PAGE病案相關(guān)規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強病案管理，規(guī)范病案書寫、保管、借閱等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。3.保密性原則：保護患者隱私，對病案信息嚴(yán)格保密，防止泄露。4.完整性原則：涵蓋病案從形成到歸檔、保管、利用等全過程的規(guī)范管理。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：具備相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)知識和技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等專業(yè)人員負(fù)責(zé)書寫病案。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病案。2.書寫內(nèi)容要求客觀真實：如實記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療過程等，不得虛構(gòu)或隱瞞。準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的中文和外文縮寫，計量單位應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。完整清晰：各項內(nèi)容應(yīng)填寫完整，字跡清晰，不得涂改、挖補。如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期并簽名。及時有效：按照規(guī)定時間完成病案書寫，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）各類病案書寫規(guī)范1.門診病歷首頁：包括患者基本信息、就診日期、科室、診斷等。病歷記錄：詳細(xì)記錄就診時的癥狀、體征、初步診斷、處理意見等，如有輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄。2.住院病歷住院病案首頁：按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費用信息等。入院記錄：患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：反映患者病情變化、診療過程及上級醫(yī)師查房意見等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后72小時內(nèi)完成。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄：手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者、助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后患者病情變化、傷口情況、引流情況、用藥情況等，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成。出院記錄：患者住院期間診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等，應(yīng)在患者出院前完成。死亡記錄：患者病情演變過程、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間等，應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。三、病案保管規(guī)范（一）病案歸檔1.歸檔流程：病案書寫完成后，由科室指定專人負(fù)責(zé)收集、整理，核對無誤后按照規(guī)定的時間和順序送交病案管理部門。2.歸檔要求分類準(zhǔn)確：按照ICD編碼等標(biāo)準(zhǔn)對病案進行分類，確保歸檔有序。裝訂整齊：病案應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)格的封面、封底進行裝訂，保持病案整體的整潔和牢固。標(biāo)識清晰：在病案封面及首頁標(biāo)注患者姓名、住院號、科室、入院日期、出院日期等關(guān)鍵信息，便于查找和管理。（二）病案存儲1.存儲環(huán)境：病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防有害氣體等條件。溫度保持在14℃24℃，相對濕度保持在45%60%。2.存儲方式紙質(zhì)病案存儲：采用密集架存儲，按照一定的排列順序存放，便于查找和調(diào)閱。電子病案存儲：建立電子病案系統(tǒng)，對電子病案進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理介質(zhì)上，并異地存放。（三）病案保管期限1.一般病案：按照國家規(guī)定，一般病案保管期限為30年。2.特殊病案：涉及醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、司法訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)長期保管。四、病案借閱規(guī)范（一）借閱申請1.申請主體：本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息。2.審批流程：申請表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，提交病案管理部門。病案管理部門負(fù)責(zé)人對申請進行審批，批準(zhǔn)后方可借閱。（二）借閱期限1.普通借閱：一般借閱期限為7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.特殊借閱：因司法、行政等原因需要借閱病案的，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的期限執(zhí)行。（三）借閱歸還1.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、損毀、丟失病案。2.借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時將病案歸還病案管理部門。病案管理部門應(yīng)對歸還的病案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、缺失等情況，應(yīng)及時查明原因并追究借閱人員責(zé)任。五、病案質(zhì)量控制規(guī)范（一）質(zhì)量控制組織1.成立病案質(zhì)量控制委員會：由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、病案管理部門及各臨床科室主任等組成，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織病案質(zhì)量檢查、分析評價病案質(zhì)量等工作。2.科室病案質(zhì)量小組：各臨床科室成立病案質(zhì)量小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的自查自糾工作。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照病案書寫規(guī)范要求，對病案的內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等進行評價。2.歸檔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：檢查病案歸檔的分類準(zhǔn)確性、裝訂整齊性、標(biāo)識清晰性等。3.保管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：考核病案存儲環(huán)境的達標(biāo)情況、病案保管期限的執(zhí)行情況等。4.借閱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：監(jiān)督病案借閱申請的審批流程、借閱期限的執(zhí)行情況、病案歸還的完整性等。（三）質(zhì)量控制措施1.定期檢查：病案質(zhì)量控制委員會定期對全院病案質(zhì)量進行檢查，每月至少抽查一定數(shù)量的病案，并將檢查結(jié)果進行通報。2.不定期抽查：對重點科室、重點病種的病案進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.反饋與整改：將病案質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個人，要求限期整改。對整改不力的科室和個人進行相應(yīng)的處罰。4.培訓(xùn)與教育：定期組織病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平和質(zhì)量意識。六、病案信息安全規(guī)范（一）信息安全管理1.建立信息安全管理制度：明確病案信息安全管理的責(zé)任分工、工作流程、安全措施等內(nèi)容。2.加強人員安全意識培訓(xùn)：對涉及病案信息管理的工作人員進行信息安全培訓(xùn)，提高其安全意識和防范能力。（二）技術(shù)安全措施1.網(wǎng)絡(luò)安全防護：采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等手段，防止病案信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中被竊取、篡改。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對電子病案數(shù)據(jù)進行備份，并制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。3.訪問控制：設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制對病案信息的訪問，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)信息。（三）應(yīng)急處理機制1.制定應(yīng)急預(yù)案：針對可能出現(xiàn)的病案信息安全事件，制定應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.應(yīng)急演練：定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對信息安全事件的能力。一旦發(fā)生信息安全事件