醫(yī)院安全事件調查與報告范本醫(yī)院安全事件關乎患者安全、醫(yī)療質量與機構聲譽，規(guī)范的調查與報告機制是識別風險、持續(xù)改進的核心環(huán)節(jié)。本文結合臨床實踐與質量管理要求，提供系統(tǒng)化的調查流程與報告范本，助力醫(yī)療機構提升安全管理效能。一、醫(yī)院安全事件的界定與分類醫(yī)院安全事件指醫(yī)療服務過程中，因管理、技術、環(huán)境或人為因素導致的非預期事件，可能造成或已造成患者傷害、醫(yī)療秩序干擾或財產損失。按性質可分為：患者安全事件：如跌倒、用藥錯誤、院內感染、非預期手術并發(fā)癥等；醫(yī)療設備與設施事件：如儀器故障、建筑設施缺陷（如扶手松動）；信息安全事件：如病歷泄露、系統(tǒng)故障導致的診療延誤；公共安全事件：如火災隱患、暴力傷醫(yī)、疫情防控疏漏。二、安全事件調查流程（一）事件響應與啟動調查事件發(fā)生后，當事人或發(fā)現者應立即上報（按醫(yī)院《不良事件上報制度》，通過OA系統(tǒng)、電話或書面報告）?？剖邑撠熑嘶虬踩芾聿块T評估事件嚴重程度，分級啟動調查：Ⅰ級事件（重度傷害/死亡）：2小時內啟動；Ⅱ級事件（中度傷害）：24小時內啟動；Ⅲ級事件（無/輕度傷害）：3日內完成調查。（二）調查小組構成小組需涵蓋多學科角色，確保視角全面：臨床專家（事件相關科室醫(yī)護人員）；質量管理專員；設備工程師（涉及設備時）；法務人員（必要時）。組長由資深管理者或臨床專家擔任，統(tǒng)籌推進調查。（三）信息收集與證據固定1.現場勘查：保留事件發(fā)生地原貌（如跌倒現場的地面、設施），拍攝照片/視頻，記錄環(huán)境參數（如地面濕度、燈光亮度）；2.人員訪談：對當事人（患者/家屬、醫(yī)護、目擊者）訪談，采用“非懲罰性”語氣，避免誘導性提問，記錄訪談要點（如患者跌倒前活動、醫(yī)護巡視時間）；3.資料調?。翰殚啿v、護理記錄、設備日志、監(jiān)控錄像（注意隱私合規(guī)）、藥品/耗材追溯信息等，梳理事件時間線。（四）原因分析方法采用根本原因分析（RCA）工具，從“人、機、料、法、環(huán)”五維度拆解：人員：操作規(guī)范執(zhí)行、培訓是否到位；設備：維護周期、故障預警機制；物料：藥品效期、耗材質量；方法：診療流程合理性（如輸血核對流程）；環(huán)境：布局合理性、警示標識完整性。可繪制魚骨圖，或通過“5Why”追問（如“患者為何跌倒？”→“地面濕滑”→“為何濕滑？”→“清潔后未及時干燥”→“為何無防滑措施？”→“保潔流程未明確干燥要求”），定位根本原因。三、報告撰寫規(guī)范與核心內容報告需客觀、詳實、邏輯清晰，為質量改進提供依據（非追責文書）。結構建議如下：（一）事件概述基本信息：事件時間、地點、涉及人員（患者年齡/診斷/病情；醫(yī)護職稱/崗位）；事件經過：按時間順序描述（如“患者于8:30自行下床如廁，8:35被發(fā)現跌倒于衛(wèi)生間門口……”）；后果評估：患者傷害程度（如頭皮血腫、骨折）、醫(yī)療處置、后續(xù)轉歸（如住院天數延長）。（二）調查過程調查小組構成：列出成員姓名、科室、職責；信息收集結果：現場勘查發(fā)現（如衛(wèi)生間地面有積水）、訪談要點（護士稱“晨間護理后保潔拖地，未通知病房”）、資料佐證（監(jiān)控顯示患者下床時無人陪同）。（三）原因分析直接原因：如“地面濕滑+患者未使用輔助器具”；根本原因：管理層面：保潔與護理的溝通流程缺失；人員層面：護士對高風險患者的跌倒風險評估不足；環(huán)境層面：衛(wèi)生間無“小心地滑”動態(tài)標識。（四）整改措施分短、中、長期制定，明確責任人與時限：短期（48小時內）：加強高風險患者床旁照護，增設臨時防滑標識；中期（1周內）：修訂《病房環(huán)境安全管理規(guī)程》，開展“跌倒預防”培訓；長期（1月內）：改造衛(wèi)生間防滑設施，建立“環(huán)境安全巡查表”。（五）效果追蹤追蹤方式：制定“整改措施落實清單”，通過“PDCA循環(huán)”跟蹤（如每周抽查病房防滑措施）；預期目標：3個月內同類事件發(fā)生率下降50%，患者對環(huán)境安全的滿意度提升至95%以上。四、醫(yī)院安全事件報告范本（示例）醫(yī)院安全事件調查報告事件編號：2023-XX-001事件類型：患者跌倒（Ⅱ級，中度傷害）發(fā)生科室：骨科病區(qū)報告日期：2023年X月X日一、事件概述1.患者信息：張XX，女，72歲，診斷“股骨頸骨折術后第3天”，跌倒風險評估為“高風險”（Braden評分12分）。2.事件經過：2023年X月X日9:10，患者家屬外出買飯，患者自行拔除輸液針后下床如廁，9:15被鄰床家屬發(fā)現跌倒于衛(wèi)生間內，左側髖部著地，當即訴疼痛、活動受限。值班護士王XX（N2級）1分鐘內到達，測量生命體征：BP150/90mmHg，P102次/分，R22次/分，意識清楚。立即通知主管醫(yī)師李XX，行床旁X線檢查提示“左側股骨頸骨折（新發(fā)）”。3.后果：患者需再次手術，住院時間延長14天，醫(yī)療費用增加約3萬元，家屬情緒激動，提出投訴。二、調查過程1.調查小組：組長（護理部主任劉XX）、成員（骨科護士長陳XX、質量管理專員趙XX、設備科工程師孫XX、法務專員周XX）。2.信息收集：現場：衛(wèi)生間地面干燥（事后保潔已清理），但防滑墊邊緣卷起，扶手高度為0.8m（低于國標0.9-1.1m）；訪談：患者稱“想試試能不能走路，沒按鈴叫護士”；護士王XX稱“晨間護理后按流程巡視，9:00查看過患者，當時家屬在旁，未再次評估風險”；保潔員稱“7:30拖地，用干拖把處理過，但防滑墊是上周剛換的，沒檢查過”；資料：護理記錄顯示“8:00給予跌倒風險告知，家屬簽字”，但未記錄“家屬外出”的交接；監(jiān)控顯示患者下床時無防護措施，衛(wèi)生間無監(jiān)控（因隱私保護未安裝）。三、原因分析1.直接原因：患者違規(guī)離床（未使用助行器、未呼叫幫助），衛(wèi)生間防滑設施失效（防滑墊移位、扶手高度不達標）。2.根本原因：管理：《高風險患者陪護管理制度》執(zhí)行不嚴，未要求家屬離院時通知醫(yī)護；防滑設施驗收流程缺失，設備科未按國標檢測扶手高度。人員：護士對“家屬離院”這一風險因素識別不足，未升級照護措施（如加床欄、安排陪檢）；保潔員未接受“防滑設施維護”專項培訓。環(huán)境：衛(wèi)生間無實時監(jiān)控（隱私與安全平衡不足），防滑設施設計不合理（扶手高度、防滑墊固定方式）。四、整改措施措施類型具體內容責任人完成時限--------------------------------------短期（48h）1.為高風險患者佩戴“防跌倒”警示腕帶，床頭懸掛紅牌；

2.臨時增高扶手（加裝延伸桿，高度1.0m）；

3.要求家屬離院時必須告知護士，填寫《陪護外出登記表》。陳XX（護士長）X月X日中期（1周）1.修訂《患者跌倒預防管理規(guī)程》，納入“家屬外出”照護流程；

2.開展“防滑設施維護”培訓（保潔、護理、設備科）；

3.對全院衛(wèi)生間扶手高度進行普查，不符合者限期整改。劉XX（護理部）、孫XX（設備科）X月X日長期（1月）1.改造衛(wèi)生間監(jiān)控系統(tǒng)（安裝隱私保護型攝像頭，僅記錄公共區(qū)域）；

2.引入“智能跌倒監(jiān)測儀”（床旁雷達監(jiān)測，異常離床自動報警）；

3.將“防滑設施合規(guī)率”納入科室季度考核。趙XX（質控科）、孫XX（設備科）X月X日五、效果追蹤追蹤計劃：由護理部每周抽查3個高風險科室的整改落實情況，每月召開“跌倒事件復盤會”，分析數據（如跌倒發(fā)生率、整改措施完成率）。預期目標：2023年Q4同類事件發(fā)生率較Q3下降60%，患者及家屬對防跌倒措施的知曉率達100%。五、質量改進與文化建設調查與報告的終極目標是構建“非懲罰性、學習型”安全文化。建議：1.建立“安全事件分享會”制度，每月選取典型案例（隱去隱私信息）全院復盤，提煉經驗；2.對主動上報、參與改進的科室/個人給予激