PAGE醫(yī)院病案報(bào)送規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，規(guī)范病案報(bào)送工作流程，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及病案報(bào)送工作的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及病案管理的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案報(bào)送工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則病案信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者的診療過程和醫(yī)療結(jié)果，不得遺漏重要信息。3.及時(shí)高效原則各部門和人員應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和流程，及時(shí)完成病案報(bào)送工作，提高工作效率，保障醫(yī)療信息的順暢流轉(zhuǎn)。4.安全保密原則病案涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格做好保密工作，防止病案信息泄露，確?；颊邫?quán)益得到保護(hù)。二、病案報(bào)送流程（一）住院病案1.病歷書寫臨床醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫住院病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，工整、清晰，不得隨意涂改。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病程記錄病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估等情況。主治醫(yī)師應(yīng)至少每日查房一次，書寫查房記錄；對(duì)病情復(fù)雜、疑難的患者，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行查房并記錄。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后及時(shí)書寫手術(shù)記錄，記錄手術(shù)過程、術(shù)中情況及術(shù)后處理等。3.病案整理患者出院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷資料整理齊全，包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等，并交予病案室。病案室工作人員對(duì)收到的病歷進(jìn)行初步審核，檢查病歷資料是否完整、規(guī)范，如有缺失或不符合要求的，及時(shí)反饋給相關(guān)科室補(bǔ)充完善。4.病案歸檔經(jīng)過審核后的病案，病案室工作人員按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，然后進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。歸檔應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序排列，便于查找和管理。建立病案索引系統(tǒng)，方便醫(yī)院內(nèi)部及外部查詢病案信息。索引內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、入院日期、出院日期等。（二）急診病案1.急診病歷書寫急診醫(yī)師應(yīng)在接診患者后及時(shí)書寫急診病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、就診時(shí)間、病情摘要、初步診斷、處理措施等。急診病歷應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔明了，能夠準(zhǔn)確反映患者當(dāng)時(shí)的病情及處理情況。2.病情跟蹤與記錄對(duì)于急診留觀患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)記錄患者生命體征、癥狀體征變化、治療效果等情況?；颊唠x院時(shí)，應(yīng)書寫離院小結(jié)，記錄患者病情轉(zhuǎn)歸、出院醫(yī)囑等信息。3.病案報(bào)送急診患者出院或轉(zhuǎn)院后，相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將急診病案整理后報(bào)送至病案室。報(bào)送要求與住院病案相同，確保病案信息準(zhǔn)確、完整。（三）門診病案1.門診病歷書寫門診醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)范要求書寫門診病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、治療意見等。門診病歷應(yīng)書寫清晰、準(zhǔn)確，能夠?yàn)楹罄m(xù)診療提供依據(jù)。2.復(fù)診病歷患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)將本次復(fù)診情況詳細(xì)記錄在病歷中，包括上次診療后的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等。3.病案收集與整理門診病案由各科室指定專人負(fù)責(zé)收集整理。工作人員應(yīng)定期將本科室門診病歷進(jìn)行分類、排序，剔除重復(fù)、無效的病歷資料。整理后的門診病案應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間周期報(bào)送至病案室，報(bào)送時(shí)應(yīng)確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。三、病案報(bào)送職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室住院、急診、門診患者病案的書寫、整理和初步審核工作。確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合病歷書寫規(guī)范要求。2.按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將整理好的病案及時(shí)報(bào)送至病案室。對(duì)病案室反饋的問題及時(shí)進(jìn)行整改，補(bǔ)充完善相關(guān)資料。3.負(fù)責(zé)本科室病案的借閱管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院病案借閱制度辦理借閱手續(xù)，確保病案安全。（二）醫(yī)技科室1.配合臨床科室做好病案相關(guān)資料的提供工作，如檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。確保報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)，并按照要求將報(bào)告送達(dá)臨床科室。2.對(duì)本科室產(chǎn)生的與病案相關(guān)的資料進(jìn)行整理歸檔，以便臨床科室查閱和使用。（三）病案室1.負(fù)責(zé)全院病案的集中管理，包括病案的接收、審核、編碼、歸檔、存儲(chǔ)、借閱等工作。2.制定病案管理制度和工作流程，對(duì)病案管理工作進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作。3.定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，向臨床科室反饋病案質(zhì)量問題，提出改進(jìn)建議。4.負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（四）醫(yī)務(wù)管理部門1.負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病案報(bào)送工作的執(zhí)行情況，確保各科室嚴(yán)格按照制度要求開展工作。2.協(xié)調(diào)解決病案報(bào)送過程中出現(xiàn)的跨部門問題，促進(jìn)各部門之間的溝通與協(xié)作。醫(yī)院病案報(bào)送規(guī)范制度四、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，邏輯連貫。2.病程記錄應(yīng)及時(shí)、真實(shí)，能夠反映患者病情變化及診療過程。3.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確無誤，與病歷記錄一致，各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、規(guī)范。4.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確，體現(xiàn)護(hù)理措施及患者護(hù)理效果。5.檢驗(yàn)檢查報(bào)告應(yīng)完整、準(zhǔn)確，報(bào)告結(jié)果與病歷記錄相符，并有相應(yīng)的審核簽字。（二）質(zhì)量檢查1.病案室定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查比例不少于歸檔病案總數(shù)的[X]%。2.醫(yī)務(wù)管理部門不定期對(duì)各科室病案質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難、復(fù)雜病例及存在問題較多科室的病案。3.科室內(nèi)部應(yīng)建立病案質(zhì)量自查制度，主治醫(yī)師對(duì)本科室出院病案進(jìn)行逐一審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（三）質(zhì)量反饋與改進(jìn)1.病案室對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，定期向臨床科室反饋。反饋內(nèi)容應(yīng)包括問題所在、具體病案號(hào)及改進(jìn)建議。2.臨床科室針對(duì)反饋的問題進(jìn)行分析整改，將整改情況及時(shí)反饋給病案室。3.醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)病案質(zhì)量問題進(jìn)行跟蹤，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入科室績效考核。五、病案安全與保密管理（一）安全管理1.病案室應(yīng)配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，確保病案存儲(chǔ)安全。2.定期對(duì)病案存儲(chǔ)環(huán)境進(jìn)行檢查維護(hù)，保證病案存儲(chǔ)條件符合要求。3.建立病案借閱登記制度，對(duì)病案的借閱、歸還情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，防止病案丟失。（二）保密管理1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)患者隱私保護(hù)的法律法規(guī)，對(duì)病案信息嚴(yán)格保密。2.病案室工作人員及涉及病案管理工作的人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。3.限制病案信息的使用范圍，除醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要外，未經(jīng)患者授權(quán)，不得向其他任何單位或個(gè)人提供病案信息。4.在病案查閱、借閱等過程中，嚴(yán)格做好登記和審批手續(xù)，防止病案信息泄露。六、病案借閱與復(fù)印管理（一）借閱管理1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、病案號(hào)、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室工作人員對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合要求的予以借閱，并按照規(guī)定收取一定的押金（押金金額根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行）。3.借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還病案，如逾期未還，病案室應(yīng)及時(shí)催還。4.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損等。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病案室，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）復(fù)印管理1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因合法需求需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)表》，提交相關(guān)證明材料。2.病案室工作人員對(duì)申請(qǐng)及證明材料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病案，并加蓋病案室印章。3.復(fù)印病案應(yīng)收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行。七、電子病案管理（一）系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病案系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足病案管理工作的需求。2.定期對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。3.加強(qiáng)系統(tǒng)用戶管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)功能模塊。（二）數(shù)據(jù)錄入與審核1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照電子病案系統(tǒng)的操作規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入患者病案信息。錄入完成后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保數(shù)據(jù)無誤。2.病案室工作人員對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。審核通過后，數(shù)據(jù)方可歸檔保存。（三）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與備份1.將電子病案數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備