PAGE醫(yī)院內(nèi)部控制制度規(guī)范一、總則（一）制定目的本制度旨在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)院資產(chǎn)安全，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作合法合規(guī)、高效有序運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》以及國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各部門、各科室及其所屬單位，涵蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和管理環(huán)節(jié)。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和相關(guān)政策要求，確保醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)。2.全面性原則：內(nèi)部控制覆蓋醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督各個(gè)環(huán)節(jié)，涵蓋所有部門和崗位。3.重要性原則：在全面控制的基礎(chǔ)上，關(guān)注重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，實(shí)施重點(diǎn)控制。4.制衡性原則：醫(yī)院內(nèi)部各部門、各崗位在職責(zé)權(quán)限上相互制約、相互監(jiān)督，確保權(quán)力制衡。5.適應(yīng)性原則：內(nèi)部控制應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風(fēng)險(xiǎn)水平等相適應(yīng)，并隨著醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化及時(shí)加以調(diào)整。6.成本效益原則：內(nèi)部控制在保證控制效果的前提下，權(quán)衡實(shí)施成本與預(yù)期效益，以適當(dāng)?shù)某杀緦?shí)現(xiàn)有效控制。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）內(nèi)部控制組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制組織架構(gòu)，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督等各層級的職責(zé)權(quán)限，確保各層級之間有效溝通、相互制約、協(xié)同工作。內(nèi)部控制組織架構(gòu)主要包括醫(yī)院管理層、內(nèi)部控制委員會(huì)、職能部門和各業(yè)務(wù)科室。（二）各層級職責(zé)分工1.醫(yī)院管理層對醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，審定內(nèi)部控制制度和相關(guān)政策，決策重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)。定期對醫(yī)院內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評價(jià)，督促整改存在的問題。2.內(nèi)部控制委員會(huì)負(fù)責(zé)審議醫(yī)院內(nèi)部控制制度、流程和重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決內(nèi)部控制工作中的重大問題。監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行情況，對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評價(jià)并提出改進(jìn)建議。3.職能部門財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)核算、資金管理、預(yù)算編制與執(zhí)行監(jiān)督等工作，制定財(cái)務(wù)管理制度和流程，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，檢查內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改意見。采購部門負(fù)責(zé)物資采購、設(shè)備采購等工作，制定采購管理制度和流程，確保采購活動(dòng)合法合規(guī)、公開透明。其他職能部門按照各自職責(zé)，負(fù)責(zé)相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的內(nèi)部控制工作，制定并執(zhí)行相應(yīng)的管理制度和流程。4.各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)本科室經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的具體執(zhí)行，嚴(yán)格按照醫(yī)院內(nèi)部控制制度和流程開展工作，確保本科室業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)、有序進(jìn)行。配合職能部門做好內(nèi)部控制相關(guān)工作，及時(shí)提供有關(guān)信息和資料。三、風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)對（一）風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，定期對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估和分析，確定風(fēng)險(xiǎn)等級，為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略的制定提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)涵蓋醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)方面，包括但不限于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、采購風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、信息安全風(fēng)險(xiǎn)等。（二）風(fēng)險(xiǎn)識別與評估方法1.目標(biāo)設(shè)定：明確醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營目標(biāo)，以此為基礎(chǔ)識別可能影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。2.風(fēng)險(xiǎn)識別：采用問卷調(diào)查、訪談、流程圖分析、數(shù)據(jù)分析等方法，全面識別醫(yī)院面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)。3.風(fēng)險(xiǎn)分析：對識別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性和定量分析，評估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度。4.風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)承受能力，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級。（三）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略針對不同等級的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，包括風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)承受。1.風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：對于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性高且影響程度大，無法通過其他措施有效控制的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，如停止相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。2.風(fēng)險(xiǎn)降低：對于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性較高或影響程度較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)降低策略，通過加強(qiáng)內(nèi)部控制、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、增加安全措施等方式降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或減輕風(fēng)險(xiǎn)影響程度。3.風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：對于部分風(fēng)險(xiǎn)，可通過購買保險(xiǎn)、簽訂合同等方式將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給其他方，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。4.風(fēng)險(xiǎn)承受：對于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性低且影響程度小的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可選擇風(fēng)險(xiǎn)承受策略，在做好監(jiān)控的前提下，不采取額外的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施。四、預(yù)算控制（一）預(yù)算編制1.預(yù)算編制原則合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和財(cái)政政策要求，確保預(yù)算編制合法合規(guī)。完整性原則：全面反映醫(yī)院預(yù)算年度內(nèi)的收入、支出、資產(chǎn)、負(fù)債等情況，涵蓋所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。準(zhǔn)確性原則：依據(jù)可靠的數(shù)據(jù)和信息，科學(xué)合理地預(yù)測收入、支出，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。細(xì)化性原則：將預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到具體項(xiàng)目、部門和崗位，增強(qiáng)預(yù)算的可執(zhí)行性。2.預(yù)算編制方法根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作計(jì)劃，采用零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等方法，結(jié)合上年度預(yù)算執(zhí)行情況和本年度業(yè)務(wù)發(fā)展變化，編制年度預(yù)算草案。收入預(yù)算應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策、市場需求、歷史數(shù)據(jù)等因素進(jìn)行預(yù)測；支出預(yù)算應(yīng)按照成本效益原則，結(jié)合業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和資源配置情況進(jìn)行編制。3.預(yù)算編制流程各業(yè)務(wù)科室根據(jù)本科室年度工作計(jì)劃和業(yè)務(wù)需求，提出本科室預(yù)算建議數(shù)，報(bào)職能部門審核。職能部門對各科室預(yù)算建議數(shù)進(jìn)行審核、匯總，結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃和資源狀況，提出醫(yī)院年度預(yù)算草案，報(bào)內(nèi)部控制委員會(huì)審議。內(nèi)部控制委員會(huì)審議通過后，將預(yù)算草案提交醫(yī)院管理層審定，報(bào)上級主管部門和財(cái)政部門審批。（二）預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控1.預(yù)算執(zhí)行醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照批復(fù)的預(yù)算組織收入、安排支出，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。各業(yè)務(wù)科室是預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任主體，應(yīng)按照預(yù)算指標(biāo)控制本科室經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，確保預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度與業(yè)務(wù)開展進(jìn)度相匹配。職能部門應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行情況的日常監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題。2.預(yù)算調(diào)整預(yù)算執(zhí)行過程中，如因政策調(diào)整、業(yè)務(wù)發(fā)展變化等原因需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申報(bào)。業(yè)務(wù)科室提出預(yù)算調(diào)整申請，說明調(diào)整原因、調(diào)整金額和調(diào)整影響等，報(bào)職能部門審核。職能部門審核后，報(bào)內(nèi)部控制委員會(huì)審議，經(jīng)醫(yī)院管理層審定后，報(bào)上級主管部門和財(cái)政部門審批。（三）預(yù)算分析與考核1.預(yù)算分析定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對比預(yù)算指標(biāo)與實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，分析差異原因，為預(yù)算調(diào)整和改進(jìn)管理提供依據(jù)。預(yù)算分析可采用多種方法，如比較分析法、比率分析法、因素分析法等，全面、深入地分析預(yù)算執(zhí)行情況。2.預(yù)算考核建立健全預(yù)算考核制度，將預(yù)算執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人績效考核體系，對預(yù)算執(zhí)行情況好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對預(yù)算執(zhí)行不力的進(jìn)行問責(zé)。預(yù)算考核應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。五、收入控制（一）收入管理制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全收入管理制度，明確各類收入的確認(rèn)原則、計(jì)量方法和核算流程，確保收入真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。（二）收入核算與監(jiān)控1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行收入核算，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)收入，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)可靠。2.建立收入監(jiān)控機(jī)制，定期對收入情況進(jìn)行分析，關(guān)注收入變動(dòng)趨勢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)查明原因并采取措施加以解決。（三）退費(fèi)管理1.制定嚴(yán)格的退費(fèi)管理制度，明確退費(fèi)的條件、流程和審批權(quán)限。2.退費(fèi)必須有合理的原因和相關(guān)證明材料，經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后辦理退費(fèi)手續(xù)，確保退費(fèi)合規(guī)、準(zhǔn)確。六、支出控制（一）支出審批制度1.建立健全支出審批制度，明確各類支出的審批流程和審批權(quán)限，確保支出合法合規(guī)、真實(shí)合理。2.小額支出由科室負(fù)責(zé)人審批；較大金額支出需經(jīng)職能部門審核后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批；重大支出需經(jīng)醫(yī)院管理層集體決策審批。（二）支出核算與監(jiān)控1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行支出核算，嚴(yán)格區(qū)分各類支出的性質(zhì)和用途，確保支出核算準(zhǔn)確無誤。2.加強(qiáng)支出監(jiān)控，定期對支出情況進(jìn)行分析，關(guān)注支出的合理性、效益性，發(fā)現(xiàn)異常支出及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。（三）成本控制1.建立成本核算制度，對醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中的成本進(jìn)行核算和分析，明確成本控制目標(biāo)和責(zé)任。2.采取有效措施降低成本，如優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、合理配置資源、控制物資消耗等，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。七、采購控制（一）采購管理制度1.制定完善的采購管理制度，明確采購流程、采購方式、采購標(biāo)準(zhǔn)和采購監(jiān)督等內(nèi)容，確保采購活動(dòng)合法合規(guī)、公開透明。2.采購活動(dòng)應(yīng)遵循公平、公正、公開原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的采購方式和程序進(jìn)行，不得違規(guī)操作。（二）采購流程1.采購申請：各業(yè)務(wù)科室根據(jù)業(yè)務(wù)需要提出采購申請，注明采購物品或服務(wù)的名稱、規(guī)格、數(shù)量、預(yù)算金額等信息。2.采購審批：采購申請經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)職能部門審批，按照規(guī)定的審批權(quán)限進(jìn)行審批。3.采購實(shí)施：采購部門根據(jù)審批后的采購申請，選擇合適的采購方式進(jìn)行采購。采購方式包括公開招標(biāo)采購、邀請招標(biāo)采購、競爭性談判采購、單一來源采購、詢價(jià)采購等。4.合同簽訂：采購部門與供應(yīng)商簽訂采購合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保合同條款合法合規(guī)、公平合理。5.驗(yàn)收付款：采購物品或服務(wù)到貨后，由相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后辦理付款手續(xù)。（三）采購監(jiān)督1.建立采購監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對采購活動(dòng)全過程的監(jiān)督檢查，確保采購活動(dòng)符合規(guī)定要求。2.審計(jì)部門定期對采購項(xiàng)目進(jìn)行審計(jì)，檢查采購程序的執(zhí)行情況、采購合同的履行情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。八、資產(chǎn)管理（一）貨幣資金管理1.建立健全貨幣資金管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)金管理規(guī)定，規(guī)范銀行賬戶管理，確保貨幣資金安全。2.加強(qiáng)貨幣資金收付的內(nèi)部控制，嚴(yán)格審批程序，確保貨幣資金收付真實(shí)、合法、準(zhǔn)確。3.定期對貨幣資金進(jìn)行清查盤點(diǎn)，做到賬實(shí)相符，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。（二）固定資產(chǎn)管理1.制定固定資產(chǎn)管理制度，明確固定資產(chǎn)的購置、驗(yàn)收、入賬、折舊、處置等流程和管理要求。2.加強(qiáng)固定資產(chǎn)采購管理，按照規(guī)定的采購程序進(jìn)行采購，確保固定資產(chǎn)質(zhì)量和性能符合要求。3.建立固定資產(chǎn)臺賬，定期對固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，核實(shí)固定資產(chǎn)數(shù)量、價(jià)值和使用狀況，確保賬實(shí)相符。4.規(guī)范固定資產(chǎn)處置行為，嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批和處置，確保固定資產(chǎn)處置合法合規(guī)、資產(chǎn)保值增值。（三）庫存物資管理1.建立庫存物資管理制度，明確庫存物資的采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、盤點(diǎn)等流程和管理要求。2.加強(qiáng)庫存物資采購管理，合理控制庫存水平，降低庫存成本。3.定期對庫存物資進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保庫存物資賬實(shí)相符，發(fā)現(xiàn)盤盈、盤虧等情況及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。九、合同管理（一）合同管理制度1.制定合同管理制度，明確合同簽訂、履行、變更、終止等環(huán)節(jié)的管理要求和流程，確保合同管理規(guī)范有序。2.合同管理應(yīng)遵循合法合規(guī)、公平公正、誠實(shí)守信的原則，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益。（二）合同簽訂與審批1.業(yè)務(wù)科室在簽訂合同前，應(yīng)進(jìn)行充分的市場調(diào)研和風(fēng)險(xiǎn)評估，確保合同條款合理、可行。2.合同文本應(yīng)符合法律法規(guī)要求，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、合同標(biāo)的、數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)款或報(bào)酬、履行期限、地點(diǎn)和方式、違約責(zé)任等主要條款。3.合同簽訂前，需經(jīng)職能部門審核，按照規(guī)定的審批權(quán)限報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院管理層審批。（三）合同履行與監(jiān)控1.合同簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定履行各自的義務(wù)，確保合同順利執(zhí)行。2.建立合同履行監(jiān)控機(jī)制，定期對合同履行情況進(jìn)行檢查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決合同履行過程中存在的問題。3.如因客觀原因需要變更或終止合同的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申報(bào)和審批，簽訂變更或終止協(xié)議。+、信息系統(tǒng)控制（一）信息系統(tǒng)管理制度1.建立健全信息系統(tǒng)管理制度，明確信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)、安全管理等方面的要求和流程，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)需求，遵循國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保信息系統(tǒng)的先進(jìn)性、實(shí)用性和安全性。（二）信息系統(tǒng)安全管理1.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測、加密技術(shù)等措施，防止信息泄露、被篡改或遭受攻擊。2.建立信息系統(tǒng)用戶管理制度，規(guī)范用戶權(quán)限設(shè)置，確保用戶身份認(rèn)證和授權(quán)合法合規(guī)，防止非法用戶訪問信息系統(tǒng)。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)安全隱患。（三）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理1.建立信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理制度，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和保密性。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)管理，定期對重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并妥善保管備份數(shù)據(jù)。3.規(guī)范數(shù)據(jù)使用和共享行為，嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢、提取和使用，防止數(shù)據(jù)濫用。十一、內(nèi)部審計(jì)與監(jiān)督（一）內(nèi)部審計(jì)制度1.建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，明確內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的職責(zé)、權(quán)限和工作流程，確保內(nèi)部審計(jì)工作獨(dú)立、客觀、公正。2.內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出審計(jì)意見和建議。（二）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對各部門、各崗位內(nèi)部控制執(zhí)行情況的日常監(jiān)督和專項(xiàng)檢查。2.職能部門應(yīng)定期對本部門及所屬單位的內(nèi)部控制