202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：新生兒黃疸光療護(hù)理課件01前言前言每天清晨走進(jìn)新生兒病房，暖黃的燈光下總有幾個(gè)裹著薄被的小嬰兒，皮膚泛著淡淡的檸檬色——這是新生兒黃疸最直觀的表現(xiàn)。作為從業(yè)12年的產(chǎn)科護(hù)理組長(zhǎng)，我太清楚這種“生理性”的表象下藏著多少潛在風(fēng)險(xiǎn)：約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒會(huì)在出生后2～3天出現(xiàn)黃疸，其中5%可能發(fā)展為重度高膽紅素血癥，若處理不及時(shí)，膽紅素透過(guò)血腦屏障引發(fā)腦病，將給家庭帶來(lái)終身遺憾。光療（藍(lán)光治療）是目前公認(rèn)的降低血清未結(jié)合膽紅素最安全、有效的方法之一。但我在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多年輕護(hù)士對(duì)光療的認(rèn)知停留在“開(kāi)燈、監(jiān)測(cè)”階段，卻忽略了從評(píng)估到護(hù)理的全流程細(xì)節(jié)——比如如何判斷黃疸進(jìn)展是否異常？光療時(shí)如何避免角膜損傷？家長(zhǎng)焦慮時(shí)該如何溝通？這些“小事”往往決定著光療的最終效果。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊“新生兒黃疸光療護(hù)理”的那些“關(guān)鍵小事”。02病例介紹病例介紹2023年8月5日，我在夜班時(shí)接診了出生僅72小時(shí)的男嬰小宇（化名）。他是G1P1足月兒，順產(chǎn)娩出，出生體重3.2kg，Apgar評(píng)分10分。媽媽是28歲初產(chǎn)婦，孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，無(wú)妊娠期糖尿病、甲亢等病史，分娩過(guò)程順利，母子同室期間純母乳喂養(yǎng)，每日哺乳8～10次，小便6次，胎便已轉(zhuǎn)黃。問(wèn)題出現(xiàn)在出生后第3天晨間查房：責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)小宇皮膚黃染從面部蔓延至軀干，經(jīng)皮膽紅素（TcB）測(cè)量結(jié)果顯示：前額15.2mg/dL，胸部16.8mg/dL（足月兒出生72小時(shí)膽紅素參考值上限為15mg/dL）。值班醫(yī)生立即開(kāi)出血清總膽紅素（TSB）檢測(cè)，結(jié)果回報(bào)285μmol/L（約16.7mg/dL），未結(jié)合膽紅素占比95%，未查見(jiàn)溶血、感染等異常指標(biāo)。結(jié)合病史，診斷為“新生兒高膽紅素血癥（病理性黃疸）”，醫(yī)囑予單面藍(lán)光治療，光療時(shí)間暫定24小時(shí)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TcB，同時(shí)完善血?dú)?、電解質(zhì)等檢查。病例介紹小宇媽媽看著被推進(jìn)藍(lán)光箱的寶寶，攥著我的手問(wèn)：“護(hù)士，他這么小，照藍(lán)光會(huì)不會(huì)疼？會(huì)不會(huì)留下后遺癥？”她泛紅的眼眶里全是焦慮——這正是我們護(hù)理工作中需要重點(diǎn)關(guān)注的“另一個(gè)患者”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的病例，護(hù)理評(píng)估必須從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注患兒生理指標(biāo)，也要評(píng)估家庭照護(hù)能力。病史評(píng)估母親因素：無(wú)妊娠合并癥，無(wú)用藥史（尤其磺胺類(lèi)、維生素K3等可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物），血型O型（寶寶血型B型，排除ABO溶血可能）；12黃疸進(jìn)展：生后24小時(shí)內(nèi)無(wú)黃疸（排除早發(fā)性黃疸），第3天出現(xiàn)軀干黃染，TcB增長(zhǎng)速度約每小時(shí)0.5mg/dL（超過(guò)0.2mg/dL/h需警惕病理性），符合高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（足月兒TSB＞221μmol/L）。3新生兒因素：足月順產(chǎn)，無(wú)窒息史，生后24小時(shí)內(nèi)排胎便，母乳喂養(yǎng)按需進(jìn)行，但近1日哺乳時(shí)易哭鬧，可能存在乳頭銜接不良導(dǎo)致攝入不足（攝入不足會(huì)減少膽紅素經(jīng)糞便排出）；身體狀況評(píng)估1皮膚：黃染范圍達(dá)軀干（按Ballard法評(píng)估，頭頸部1～2分，軀干3分），四肢皮膚未見(jiàn)黃染，鞏膜輕度黃染；2生命體征：體溫36.8℃（正常），心率135次/分（正常范圍120～160次/分），呼吸45次/分（正常范圍40～60次/分），經(jīng)皮氧飽和度98%；3神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)可，握持反射、吸吮反射正常，無(wú)激惹或嗜睡表現(xiàn)（膽紅素腦病早期表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、肌張力減低）；4排泄：小便清，量可（每小時(shí)1～2mL/kg），大便黃色糊狀，每日4次（胎便已排凈）。輔助檢查評(píng)估血清總膽紅素285μmol/L（干預(yù)閾值：足月兒出生72小時(shí)TSB≥291μmol/L需換血，但257～290μmol/L可光療）；血常規(guī)：血紅蛋白145g/L（正常范圍140～220g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞2%（正常＜3%），排除溶血；C反應(yīng)蛋白（CRP）2mg/L（正常＜8mg/L），無(wú)感染證據(jù)；血?dú)夥治觯簆H7.38（正常7.35～7.45），BE-2mmol/L（正常-3～+3），無(wú)代謝性酸中毒（酸中毒會(huì)降低白蛋白與膽紅素的結(jié)合能力）。家庭支持系統(tǒng)評(píng)估小宇爸爸在外務(wù)工，媽媽是新手，對(duì)黃疸認(rèn)知僅停留在“小孩都會(huì)黃”，但看到寶寶被單獨(dú)放進(jìn)藍(lán)光箱后非常緊張，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能抱著照”“會(huì)不會(huì)曬黑”，存在明顯的知識(shí)缺乏和焦慮情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與未結(jié)合膽紅素水平升高有關(guān)依據(jù)：TSB285μmol/L接近換血閾值（291μmol/L），且未結(jié)合膽紅素易透過(guò)血腦屏障；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與光療時(shí)皮膚暴露、哭鬧摩擦有關(guān)依據(jù)：光療需脫去衣物，僅穿紙尿褲，皮膚與藍(lán)光箱接觸面積大，新生兒皮膚菲薄，易出現(xiàn)紅斑或破損；體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與藍(lán)光箱內(nèi)環(huán)境溫度變化有關(guān)依據(jù)：藍(lán)光燈管產(chǎn)熱可能導(dǎo)致箱溫升高，而新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，易出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫；知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏新生兒黃疸及光療相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：母親反復(fù)詢(xún)問(wèn)光療必要性及安全性，對(duì)黃疸進(jìn)展判斷無(wú)認(rèn)知；有體液不足的危險(xiǎn)與光療時(shí)不顯性失水增加有關(guān)依據(jù)：光療時(shí)體表溫度升高，經(jīng)皮膚丟失水分較平時(shí)增加30%～50%，若攝入不足易致脫水。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小宇的情況，我們制定了“72小時(shí)內(nèi)TSB降至171μmol/L以下，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，家長(zhǎng)掌握居家黃疸觀察方法”的核心目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)落實(shí)以下措施：光療操作規(guī)范化——從“開(kāi)燈”到“監(jiān)測(cè)”的細(xì)節(jié)光療不是簡(jiǎn)單的“開(kāi)機(jī)器”，每一個(gè)操作步驟都可能影響療效。小宇使用的是單面藍(lán)光箱（波長(zhǎng)425～475nm，輻照強(qiáng)度10～40μW/cm2nm），我們嚴(yán)格執(zhí)行以下流程：環(huán)境準(zhǔn)備：提前30分鐘開(kāi)啟藍(lán)光箱，設(shè)定箱溫32℃（足月兒中性溫度，體重3kg時(shí)箱溫32～34℃），濕度55%～65%，用紫外線消毒燈照射箱體30分鐘（每日晨間護(hù)理后消毒）；患兒準(zhǔn)備：清潔皮膚（避免油脂阻礙藍(lán)光吸收），剪短指甲（防抓撓），佩戴黑色棉質(zhì)護(hù)眼罩（遮蓋雙眼但不壓迫眼球，我們用的是可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼款，小宇的眼罩特意選了淡藍(lán)色，減少他的陌生感），會(huì)陰及肛門(mén)用薄尿布遮蓋（保護(hù)外生殖器），其余部位充分暴露；123光療操作規(guī)范化——從“開(kāi)燈”到“監(jiān)測(cè)”的細(xì)節(jié)體位管理：每2小時(shí)更換體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥交替），避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，同時(shí)增加皮膚暴露面積（單面光療時(shí)，側(cè)臥位比仰臥位多20%的照射面積）；監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：每2小時(shí)記錄箱溫、患兒體溫（肛溫更準(zhǔn)確，小宇的肛溫維持在36.5～37.2℃），每4小時(shí)測(cè)量TcB（光療2小時(shí)后開(kāi)始起效，小宇6小時(shí)后TcB降至14.1mg/dL，12小時(shí)后12.8mg/dL），同時(shí)觀察呼吸、心率變化（光療可能引起呼吸增快，但小宇呼吸始終穩(wěn)定在40～50次/分）。預(yù)防并發(fā)癥——把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在“萌芽”膽紅素腦病預(yù)防：每小時(shí)觀察患兒反應(yīng)，如出現(xiàn)嗜睡（刺激后覺(jué)醒時(shí)間＜5秒）、拒乳（吸吮力減弱）、肌張力減低（抱起時(shí)頭不能短暫豎立），立即通知醫(yī)生；同時(shí)監(jiān)測(cè)血清膽紅素下降速度（理想速度為每小時(shí)1～2μmol/L），小宇光療12小時(shí)后TSB降至220μmol/L，未達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)；皮膚護(hù)理：每次更換體位時(shí)檢查皮膚，用溫水軟毛巾輕拭汗液（避免酒精刺激），小宇光療6小時(shí)后胸背部出現(xiàn)散在紅色丘疹（光療皮疹），我們予爐甘石洗劑輕涂，2小時(shí)后消退；體液管理：光療期間小宇的液體需求量增加至120mL/kgd（平時(shí)為100mL/kgd），每2小時(shí)經(jīng)口喂養(yǎng)母乳30～40mL（媽媽用吸奶器將母乳吸出，我們用小勺喂養(yǎng)，避免奶瓶混淆），同時(shí)記錄尿量（每小時(shí)≥1mL/kg，小宇每小時(shí)尿量約3mL），尿色清亮說(shuō)明無(wú)脫水；預(yù)防并發(fā)癥——把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在“萌芽”體溫調(diào)控：若箱溫超過(guò)37.5℃，調(diào)高空溫或在箱內(nèi)放置濕紗布（增加蒸發(fā)散熱），小宇光療4小時(shí)后肛溫升至37.5℃，我們將箱溫調(diào)至31℃，30分鐘后體溫回落至37.1℃。心理支持——讓家長(zhǎng)成為“護(hù)理同盟”小宇媽媽總說(shuō)“我隔著玻璃看他，他會(huì)不會(huì)覺(jué)得孤單？”我們理解這種分離焦慮，便采取了3項(xiàng)措施：實(shí)時(shí)溝通：每2小時(shí)用手機(jī)拍一張小宇的照片（閉眼、戴眼罩的正面照），發(fā)給媽媽看，附文字說(shuō)明“寶寶現(xiàn)在體溫正常，剛吃完奶，睡得安穩(wěn)”；參與護(hù)理：媽媽洗手后，允許她隔著藍(lán)光箱的操作孔輕摸小宇的手（我們用溫毛巾擦凈他的小手，避免交叉感染）；知識(shí)科普：用圖卡解釋“藍(lán)光如何分解膽紅素”（畫(huà)一個(gè)膽紅素分子被藍(lán)光“打碎”成水溶性物質(zhì)的示意圖），告訴她“光療時(shí)寶寶可能會(huì)多尿、大便偏稀，這是正常的排黃過(guò)程”。3天后媽媽說(shuō)：“原來(lái)照藍(lán)光不是‘遭罪’，是幫他排黃，我現(xiàn)在不那么慌了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理光療雖安全，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察：1.發(fā)熱（最常見(jiàn)，發(fā)生率約30%）表現(xiàn)：體溫＞37.5℃（肛溫）；原因：藍(lán)光燈管產(chǎn)熱超過(guò)患兒散熱能力；護(hù)理：降低箱溫1～2℃，松開(kāi)包被，必要時(shí)用溫毛巾擦?。ń镁凭?；若體溫持續(xù)＞38℃，暫停光療并檢查感染指標(biāo)（如CRP、血常規(guī)）。2.腹瀉（發(fā)生率約20%）表現(xiàn)：大便次數(shù)增多（＞6次/日），呈綠色稀便；原因：光療分解的膽紅素經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁；護(hù)理：記錄大便次數(shù)、性狀，留取標(biāo)本送檢（排除感染性腹瀉）；每次便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏（小宇光療期間大便5次/日，性狀稀但無(wú)黏液，屬正常反應(yīng)）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.皮疹（發(fā)生率約10%）表現(xiàn)：紅色斑丘疹，多見(jiàn)于胸背部；原因：光療引起皮膚血管擴(kuò)張或過(guò)敏；護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦，輕者無(wú)需處理（24～48小時(shí)自行消退），重者暫停光療并外用爐甘石洗劑。4.青銅癥（罕見(jiàn)，發(fā)生率＜1%）表現(xiàn)：皮膚呈灰綠色，血清結(jié)合膽紅素升高；原因：光療用于結(jié)合膽紅素升高的患兒（如膽汁淤積）；護(hù)理：立即停止光療，檢查肝功能、肝膽B(tài)超，明確病因后針對(duì)性治療（小宇未結(jié)合膽紅素占比95%，無(wú)需擔(dān)心此并發(fā)癥）。07健康教育健康教育光療結(jié)束后，小宇的TSB降至150μmol/L（8.8mg/dL），皮膚黃染明顯減輕，準(zhǔn)備出院。此時(shí)的健康教育是預(yù)防黃疸反彈的關(guān)鍵，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下內(nèi)容：居家黃疸觀察技巧231看范圍：黃染僅限面部（輕度），蔓延至軀干（中度），四肢或手心腳心黃染（重度）；看時(shí)間：生理性黃疸生后2～3天出現(xiàn)，5～7天高峰，2周內(nèi)消退（早產(chǎn)兒3～4周）；若生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)、消退后復(fù)現(xiàn)或2周后未退，需立即就診；看狀態(tài)：寶寶是否少吃（＜8次/日）、少哭（刺激后哭聲弱）、少動(dòng)（肌張力低）、嗜睡（喚醒困難），這些是膽紅素腦病的早期信號(hào)。喂養(yǎng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：按需哺乳（2～3小時(shí)1次），每次哺乳時(shí)間≥20分鐘（確保吃到后奶，后奶脂肪含量高，可增加飽腹感）；若母乳不足，添加配方奶（避免糖水，糖水無(wú)營(yíng)養(yǎng)且影響哺乳量）；補(bǔ)充水分：若天氣炎熱或?qū)殞毘龊苟啵稍趦纱尾溉殚g喂5～10mL溫水（光療后24小時(shí)內(nèi)仍需關(guān)注脫水風(fēng)險(xiǎn)）。復(fù)診計(jì)劃出院后48小時(shí)復(fù)查T(mén)cB（小宇家離醫(yī)院1小時(shí)車(chē)程，我們預(yù)約了社區(qū)護(hù)士上門(mén)測(cè)量）；若黃疸加重（TcB＞12mg/dL）或出現(xiàn)異常癥狀，立即返院。心理支持對(duì)小宇媽媽說(shuō)：“黃疸是新生兒的‘必修課’，你們已經(jīng)做得很好了！回家后多和寶寶互動(dòng)，他能感受到媽媽的聲音和溫度，這對(duì)他的恢復(fù)也很重要?！?8總結(jié)總結(jié)從接觸小宇到他順利出院