腫瘤患者姑息治療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，于2024年3月10日因“胃癌術(shù)后5月余，腹痛加重伴食欲差1月”入院。患者既往有高血壓病史8年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在120-135/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史30年（每日10支，已戒煙5年），少量飲酒史（每周飲酒1-2次，每次約50g白酒，已戒酒1年）。（二）病史摘要患者2023年10月因“上腹部隱痛伴黑便1月”就診，胃鏡檢查示胃竇部潰瘍型腫物，病理活檢提示“胃竇低分化腺癌”；腹部增強(qiáng)CT示胃竇部占位，無(wú)肝、肺及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于2023年11月5日行“胃癌D2根治術(shù)”，術(shù)后病理分期為pT3N1M0（腫瘤侵犯胃壁漿膜層，1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。術(shù)后于2023年12月至2024年1月行2周期XELOX方案化療（卡培他濱1500mg，每日2次，口服，第1-14天；奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注，第1天，每21天為1周期），化療期間出現(xiàn)Ⅱ度惡心、Ⅰ度手足綜合征，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。2024年2月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴右上腹?fàn)可嫱?，夜間疼痛加重，影響睡眠，自行服用布洛芬（0.2g，每日3次）后疼痛緩解不明顯；同時(shí)出現(xiàn)食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約200g（以流食、半流食為主），伴間斷惡心，無(wú)嘔吐，體重較化療前下降5kg（由57kg降至52kg）。2024年3月5日復(fù)查腹部CT示“胃癌術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（最大約3.5cm×2.8cm，位于肝右葉），腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大約2.0cm×1.5cm，位于胃周），少量腹腔積液（最大深度約3cm）”；腫瘤標(biāo)志物：CEA45ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CA19-9380U/mL（正常參考值0-37U/mL）；肝功能：ALT85U/L（正常參考值5-40U/L），AST72U/L（正常參考值8-40U/L），ALB30g/L（正常參考值35-55g/L）；血常規(guī)：Hb95g/L（正常參考值120-160g/L），WBC4.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），PLT180×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。結(jié)合患者病情，臨床診斷為“胃竇低分化腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅳ期）、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔積液、輕度貧血、低蛋白血癥、肝功能異?！?，因患者體力狀態(tài)差（ECOGPS評(píng)分2分），化療獲益小于風(fēng)險(xiǎn)，故轉(zhuǎn)入腫瘤科姑息治療病房，以“緩解癥狀、提高生活質(zhì)量”為主要治療目標(biāo)。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2，屬消瘦）。疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛，患者上腹部及右上腹疼痛VAS評(píng)分7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，夜間2-4時(shí)疼痛加重（VAS評(píng)分8分），改變體位（如翻身、坐位）時(shí)疼痛略緩解，無(wú)放射痛，疼痛影響進(jìn)食（進(jìn)食時(shí)因腹部牽拉痛減少進(jìn)食量）及睡眠（每晚僅能入睡3-4小時(shí)，易醒）。消化系統(tǒng)：腹部平坦，上腹部可見(jiàn)約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好；肝區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大；移動(dòng)性濁音弱陽(yáng)性（提示少量腹腔積液）；腸鳴音正常（4次/分），無(wú)腹脹、腹瀉，大便性狀正常（黃色軟便），無(wú)黑便、血便；每日惡心2-3次，多發(fā)生于進(jìn)食后，無(wú)嘔吐。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚彈性稍差，結(jié)膜輕度蒼白，毛發(fā)干枯，指甲無(wú)光澤；每日進(jìn)食量約200g（以小米粥、藕粉為主），無(wú)主動(dòng)進(jìn)食意愿，需家屬督促?；顒?dòng)能力：日?；顒?dòng)需家屬協(xié)助（如穿衣、洗漱），獨(dú)立行走約100米后即感乏力、氣短，ECOGPS評(píng)分2分。睡眠狀態(tài)：每晚入睡時(shí)間約1-2小時(shí)，易醒（每夜醒3-4次），醒后難以再次入睡，需依賴(lài)鎮(zhèn)靜藥物（入院前自行服用艾司唑侖1mg，每晚1次，睡眠改善不明顯）。（四）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者知曉病情進(jìn)展（已告知肝轉(zhuǎn)移），情緒低落，沉默少言，主動(dòng)溝通意愿差；多次向家屬提及“治不好了，別再花錢(qián)了”“怕拖累孩子”，存在明顯焦慮情緒，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為65分（屬中度焦慮，正常參考值＜50分）；無(wú)明顯抑郁傾向（抑郁自評(píng)量表SDS評(píng)分48分，屬正常范圍）。家庭支持：患者配偶及1子1女均健在，子女均在本地工作，每日輪流陪護(hù)，家屬對(duì)患者照顧細(xì)致，但對(duì)“姑息治療”認(rèn)知不足，多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)“還能做化療嗎”“是不是放棄治療了”，存在焦慮及困惑情緒；家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療及護(hù)理費(fèi)用，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)壓力。社會(huì)支持：患者退休前為工廠(chǎng)技術(shù)工人，人際關(guān)系良好，入院后有同事及朋友探望，能獲得一定情感支持；醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保，可報(bào)銷(xiāo)大部分醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)擔(dān)憂(yōu)。（五）輔助檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2024-03-10）：Hb95g/L（輕度貧血），WBC4.2×10?/L，PLT180×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%（正常）；生化全套（2024-03-10）：ALT85U/L（輕度升高），AST72U/L（輕度升高），TBIL23μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L，輕度升高），ALB30g/L（中度降低），前白蛋白150mg/L（正常參考值200-400mg/L，降低），肌酐、尿素氮正常；凝血功能：PT12.5秒（正常），APTT35秒（正常）；腫瘤標(biāo)志物（2024-03-10）：CEA45ng/mL，CA19-9380U/mL（均顯著升高）。影像學(xué)檢查：腹部CT（2024-03-05，外院）：胃竇癌術(shù)后改變，胃壁吻合口未見(jiàn)明顯增厚；肝內(nèi)多發(fā)類(lèi)圓形低密度灶，增強(qiáng)掃描呈“環(huán)形強(qiáng)化”，最大約3.5cm×2.8cm（肝右葉）；腹腔胃周、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約2.0cm×1.5cm；腹腔內(nèi)見(jiàn)少量液性密度影，最大深度約3cm；肝臟體積正常，脾不大，膽囊、胰腺未見(jiàn)明顯異常。其他檢查：心電圖（2024-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線(xiàn)片（2024-03-10）：雙肺未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，心、膈未見(jiàn)異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）慢性疼痛：與腫瘤侵犯腹膜、肝轉(zhuǎn)移灶壓迫肝包膜有關(guān)證據(jù)支持：患者上腹部及右上腹持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分7分，夜間疼痛加重（VAS評(píng)分8分），疼痛影響進(jìn)食及睡眠；腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、腹腔淋巴結(jié)腫大。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤慢性消耗、食欲減退、惡心有關(guān)證據(jù)支持：患者BMI17.5kg/m2（消瘦），體重較5月前下降5kg；每日進(jìn)食量約200g，ALB30g/L（中度低蛋白血癥），前白蛋白150mg/L（降低）；結(jié)膜輕度蒼白，皮膚彈性差，毛發(fā)干枯。（三）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛刺激、焦慮情緒有關(guān)證據(jù)支持：患者每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)3-4小時(shí)，入睡困難（需1-2小時(shí)），易醒（每夜3-4次）；依賴(lài)艾司唑侖鎮(zhèn)靜仍無(wú)法改善睡眠；存在中度焦慮（SAS評(píng)分65分），疼痛VAS評(píng)分7分。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)證據(jù)支持：患者主動(dòng)表達(dá)“治不好了，別再花錢(qián)了”“怕拖累孩子”；情緒低落、沉默少言，主動(dòng)溝通意愿差；SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；家屬對(duì)姑息治療認(rèn)知不足，進(jìn)一步加重患者心理壓力。（五）知識(shí)缺乏（家屬）：與對(duì)姑息治療的目的、核心措施及病情觀(guān)察要點(diǎn)認(rèn)知不足有關(guān)證據(jù)支持：家屬多次詢(xún)問(wèn)“還能做化療嗎”“是不是放棄治療了”；無(wú)法正確識(shí)別患者疼痛加重、肝性腦病早期等異常表現(xiàn)；對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用（如劑量、不良反應(yīng)）存在擔(dān)憂(yōu)（如“吃多了會(huì)成癮嗎”）。（六）潛在并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、腹腔積液增多證據(jù)支持：患者為晚期胃癌，腫瘤可能侵犯胃腸道黏膜；肝功能異常（ALT85U/L，AST72U/L），存在肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；腹部CT示少量腹腔積液，若病情進(jìn)展可能導(dǎo)致積液增多，引發(fā)腹脹、呼吸困難。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①1周內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，夜間疼痛不影響睡眠（夜間VAS評(píng)分≤2分，睡眠時(shí)長(zhǎng)≥5小時(shí)）；②患者能掌握2種非藥物鎮(zhèn)痛方法（如腹式呼吸、熱敷）；③無(wú)鎮(zhèn)痛藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸抑制、嚴(yán)重便秘）。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：2024年3月10日-3月17日（第1周）重點(diǎn)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，3月18日-4月1日（第2-3周）維持疼痛控制效果，出院前教會(huì)患者及家屬疼痛自我管理。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①2周內(nèi)患者體重穩(wěn)定在52kg以上，無(wú)進(jìn)一步下降；②2周內(nèi)ALB升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；③每日進(jìn)食量增至350g以上，能主動(dòng)進(jìn)食（無(wú)需家屬督促），惡心次數(shù)減少至每日≤1次；④患者及家屬能掌握高熱量、高蛋白飲食搭配方法。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：3月10日-3月16日（第1周）制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，3月17日-3月23日（第2周）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善效果并調(diào)整方案，3月24日-4月1日（第3周）鞏固營(yíng)養(yǎng)支持效果，出院前制定家庭飲食計(jì)劃。（三）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①1周內(nèi)患者每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)增至5-6小時(shí)，入睡時(shí)間縮短至30分鐘以?xún)?nèi)，易醒次數(shù)≤1次/夜；②2周內(nèi)停用艾司唑侖，通過(guò)非藥物干預(yù)維持睡眠質(zhì)量；③患者能掌握3種改善睡眠的方法（如睡前放松訓(xùn)練、環(huán)境調(diào)整）。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：3月10日-3月17日（第1周）重點(diǎn)緩解疼痛與焦慮，改善睡眠環(huán)境；3月18日-3月24日（第2周）調(diào)整睡眠習(xí)慣，減少鎮(zhèn)靜藥物依賴(lài)；3月25日-4月1日（第3周）鞏固睡眠改善效果。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①2周內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常）；②患者能主動(dòng)與家屬、醫(yī)護(hù)人員溝通病情及感受（每日溝通≥1次，每次≥10分鐘）；③家屬能掌握安慰患者的技巧，減少患者心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：3月10日-3月16日（第1周）建立信任關(guān)系，評(píng)估焦慮原因；3月17日-3月23日（第2周）實(shí)施心理疏導(dǎo)與家庭支持干預(yù)；3月24日-4月1日（第3周）評(píng)估焦慮改善效果，調(diào)整干預(yù)措施。（五）知識(shí)缺乏（家屬）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①1周內(nèi)家屬能正確說(shuō)出姑息治療的核心目的（緩解癥狀、提高生活質(zhì)量），糾正“姑息治療=放棄治療”的誤區(qū)；②2周內(nèi)家屬能掌握3項(xiàng)病情觀(guān)察要點(diǎn)（疼痛變化、意識(shí)狀態(tài)、排便情況）及2項(xiàng)護(hù)理技能（協(xié)助進(jìn)食、疼痛評(píng)分）；③家屬能正確認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物的作用與不良反應(yīng)，無(wú)“藥物成癮”過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：3月11日-3月17日（第1周）開(kāi)展姑息治療知識(shí)宣教；3月18日-3月24日（第2周）進(jìn)行病情觀(guān)察與護(hù)理技能培訓(xùn)；3月25日-4月1日（第3周）通過(guò)提問(wèn)、模擬操作考核宣教效果。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①住院期間（3月10日-4月1日）無(wú)消化道出血發(fā)生（無(wú)黑便、嘔血，Hb穩(wěn)定在90g/L以上）；②住院期間無(wú)肝性腦病發(fā)生（意識(shí)清晰，無(wú)性格改變、行為異常，血氨正常）；③腹腔積液無(wú)明顯增多（腹圍穩(wěn)定在85cm以下，無(wú)明顯腹脹、呼吸困難）。護(hù)理時(shí)間節(jié)點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、排便情況；每周2次測(cè)量腹圍、復(fù)查血常規(guī)及肝功能；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：入院當(dāng)日（3月10日）遵醫(yī)囑給予“鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）10mg，每12小時(shí)口服1次”，同時(shí)告知患者“緩釋片需整片吞服，不可掰開(kāi)或咀嚼”；若疼痛VAS評(píng)分＞4分，臨時(shí)給予“嗎啡片5mg口服”，并記錄用藥時(shí)間、劑量及疼痛緩解情況。3月11日評(píng)估：患者日間疼痛VAS評(píng)分仍6分，夜間疼痛VAS評(píng)分7分，夜間因疼痛醒2次，臨時(shí)使用嗎啡片1次（5mg）；分析疼痛控制不佳原因（可能為初始劑量不足），遵醫(yī)囑將奧施康定劑量調(diào)整為15mg，每12小時(shí)口服1次。3月13日評(píng)估：患者日間疼痛VAS評(píng)分降至4分，夜間疼痛VAS評(píng)分5分，夜間醒1次，未使用臨時(shí)嗎啡；繼續(xù)維持劑量，同時(shí)觀(guān)察藥物不良反應(yīng)（患者出現(xiàn)輕度便秘，每日排便1次，大便干結(jié)，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mL，每日2次口服）。3月16日評(píng)估：患者日間疼痛VAS評(píng)分2分，夜間疼痛VAS評(píng)分1分，夜間未醒，無(wú)臨時(shí)用藥需求；便秘癥狀緩解（每日排便1次，大便軟），繼續(xù)維持奧施康定15mgq12h，乳果糖15mLbid。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：腹式呼吸放松訓(xùn)練：每日上午10時(shí)、下午4時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行，每次15分鐘；方法為“取半坐臥位，雙手置于腹部，用鼻緩慢吸氣（4秒），使腹部隆起，再用口緩慢呼氣（6秒），使腹部凹陷”，同時(shí)配合輕柔音樂(lè)，幫助患者放松肌肉、緩解疼痛。局部熱敷：每日中午12時(shí)、晚上8時(shí)用40-45℃熱水袋熱敷上腹部（避開(kāi)手術(shù)瘢痕），每次20分鐘；熱敷前用毛巾包裹熱水袋，防止?fàn)C傷，熱敷過(guò)程中觀(guān)察患者皮膚顏色及疼痛變化（熱敷后患者疼痛VAS評(píng)分可暫時(shí)下降1-2分）。體位調(diào)整：指導(dǎo)患者取“半坐臥位（床頭抬高30°）+右側(cè)臥位”，減輕肝轉(zhuǎn)移灶對(duì)肝包膜的壓迫；翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉腹部，減少疼痛刺激。疼痛評(píng)估與記錄：建立“疼痛日記”，每日8時(shí)、14時(shí)、20時(shí)由責(zé)任護(hù)士采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、影響因素及用藥效果；若患者出現(xiàn)疼痛突然加重（VAS評(píng)分較前升高≥3分），立即評(píng)估并報(bào)告醫(yī)生，排除腫瘤破裂、出血等緊急情況。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定：入院當(dāng)日（3月10日）采用“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS-2002）”評(píng)估，患者得分為5分（屬高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案：以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)），目標(biāo)熱量為25kcal/kg/d（約1300kcal/d），蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg/d（約62-78g/d）。飲食指導(dǎo)與干預(yù)：飲食原則：選擇高熱量、高蛋白、易消化、低刺激食物，采用“少量多餐”模式（每日5-6餐，每餐間隔2-3小時(shí)），避免油膩、辛辣、生冷食物；每餐量從100-150g開(kāi)始，逐漸增加至200-250g/餐。具體飲食安排：早餐（7時(shí)）：小米粥200mL+雞蛋羹1個(gè)（約50g）；上午加餐（10時(shí)）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能，含益生菌）150mL；午餐（12時(shí)）：魚(yú)肉泥（約50g）+軟米飯（約50g）+冬瓜湯（150mL）；下午加餐（15時(shí)）：酸奶100mL+蒸蘋(píng)果（約100g）；晚餐（18時(shí)）：雞肉粥200mL+豆腐腦（約100g）；夜間加餐（21時(shí)）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能）150mL。惡心干預(yù)：進(jìn)食前30分鐘指導(dǎo)患者深呼吸放松，避免接觸油煙、異味等刺激物；若進(jìn)食后出現(xiàn)惡心，協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，輕拍背部，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予“甲氧氯普胺片10mg口服”（3月12日患者進(jìn)食后惡心明顯，使用1次后癥狀緩解，后續(xù)未再使用）。營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)測(cè)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用：選擇“瑞能”（腫瘤患者專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，每100mL含熱量126kcal、蛋白質(zhì)5.6g），每日總量300mL，分2次口服（上午10時(shí)、夜間21時(shí)）；口服前將制劑加熱至38-40℃，避免過(guò)冷刺激胃腸道（3月13日患者口服后出現(xiàn)輕微腹脹，調(diào)整為“分次緩慢口服”，每次75mL，間隔15分鐘，腹脹癥狀緩解）。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周2次（3月14日、3月21日、3月28日）測(cè)量體重，每周1次（3月17日、3月24日）復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)；3月14日體重52kg（無(wú)變化），3月21日體重52.5kg，3月28日體重53kg；3月17日生化：ALB31g/L，前白蛋白165mg/L；3月24日生化：ALB32.5g/L，前白蛋白185mg/L，均較入院時(shí)改善。家屬營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：教會(huì)家屬制作易消化食物（如魚(yú)肉泥、雞肉粥），指導(dǎo)家屬觀(guān)察患者進(jìn)食后的反應(yīng)（如腹脹、惡心），若出現(xiàn)進(jìn)食量明顯減少（＜200g/d）或體重下降，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。（三）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理干預(yù)疼痛控制優(yōu)先干預(yù)：通過(guò)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案（如調(diào)整奧施康定劑量），確保夜間疼痛得到有效控制（3月16日后夜間疼痛VAS評(píng)分≤1分），減少疼痛對(duì)睡眠的刺激；夜間（21時(shí)）給藥時(shí)，提前30分鐘協(xié)助患者做好睡前準(zhǔn)備（如洗漱、排便），避免給藥后頻繁活動(dòng)影響睡眠。睡眠環(huán)境優(yōu)化：病室環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜（夜間關(guān)閉電視、減少人員走動(dòng)，必要時(shí)使用隔音耳塞），光線(xiàn)柔和（夜間開(kāi)地?zé)簦苊鈴?qiáng)光刺激），溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；3月11日為患者更換柔軟床墊，調(diào)整枕頭高度（約15cm），提高睡眠舒適度。睡前準(zhǔn)備：每日20:30協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)；睡前1小時(shí)避免使用手機(jī)、電視等電子設(shè)備，可閱讀紙質(zhì)書(shū)籍（患者喜歡歷史類(lèi)書(shū)籍，家屬提供《中國(guó)通史》簡(jiǎn)本）或聽(tīng)輕柔音樂(lè)（如古典音樂(lè)《月光曲》）。焦慮情緒緩解干預(yù)：睡前15分鐘與患者進(jìn)行“一對(duì)一溝通”，采用共情式傾聽(tīng)（如“我知道你現(xiàn)在還是會(huì)擔(dān)心病情，但這幾天疼痛好多了，食欲也在變好，咱們一步步來(lái)”），避免提及負(fù)面話(huà)題；鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，給予積極反饋，減輕心理負(fù)擔(dān)（3月15日后患者睡前焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)提及“今天飯吃得多了點(diǎn)”）。鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整：入院時(shí)患者服用艾司唑侖1mgqn，睡眠改善不明顯；3月12日遵醫(yī)囑停用艾司唑侖，改為“佐匹克隆片3.75mgqn口服”（非苯二氮?類(lèi)藥物，依賴(lài)性較低）；3月16日患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增至5小時(shí)，遵醫(yī)囑將佐匹克隆劑量減至1.875mgqn；3月22日患者睡眠時(shí)長(zhǎng)穩(wěn)定在6小時(shí)，停用佐匹克隆，僅通過(guò)非藥物干預(yù)維持睡眠。睡眠監(jiān)測(cè)與記錄：建立“睡眠日記”，每日早晨由患者或家屬記錄夜間入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、易醒次數(shù)、睡眠質(zhì)量（1-10分評(píng)分）；3月10日睡眠質(zhì)量評(píng)分3分，3月16日評(píng)分7分，3月22日評(píng)分9分，睡眠改善效果顯著。（四）焦慮護(hù)理干預(yù)心理疏導(dǎo)干預(yù)：信任關(guān)系建立：每日責(zé)任護(hù)士固定時(shí)間（下午3時(shí)）與患者溝通，每次20分鐘，從患者感興趣的話(huà)題（如退休前工作、子女生活）切入，逐漸過(guò)渡到病情，讓患者感受到被關(guān)注；避免使用“別擔(dān)心”“沒(méi)事的”等空泛安慰語(yǔ)，而是結(jié)合實(shí)際改善情況給予反饋（如“你看這幾天疼痛減輕了，能多睡一會(huì)兒了，這就是好現(xiàn)象”）。認(rèn)知重構(gòu)：針對(duì)患者“治不好了，別再花錢(qián)了”的想法，采用“事實(shí)舉例法”：向患者介紹同病房類(lèi)似病情患者的護(hù)理效果（如“3床大爺也是晚期胃癌，現(xiàn)在疼痛控制得很好，還能每天和家人散步”），糾正“姑息治療無(wú)效”的錯(cuò)誤認(rèn)知；同時(shí)告知患者“目前治療費(fèi)用有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，子女也愿意照顧你，咱們一起努力提高生活質(zhì)量，不是負(fù)擔(dān)”。家庭支持干預(yù)：家屬溝通會(huì)：3月13日組織家屬召開(kāi)“家庭護(hù)理溝通會(huì)”，講解患者焦慮的主要原因（預(yù)后擔(dān)憂(yōu)、家庭負(fù)擔(dān)），指導(dǎo)家屬采用“積極陪伴+正向鼓勵(lì)”的方式與患者溝通（如“爸，今天你能自己走幾步了，咱們明天再試試”），避免說(shuō)“你別想太多”“治不好也沒(méi)辦法”等話(huà)語(yǔ)；同時(shí)為家屬提供心理支持，傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂(yōu)（如“怕照顧不好他”），給予護(hù)理技能指導(dǎo)，減輕家屬壓力。家庭活動(dòng)安排：鼓勵(lì)家屬每日陪伴患者進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)（如上午10時(shí)在病房走廊散步10分鐘、下午5時(shí)一起看報(bào)紙），增加親子互動(dòng)，讓患者感受到家庭溫暖（3月18日后患者能主動(dòng)與兒子討論“明天吃什么”，家庭氛圍明顯改善）。焦慮評(píng)估與調(diào)整：每周2次（3月17日、3月24日、3月31日）采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度；3月17日SAS評(píng)分55分（輕度焦慮），3月24日評(píng)分48分（正常），3月31日評(píng)分42分（正常）；根據(jù)評(píng)分變化調(diào)整心理干預(yù)強(qiáng)度，后期以“鞏固效果”為主，減少主動(dòng)溝通頻率，讓患者自主表達(dá)感受。（五）家屬知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)姑息治療知識(shí)宣教：專(zhuān)題講座：3月11日組織“姑息治療知識(shí)小課堂”（時(shí)長(zhǎng)30分鐘），采用PPT結(jié)合手冊(cè)的方式，講解姑息治療的定義（“以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為核心，不是放棄治療”）、主要措施（疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理）及患者目前的治療目標(biāo)；針對(duì)家屬“還能做化療嗎”的疑問(wèn)，解釋“目前患者體力狀態(tài)差，化療副作用可能加重痛苦，不如先緩解癥狀，待身體好轉(zhuǎn)后再評(píng)估”，糾正認(rèn)知誤區(qū)。一對(duì)一答疑：每日下午4時(shí)為家屬提供“答疑時(shí)間”，針對(duì)家屬提出的具體問(wèn)題（如“鎮(zhèn)痛藥物會(huì)成癮嗎”），采用“通俗語(yǔ)言+案例”解釋?zhuān)骸皧W施康定是緩釋鎮(zhèn)痛藥，按劑量服用時(shí)，成癮的概率很低，咱們主要是為了控制疼痛，讓患者舒服點(diǎn)，你看這幾天患者疼痛減輕了，也能睡著了，這就是藥物的作用”。病情觀(guān)察與護(hù)理技能培訓(xùn)：病情觀(guān)察要點(diǎn)：教會(huì)家屬識(shí)別3項(xiàng)關(guān)鍵異常表現(xiàn)：①疼痛變化（VAS評(píng)分突然升高≥3分，可能提示病情變化）；②意識(shí)狀態(tài)（出現(xiàn)嗜睡、煩躁、說(shuō)話(huà)顛三倒四，可能是肝性腦病早期）；③排便情況（黑便、血便提示消化道出血），并告知“發(fā)現(xiàn)異常立即按呼叫鈴”。護(hù)理技能培訓(xùn)：3月15日-3月17日分3次培訓(xùn)家屬護(hù)理技能：①VAS評(píng)分使用（教會(huì)家屬看評(píng)分尺，讓患者指出疼痛對(duì)應(yīng)刻度）；②協(xié)助進(jìn)食（指導(dǎo)家屬喂食時(shí)速度緩慢，觀(guān)察患者有無(wú)嗆咳，餐后協(xié)助漱口）；③腹部按摩（順時(shí)針按摩腹部，每次10分鐘，每日2次，預(yù)防便秘）；通過(guò)“示范+模擬操作”考核，確保家屬掌握。宣教效果考核：3月24日通過(guò)提問(wèn)（如“姑息治療的核心目的是什么”“患者出現(xiàn)意識(shí)模糊該怎么辦”）及模擬操作（如讓家屬給患者做VAS評(píng)分）考核宣教效果，家屬均能正確回答并規(guī)范操作，無(wú)認(rèn)知誤區(qū)。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)消化道出血預(yù)防與監(jiān)測(cè)：預(yù)防措施：遵醫(yī)囑給予“奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日1次”保護(hù)胃黏膜；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)燙食物（如堅(jiān)果、熱湯），防止損傷胃腸道黏膜；避免劇烈咳嗽、用力排便，減少腹壓升高對(duì)胃腸道的刺激。監(jiān)測(cè)措施：每日觀(guān)察患者嘔吐物顏色（有無(wú)咖啡色、鮮紅色）、大便性狀（有無(wú)黑便、血便）；每周2次復(fù)查血常規(guī)（監(jiān)測(cè)Hb變化）；住院期間患者嘔吐物為胃內(nèi)容物（無(wú)色或淡黃色），大便為黃色軟便，Hb穩(wěn)定在95-98g/L，無(wú)消化道出血發(fā)生。肝性腦病預(yù)防與監(jiān)測(cè)：預(yù)防措施：限制蛋白質(zhì)攝入（每日0.8-1.0g/kg，約42-52g/d），避免過(guò)量攝入肉類(lèi)、蛋類(lèi)；保持大便通暢（通過(guò)乳果糖、腹部按摩預(yù)防便秘），減少腸道氨吸收；避免使用肝損傷藥物（如某些鎮(zhèn)靜藥、抗生素），遵醫(yī)囑使用“多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg口服，每日3次”保護(hù)肝功能。監(jiān)測(cè)措施：每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（采用“意識(shí)模糊評(píng)估法CAM”），觀(guān)察有無(wú)性格改變（如原本沉默變?yōu)槎嗾Z(yǔ)）、行為異常（如亂摸、亂走）；每周1次復(fù)查肝功能及血氨（3月17日、3月24日血氨均正常，分別為35μmol/L、32μmol/L）；住院期間患者意識(shí)清晰，無(wú)肝性腦病表現(xiàn)。腹腔積液增多預(yù)防與監(jiān)測(cè)：預(yù)防措施：指導(dǎo)患者取半坐臥位，減輕腹腔積液對(duì)膈肌的壓迫；限制鈉鹽攝入（每日＜5g），避免食用咸菜、腌制品等；遵醫(yī)囑給予“螺內(nèi)酯片20mg口服，每日2次”利尿，減少積液生成（3月10日-3月20日使用，無(wú)電解質(zhì)紊亂）。監(jiān)測(cè)措施：每周2次（3月14日、3月21日、3月28日）測(cè)量腹圍（以臍為中心，水平繞腹1周），記錄測(cè)量結(jié)果；觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、呼吸困難等癥狀；3月14日腹圍85cm，3月21日84cm，3月28日85cm，腹腔積液無(wú)明顯增多，無(wú)腹脹、呼吸困難。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院32天（2024年3月10日-4月10日），出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均得到明顯改善：疼痛控制：VAS評(píng)分由入院時(shí)7分降至2分，夜間疼痛消失，無(wú)需臨時(shí)鎮(zhèn)痛藥物，掌握腹式呼吸、熱敷等非藥物鎮(zhèn)痛方法。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：體重由52kg增至53.5kg，BMI18.1kg/m2（接近正常范圍）；ALB33.5g/L，前白蛋白195mg/L，均恢復(fù)至正常偏低水平；每日進(jìn)食量400-450g，能主動(dòng)進(jìn)食，無(wú)惡心。睡眠質(zhì)量：每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)6-7小時(shí)，入睡時(shí)間＜30分鐘，無(wú)易醒，停用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠質(zhì)量評(píng)分9分。心理狀態(tài)：SAS評(píng)分由65分降至42分，情緒開(kāi)朗，能主動(dòng)與家屬、醫(yī)護(hù)人員溝通，無(wú)“擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)”的表述。家屬認(rèn)知：家屬能正確說(shuō)出姑息治療目的，掌握疼痛評(píng)分、病情觀(guān)察等技能，無(wú)認(rèn)知誤區(qū)，護(hù)理信心明顯提高。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)消化道出血、肝性腦病發(fā)生，腹腔積液穩(wěn)定，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足分析疼痛評(píng)估的細(xì)致性不足：入院前3天僅關(guān)注疼痛VAS評(píng)分，未充分評(píng)估疼痛對(duì)患者“日常活動(dòng)能力”的影響（如患者翻身、進(jìn)食時(shí)疼痛加重，但未記錄具體變化），導(dǎo)致初始鎮(zhèn)痛方案調(diào)整稍延遲（3月11日才將奧施康定劑量從10mg增至15mg）；同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性不足，患者出現(xiàn)便秘后才給予乳果糖，未提前預(yù)防。營(yíng)養(yǎng)支持的個(gè)體化調(diào)整不及時(shí)：初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能）采用“一次性口服150mL”的方式，患者出現(xiàn)腹脹后才調(diào)整為“分次口服”，未根據(jù)患