兒科胃造口護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、置管前綜合評(píng)估與準(zhǔn)備兒科胃造口術(shù)（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG或手術(shù)造口）的成功實(shí)施與術(shù)后護(hù)理效果，與置管前的系統(tǒng)評(píng)估密切相關(guān)。評(píng)估需涵蓋患兒生理狀態(tài)、疾病背景、家庭照護(hù)能力及心理需求，為個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。（一）生理狀態(tài)評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)與代謝指標(biāo)：需通過(guò)血清白蛋白（目標(biāo)≥30g/L）、前白蛋白（目標(biāo)≥150mg/L）、血紅蛋白（≥100g/L）、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）及24小時(shí)尿氮排出量等指標(biāo)，綜合判斷患兒是否存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良或代謝紊亂。對(duì)長(zhǎng)期經(jīng)口攝入不足（＞4周）或預(yù)計(jì)需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（＞3個(gè)月）的患兒，需優(yōu)先考慮胃造口。2.胃腸道功能評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注胃排空能力（可通過(guò)超聲或核素掃描評(píng)估）、胃食管反流程度（24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)）及腹腔內(nèi)是否存在粘連、占位等影響造口位置的病變。胃潴留量＞喂養(yǎng)量的1/3或反流指數(shù)＞10%時(shí)，需調(diào)整造口位置或聯(lián)合抗反流手術(shù)。3.發(fā)育與解剖評(píng)估：嬰幼兒需測(cè)量腹圍（平臍水平）、肝下緣位置（避免造口管誤入肝內(nèi)）及腹壁厚度（＜1cm者需選擇短型造口管）；學(xué)齡期兒童需評(píng)估脊柱側(cè)彎、腹部手術(shù)史（如既往有開(kāi)腹手術(shù)，需避開(kāi)原瘢痕區(qū)）對(duì)造口定位的影響。（二）家庭與心理準(zhǔn)備1.照護(hù)者能力培訓(xùn)：術(shù)前3天需對(duì)主要照護(hù)者進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，內(nèi)容包括造口外觀識(shí)別（正常造口應(yīng)為粉紅色、無(wú)滲血）、管路固定方法（“工”字形膠布交叉固定，避免直接牽拉）及喂養(yǎng)工具消毒（煮沸10分鐘或使用醫(yī)用級(jí)消毒濕巾）。2.患兒心理干預(yù)：針對(duì)不同年齡段設(shè)計(jì)適應(yīng)性方案：1-3歲幼兒可通過(guò)玩具模擬造口管操作；4-7歲兒童可觀看動(dòng)畫(huà)短片講解“管子幫助吃飯”的作用；學(xué)齡期兒童需強(qiáng)調(diào)“造口不影響上學(xué)、運(yùn)動(dòng)”，減少社交焦慮。二、術(shù)后早期（0-72小時(shí)）關(guān)鍵護(hù)理措施術(shù)后早期是造口愈合的關(guān)鍵階段，需重點(diǎn)關(guān)注造口周?chē)M織修復(fù)、管路穩(wěn)定性及首次喂養(yǎng)安全性。（一）體位與活動(dòng)管理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取半臥位（床頭抬高30-45°），避免壓迫造口區(qū)域；24小時(shí)后可逐步過(guò)渡至平臥位，但需在造口側(cè)墊軟枕防止受壓。嬰幼兒需使用約束手套（非強(qiáng)制性束縛），避免抓撓造口；學(xué)齡期兒童需避免劇烈哭鬧（腹壓升高＞20mmHg可能導(dǎo)致造口滲血）。（二）造口周?chē)つw護(hù)理1.清潔規(guī)范：每8小時(shí)用0.9%生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭造口周?chē)つw（范圍直徑5-7cm），禁用酒精或碘伏（可能刺激新生肉芽組織）。若有血性滲液（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)少量滲血屬正常），用無(wú)菌紗布輕壓止血，避免摩擦。2.敷料選擇：術(shù)后前3天使用水膠體敷料（如透明貼）覆蓋，可吸收滲液并保持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)愈合；若滲液量＞5ml/日，需更換為泡沫敷料（吸收能力更強(qiáng)）。（三）管路維護(hù)與首次喂養(yǎng)1.管路檢查：每4小時(shí)檢查造口管外露長(zhǎng)度（標(biāo)記初始刻度，如經(jīng)皮段長(zhǎng)度為3-4cm），若縮短＞0.5cm提示可能移位；球囊式造口管需確認(rèn)球囊內(nèi)注水量（嬰幼兒5-8ml，兒童8-10ml），每周用注射器回抽確認(rèn)球囊完整性（避免注水過(guò)多導(dǎo)致胃壁壓迫壞死）。2.首次喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：傳統(tǒng)開(kāi)腹造口術(shù)后48-72小時(shí)（胃腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后）開(kāi)始；腹腔鏡PEG術(shù)后24-48小時(shí)（需確認(rèn)無(wú)腹腔內(nèi)出血）。首次喂養(yǎng)量為5-10ml溫水（37℃），觀察30分鐘無(wú)嘔吐、腹脹后，逐步過(guò)渡至等滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如1/4濃度，50ml/次，q4h）。三、日常維護(hù)核心操作規(guī)范（術(shù)后72小時(shí)至拔管前）（一）喂養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)化流程1.體位要求：喂養(yǎng)時(shí)保持半臥位（床頭抬高≥30°），喂養(yǎng)后維持該體位30-60分鐘，避免胃內(nèi)容物反流至食管。2.溫度與速度：營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37-39℃（接近體溫），推注速度嬰幼兒≤5ml/min，兒童≤10ml/min；重力滴注時(shí)調(diào)節(jié)滴速為20-30滴/分鐘（約1ml/滴）。3.殘留量監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)喂養(yǎng)前回抽胃內(nèi)容物，殘留量＜前次喂養(yǎng)量的1/2可繼續(xù)喂養(yǎng)；若＞1/2需暫停喂養(yǎng)30分鐘，回抽量仍＞100ml（嬰幼兒＞50ml）需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。（二）管路沖洗與防堵策略1.常規(guī)沖洗：每次喂養(yǎng)前后用30-50ml溫水（37℃）脈沖式?jīng)_洗管路（推-停-推，避免持續(xù)加壓），夜間間隔＞4小時(shí)需額外沖洗1次。2.堵塞處理：若管路堵塞，先回抽（避免強(qiáng)行推注導(dǎo)致破裂），若無(wú)法回抽，用50ml注射器抽取37℃溫水（或含胰酶的溶液，濃度1:1000）低壓緩慢推注（壓力＜10psi），可配合熱敷造口管外露段（40℃熱毛巾包裹5分鐘）。嚴(yán)禁使用導(dǎo)絲或其他硬物通管。（三）造口周?chē)つw動(dòng)態(tài)管理1.日常觀察：每日至少2次檢查皮膚狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注造口周?chē)?cm內(nèi)區(qū)域：-正常：皮膚紅潤(rùn)、無(wú)滲液、無(wú)隆起；-預(yù)警：皮膚發(fā)白（可能壓迫缺血）、潮紅（潮濕浸漬）、丘疹（過(guò)敏反應(yīng)）；-危急：皮膚潰瘍（直徑＞0.5cm）、滲液呈膿性（伴異味）、局部皮溫升高（＞37.5℃）。2.針對(duì)性干預(yù)：-潮濕浸漬（因胃內(nèi)容物滲漏）：清潔后涂抹皮膚保護(hù)粉（含羧甲基纖維素鈉），待干燥后覆蓋造口袋；-過(guò)敏反應(yīng)（接觸造口袋膠引起）：更換為低敏膠貼（如硅膠基質(zhì)），局部涂抹弱效激素軟膏（如氫化可的松1%，每日1次，連用不超過(guò)3天）；-潰瘍形成：使用含銀離子敷料（促進(jìn)殺菌）聯(lián)合藻酸鹽敷料（吸收滲液），每2日更換1次，直至愈合。（四）造口袋更換技術(shù)要點(diǎn)1.評(píng)估與準(zhǔn)備：更換前觀察造口周?chē)つw及造口袋滲漏情況（若滲漏至底盤(pán)邊緣需立即更換）；準(zhǔn)備物品包括測(cè)量尺、造口剪、皮膚保護(hù)劑、造口袋（選擇透明型以便觀察）。2.操作步驟：-撕除舊造口袋：用手指從下往上輕推皮膚，緩慢揭除（避免暴力撕扯導(dǎo)致皮膚損傷）；-清潔皮膚：用生理鹽水棉球擦凈殘留膠漬（禁用酒精），待完全干燥（可用吹風(fēng)機(jī)低溫檔距離20cm吹干）；-裁剪底盤(pán)：用測(cè)量尺測(cè)量造口直徑（通常比造口大1-2mm），裁剪后邊緣需光滑（避免毛邊刺激皮膚）；-粘貼固定：將底盤(pán)中心對(duì)準(zhǔn)造口，用手掌按壓30秒（促進(jìn)膠貼與皮膚貼合），必要時(shí)使用造口腰帶加強(qiáng)固定（避免過(guò)緊，以容納1指為宜）。四、常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別與處理策略（一）造口周?chē)つw損傷表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、糜爛、滲液增多（＞10ml/日），患兒因疼痛哭鬧。原因：胃內(nèi)容物滲漏（造口袋密封不良）、反復(fù)撕貼造口袋、皮膚潮濕（汗液或滲液浸漬）。處理：-短期使用造口護(hù)膚膜（含丙烯酸酯）隔離刺激物；-調(diào)整造口袋尺寸（過(guò)大易滲漏，過(guò)小壓迫造口）；-滲液過(guò)多時(shí)加用吸收墊（如藻酸鹽敷料），每日更換2-3次。（二）造口管移位或脫落表現(xiàn)：外露長(zhǎng)度縮短（＜初始刻度2cm）或完全脫出，造口處可見(jiàn)胃壁組織外翻。原因：患兒牽拉（如抓握管路）、球囊漏氣（球囊式造口管）、造口愈合不良（術(shù)后1周內(nèi)）。處理：-部分移位：立即停止喂養(yǎng)，用無(wú)菌紗布覆蓋造口，保持患兒安靜（避免哭鬧增加腹壓），30分鐘內(nèi)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員重置；-完全脫落：禁止自行插入（可能導(dǎo)致腸穿孔），用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋造口（避免胃內(nèi)容物污染腹腔），2小時(shí)內(nèi)急診處理（若造口已成熟＞4周，可嘗試重新置管；未成熟需手術(shù)修復(fù)）。（三）腹腔內(nèi)感染表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、造口周?chē)つw紅腫（范圍＞5cm）、滲液呈膿性（白細(xì)胞＞1000/mm3）、患兒拒食或嗜睡。原因：造口置管時(shí)污染（如PEG操作中胃壁與腹壁未完全貼合）、長(zhǎng)期滲漏導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染。處理：-立即留取滲液培養(yǎng)（需同時(shí)做需氧+厭氧培養(yǎng)）；-靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢呋辛，100mg/kg/d，分3次）；-超聲檢查確認(rèn)腹腔內(nèi)有無(wú)膿腫（若有，需穿刺引流）。（四）喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥1.胃潴留：表現(xiàn)為喂養(yǎng)后嘔吐（非噴射性）、腹脹（腹圍較基礎(chǔ)值增加＞2cm）、胃殘留量＞前次喂養(yǎng)量的1/2。-處理：暫停喂養(yǎng)2小時(shí)，改為持續(xù)滴注（速度≤20ml/h），必要時(shí)加用促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素3-5mg/kg，q8h）。2.誤吸：表現(xiàn)為喂養(yǎng)后嗆咳、呼吸急促（＞年齡正常范圍20%）、血氧飽和度＜92%。-處理：立即停止喂養(yǎng)，頭偏向一側(cè)，清理口腔分泌物，必要時(shí)吸痰；若持續(xù)缺氧，需拍胸片排除吸入性肺炎。五、家庭照護(hù)延伸與隨訪管理（一）家庭環(huán)境與物品準(zhǔn)備1.清潔要求：喂養(yǎng)操作需在清潔桌面（用含氯消毒液擦拭，濃度500mg/L）進(jìn)行，避免在嬰兒床或地面操作；2.物品儲(chǔ)備：需備足1周用量的造口袋（建議備用1-2個(gè)）、生理鹽水（500ml/瓶）、無(wú)菌紗布、皮膚保護(hù)劑及應(yīng)急聯(lián)系卡（標(biāo)注主管醫(yī)生及醫(yī)院急診電話）。（二）照護(hù)者技能強(qiáng)化培訓(xùn)1.每日記錄要點(diǎn)：需記錄喂養(yǎng)量（精確到ml）、嘔吐次數(shù)及量、造口周?chē)つw狀態(tài)（用文字+拍照記錄）、體溫（每日2次）；2.應(yīng)急場(chǎng)景模擬：通過(guò)角色扮演練習(xí)“造口管脫落”“嚴(yán)重嘔吐”的處理流程，確保照護(hù)者能在5分鐘內(nèi)完成初步應(yīng)對(duì)（如覆蓋造口、保持體位）。（三）多學(xué)科隨訪計(jì)劃1.短期隨訪（術(shù)后1-4周）：每周1次門(mén)診復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估造口愈合（觸診無(wú)壓痛、皮膚無(wú)滲液）、喂養(yǎng)耐受（每日總攝入量達(dá)目標(biāo)量80%以上）及生長(zhǎng)曲線（體重增長(zhǎng)≥10g/kg/d）；2.長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1-6個(gè)月）：每2周1次電話隨訪，每月1次門(mén)診復(fù)查，監(jiān)測(cè)血紅蛋白（目標(biāo)≥110g/L）、血清前白蛋白（目標(biāo)≥200mg/L）及造口管功能（無(wú)堵塞、移位）；3.拔管評(píng)估：當(dāng)患兒經(jīng)口攝入量達(dá)總需求的80%以上（連續(xù)7天）、胃排空正