2025年度病案管理科主治醫(yī)師工作總結(jié)暨工作計劃撰寫日期：2025年12月31日匯報人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

核心職責(zé)履行情況

2025年度，我作為病案管理科主治醫(yī)師，緊緊圍繞醫(yī)院及科室的工作目標(biāo)，認(rèn)真履行病案管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和信息化建設(shè)等核心職責(zé)，確保病案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展。病案質(zhì)量控制：全年共完成病案質(zhì)控工作12次，覆蓋住院病歷、門診病歷及手術(shù)記錄等多類病案，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥、診斷不符和書寫不規(guī)范等問題進(jìn)行了及時反饋與整改，病案書寫合格率達(dá)到98.6%。

病案歸檔與管理：全年累計歸檔住院病歷12,600份，平均歸檔時間較2024年縮短了5個工作日，電子病案歸檔率達(dá)到100%。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：定期完成醫(yī)院相關(guān)的病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析報告，包括住院天數(shù)、手術(shù)類別、疾病分布等，為醫(yī)院制定醫(yī)療政策和資源配置提供可靠依據(jù)。

信息化系統(tǒng)維護(hù)：協(xié)助院信息科完成病案管理系統(tǒng)升級，優(yōu)化了電子病歷的調(diào)閱路徑與數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，系統(tǒng)運行效率提升了20%。

法律法規(guī)學(xué)習(xí)：積極參與《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保病案管理工作符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。重點任務(wù)完成進(jìn)度

根據(jù)醫(yī)院年度計劃，病案管理科重點推進(jìn)了以下幾項任務(wù)：電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：完成了所有醫(yī)院住院病歷的標(biāo)準(zhǔn)化模板更新工作，統(tǒng)一了病歷書寫格式，提高了病歷整體質(zhì)量。

病案信息共享平臺搭建：協(xié)助完成病案信息共享平臺的初步設(shè)計與測試，使得病案數(shù)據(jù)在多個臨床科室之間實現(xiàn)了初步共享。

病案管理流程優(yōu)化：對醫(yī)院病案管理流程進(jìn)行了全面梳理，制定了新的病案歸檔及調(diào)閱操作流程，并在科室內(nèi)部進(jìn)行了推廣與培訓(xùn)。

病案質(zhì)量檢查常態(tài)化機制建立：建立了每月一次的病案質(zhì)量檢查機制，通過系統(tǒng)化檢查流程，確保病案質(zhì)量持續(xù)提升。日常工作執(zhí)行情況

日常工作中，我始終堅持以病案管理為核心，確保各項任務(wù)按時高質(zhì)量完成。主要負(fù)責(zé)：病案書寫質(zhì)量的日常核查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋

病案編號、歸檔順序、保管期限等管理工作的執(zhí)行

各類病案及相關(guān)材料的調(diào)閱與歸還，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性與及時性

病案管理相關(guān)制度的完善與修訂

組織病案管理會議，推動部門間的溝通與協(xié)作2.工作亮點與成果

突出業(yè)績與創(chuàng)新

2025年度，在推進(jìn)病案管理工作中，取得了以下幾個突出業(yè)績：病案歸檔效率顯著提升：通過優(yōu)化流程與引入新的管理工具，病案平均歸檔時間從15天縮短至10天，歸檔率提高了15個百分點。

病案質(zhì)量提升明顯：全年病案質(zhì)控問題整改完成率達(dá)到了97.5%，相較于2024年度提升了3個百分點。

信息化系統(tǒng)落地應(yīng)用：協(xié)助醫(yī)院完成病案管理系統(tǒng)的新增功能模塊開發(fā)，如自動標(biāo)注、智能歸檔和病案調(diào)閱權(quán)限設(shè)置，大大提高了工作效率。重要項目或活動

-開展病案管理專項培訓(xùn)：全年共組織了8次病案書寫規(guī)范及電子病歷應(yīng)用的專題培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)護(hù)人員，提升了整體病案書寫水平。

-參與醫(yī)院等級創(chuàng)建：在醫(yī)院迎接三級醫(yī)院等級評審過程中，協(xié)助病案管理科完成相關(guān)病歷資料的整理與提交，確保材料完整、規(guī)范，為醫(yī)院順利通過評審做出了貢獻(xiàn)。

-推動多科室協(xié)作機制：聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科等多部門，建立了病案管理聯(lián)席會議制度，明確了各部門職責(zé)，提高了工作效率和協(xié)作水平。獲得的榮譽與認(rèn)可

-被評為“2025年度醫(yī)院優(yōu)質(zhì)病歷書寫先進(jìn)個人”

-在醫(yī)院年終考核中，病案管理科被評為“優(yōu)秀科室”之一

-所組織的病案管理培訓(xùn)課程被評為“年度最佳培訓(xùn)項目”3.關(guān)鍵數(shù)據(jù)支撐

量化工作成果

為更好地反映2025年度病案管理工作的實際成效，以下為相關(guān)數(shù)據(jù)匯總：項目2024年數(shù)據(jù)2025年數(shù)據(jù)變化病案歸檔總數(shù)11,000份12,600份增加14.5%電子病歷歸檔率100%100%毫無變化病案質(zhì)量檢查次數(shù)10次12次增加20%病案書寫合格率96.5%98.6%提升2.1個百分點平均歸檔時間（工作日）15天10天縮短5天問題整改完成率95%97.5%提升2.5個百分點參與培訓(xùn)人次300人次450人次增加50%病案管理系統(tǒng)升級次數(shù)2次3次增加1.5次群眾滿意度調(diào)查得分92分95分提升3分質(zhì)量指標(biāo)完成情況

病案管理科全年取得的成績主要體現(xiàn)在以下幾個方面：病案交接合格率：全年共完成病案交接12,000份，交接合格率達(dá)99.2%，較2024年提高0.5%。

病歷內(nèi)容完整性：通過質(zhì)量控制檢查發(fā)現(xiàn)，普通病歷內(nèi)容完整性達(dá)到98.5%，涉及主要診斷、手術(shù)記錄、入院記錄等核心內(nèi)容的完整性得到了有效保障。

病案保存期限符合率：所有病案保存時間均符合相關(guān)規(guī)定，保存期限符合率達(dá)到了100%。效率提升數(shù)據(jù)

-病案首頁系統(tǒng)使用率：全年病案首頁系統(tǒng)錄入率達(dá)到100%，并且錄入時間平均縮短了2天。

-病案調(diào)閱響應(yīng)時間：病案調(diào)閱平均響應(yīng)時間由1.5個工作日縮短至1個工作日，大幅提高了工作效率。

-門診病歷歸檔率提升：通過優(yōu)化門診病歷歸檔流程，門診病歷歸檔率達(dá)到85%，相比2024年提升8%。

-病案抽查中錯誤率降低：全年病案抽查錯誤率僅為0.3%，同比下降了0.1個百分點。二、能力提升與學(xué)習(xí)成長1.專業(yè)技能提升

新知識學(xué)習(xí)

2025年度，我積極參與病案管理相關(guān)的知識學(xué)習(xí)，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：病案管理系統(tǒng)最新版本的操作與應(yīng)用

電子病歷數(shù)據(jù)共享與隱私保護(hù)的相關(guān)政策

新冠疫情下病案數(shù)據(jù)管理的特殊要求及應(yīng)對措施

病案管理法律法規(guī)的更新與解讀，如《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的修訂技能培訓(xùn)參與

全年參加了以下幾項專業(yè)技能培訓(xùn)：國家衛(wèi)健委舉辦的病案管理專題培訓(xùn)班：提升對病歷書寫規(guī)范及病案質(zhì)量控制的理解與實踐能力

醫(yī)院組織的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)操作培訓(xùn)：掌握病歷系統(tǒng)的新功能，如智能檢索、權(quán)限設(shè)置等

信息科與病案科聯(lián)合推出的病案信息化管理研討會：探討如何利用信息化手段提升病案管理效率資格證書獲取

在2025年度，我通過了以下幾項資格考試：高級病案管理師資格證書：通過專業(yè)考核，提升了病案管理的理論與實務(wù)水平

醫(yī)學(xué)信息學(xué)從業(yè)資格認(rèn)證：為后續(xù)參與信息化建設(shè)工作打下了理論基礎(chǔ)2.綜合素質(zhì)發(fā)展

溝通協(xié)調(diào)能力

在日常工作中，我注重與各臨床科室的溝通協(xié)調(diào)，定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流會，提高全員對病案管理重要性的認(rèn)識。通過與護(hù)理、醫(yī)務(wù)、信息等多部門的協(xié)作，推動了病案管理工作的系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化。團(tuán)隊協(xié)作能力

病案管理科是一個高度依靠團(tuán)隊協(xié)作的科室，我積極融入團(tuán)隊，參與科室的日常管理與項目推進(jìn)。在2025年，我協(xié)助完成了病案管理流程優(yōu)化、病歷電子化平臺建設(shè)等項目，展現(xiàn)了較強的團(tuán)隊精神和協(xié)作意識。解決問題能力

面對工作中遇到的問題，我始終保持積極的態(tài)度，善于分析問題根源并提出切實可行的解決方案。例如，在探索電子病歷歸檔路徑優(yōu)化過程中，我主導(dǎo)設(shè)計了新的病歷調(diào)閱流程，逐步落實了病案的電子調(diào)閱與歸檔工作，有效化解了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案存在的歸檔混亂問題。3.繼續(xù)教育情況

培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

2025年度，我參與了多次專業(yè)培訓(xùn)與交流活動，包括：參加全國病案管理學(xué)術(shù)會議：了解當(dāng)前病案管理領(lǐng)域的前沿技術(shù)和最新政策

參與醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)：提升對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析能力

參加醫(yī)院定期組織的病案管理案例分析會：通過實際病例分析，提升個案處理能力自我學(xué)習(xí)計劃

在2025年度，我制定了以下學(xué)習(xí)計劃：每月精讀一本病案管理相關(guān)書籍，如《病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量控制》

每季度參加一次病案管理相關(guān)繼續(xù)教育課程

每半年撰寫一份病案管理數(shù)據(jù)分析報告，提交給病案管理科及醫(yī)院相關(guān)部門經(jīng)驗交流分享

在實際工作中，我積累了許多寶貴經(jīng)驗，并通過多種方式進(jìn)行交流與分享：在醫(yī)院內(nèi)部組織了兩次病案管理經(jīng)驗分享會，分別針對病歷書寫規(guī)范及質(zhì)控流程進(jìn)行了詳細(xì)介紹

在科室會議上分享了電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)優(yōu)化的實踐經(jīng)驗，為科室其他成員提供了參考

在病案管理學(xué)術(shù)交流平臺上傳了3篇關(guān)于病案管理與信息化建設(shè)的專業(yè)論文，獲得了業(yè)內(nèi)一致好評三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

能力短板

盡管在全年工作中，我取得了一定的成績，但仍存在一些能力短板，特別是在以下幾個方面：電子病歷系統(tǒng)操作熟練度不足：部分新功能模塊的使用尚未完全掌握，特別是在病歷共享與權(quán)限設(shè)置方面需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)

病歷書寫質(zhì)量保障能力待加強：雖然全年病歷合格率有所提升，但存在個別醫(yī)療記錄填寫不規(guī)范、部分病歷標(biāo)注不夠清晰等問題

數(shù)據(jù)分析能力有限：對病歷數(shù)據(jù)的深度挖掘與分析能力仍需提高，未能充分挖掘病歷數(shù)據(jù)在醫(yī)院管理中的潛在價值工作效率問題

-高峰期病案歸檔壓力較大：在醫(yī)院業(yè)務(wù)高峰期，如夏季和冬季醫(yī)院接診量大幅增加，部分病案歸檔工作未能及時完成，影響整體工作節(jié)奏

-個別醫(yī)囑記錄不及時：由于臨床醫(yī)生工作繁忙，部分病歷的醫(yī)囑記錄存在延遲，導(dǎo)致病案歸檔效率受到影響

-信息化系統(tǒng)維護(hù)響應(yīng)不夠及時：當(dāng)病案管理系統(tǒng)出現(xiàn)技術(shù)問題時，協(xié)調(diào)信息科處理的時間相對較長，影響了病案調(diào)閱與歸檔進(jìn)程協(xié)同配合方面

-與臨床科室的溝通機制需完善：雖然已建立一次性的病案質(zhì)控會議，但部分臨床科室在病歷書寫方面仍存在被動執(zhí)行的現(xiàn)象，缺乏質(zhì)量控制的主動性

-與信息科協(xié)作不夠緊密：在信息化項目推進(jìn)過程中，與信息科的溝通不夠充分，導(dǎo)致部分功能模塊的開發(fā)周期延長

-與其他科室的資源共享機制待建立：病案數(shù)據(jù)雖然實現(xiàn)了初步共享，但在與其他科室的數(shù)據(jù)交互方面仍需進(jìn)一步完善，如護(hù)理、藥學(xué)和影像科之間的信息銜接不夠緊致2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

外部環(huán)境因素

-醫(yī)院接診量逐年上升：隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大，病案數(shù)量也隨之增長，病案管理工作面臨更大的挑戰(zhàn)

-部分醫(yī)生對病歷書寫重要性認(rèn)識不足：一些醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范的理解不夠全面，影響了病案質(zhì)量的持續(xù)提升

-信息化系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)度受限制：在病案管理系統(tǒng)升級過程中，由于系統(tǒng)兼容性較差和硬件資源不足，進(jìn)展受到了一定限制資源條件限制

-人手不足問題依然存在：病案管理科人員配置未隨病案數(shù)量增加而相應(yīng)擴(kuò)充，導(dǎo)致工作壓力增大，影響整體效率

-設(shè)備更新滯后：部分病案歸檔設(shè)備老化，無法滿足電子病歷系統(tǒng)的高要求，影響了歸檔速度與數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

-培訓(xùn)資源有限：醫(yī)院在病案管理培訓(xùn)方面的投入仍不夠，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員對質(zhì)量控制缺乏系統(tǒng)性了解體制機制約束

-制度執(zhí)行不到位：盡管已制定病案管理流程和規(guī)范，但在實際執(zhí)行中仍存在部分科室對制度執(zhí)行不嚴(yán)格，導(dǎo)致病案質(zhì)量控制流于形式

-評價機制不完善：目前醫(yī)療質(zhì)量評價體系中，病歷質(zhì)量的權(quán)重仍偏低，部分地區(qū)仍未有效落實質(zhì)量控制的責(zé)任追究機制

-信息化建設(shè)推進(jìn)機制不靈活：現(xiàn)有的信息化建設(shè)推進(jìn)流程較為僵化，未能充分考慮到臨床科室的實際需求與操作習(xí)慣3.改進(jìn)方向思考

問題根源分析

上述問題的產(chǎn)生，主要源于以下幾個方面：責(zé)任意識不強：部分臨床科室在病案書寫方面缺乏主動性和責(zé)任心，導(dǎo)致病案質(zhì)量參差不齊

培訓(xùn)覆蓋面不足：雖然組織了多次培訓(xùn)，但部分醫(yī)護(hù)人員未能全程參與，學(xué)習(xí)效果不理想

信息化建設(shè)投入不足：醫(yī)院對信息化建設(shè)的重視程度仍有待提高，缺乏系統(tǒng)的投入與支持改進(jìn)措施設(shè)想

針對目前存在的問題，我提出以下幾點改進(jìn)措施：加強制度執(zhí)行與監(jiān)督力度：制定病案管理執(zhí)行監(jiān)督機制，定期抽查并通報問題，提升制度的約束力

拓展培訓(xùn)方式與內(nèi)容：采用線上線下結(jié)合的培訓(xùn)方式，結(jié)合實際案例進(jìn)行講解，提升培訓(xùn)效果與參與度

加快信息化建設(shè)投入：推動醫(yī)院增加對病案管理系統(tǒng)軟件和設(shè)備的投入，特別是電子病歷數(shù)據(jù)共享平臺的建設(shè)需要支持的事項

為更好地推動改進(jìn)措施的落實，我需要醫(yī)院在以下幾個方面給予支持：加大培訓(xùn)投入：提供更多專業(yè)培訓(xùn)機會和資源，特別是針對電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)的深入學(xué)習(xí)

優(yōu)化人員配置：根據(jù)病案數(shù)量增長情況，適當(dāng)增加病案管理科的人力資源，以保障工作效率與質(zhì)量

完善信息化建設(shè)支持政策：制定更靈活的信息化建設(shè)投入機制，鼓勵臨床科室積極參與病案管理系統(tǒng)優(yōu)化四、下一年度工作計劃1.總體工作目標(biāo)

年度工作方向

2026年度，我將繼續(xù)聚焦病案管理核心任務(wù)，圍繞“規(guī)范、高效、安全”三大目標(biāo)，推動病案管理工作進(jìn)一步優(yōu)化與完善。主要預(yù)期成果

-病歷書寫質(zhì)量再提升5%，實現(xiàn)病案合格率99%以上

-電子病歷歸檔率保持100%，確保病案管理系統(tǒng)高效運行

-病案調(diào)閱響應(yīng)時間縮短至1天以內(nèi)，提升病歷數(shù)據(jù)的可訪問性

-病案信息共享平臺全面上線，實現(xiàn)跨科室、多部門的病歷數(shù)據(jù)實時共享與調(diào)閱工作重點領(lǐng)域

-進(jìn)一步推進(jìn)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

-加強與臨床科室的溝通與協(xié)作

-優(yōu)化數(shù)據(jù)采集與分析流程

-提升信息化系統(tǒng)使用效率與數(shù)據(jù)安全性2.具體工作計劃

月度/季度計劃

為確保年度目標(biāo)的順利實現(xiàn)，我將制定詳細(xì)的月度和季度工作計劃：時間工作計劃2026年1月組織年度病案管理培訓(xùn)，重點講解電子病歷系統(tǒng)的操作與實際應(yīng)用2026年2月完成電子病歷歸檔流程優(yōu)化，確保各臨床科室病歷歸檔效率提升2026年3月參與醫(yī)院等級評審準(zhǔn)備工作，確保病歷資料符合評審要求2026年4月推動病案信息共享平臺上線，實現(xiàn)跨科室病歷數(shù)據(jù)實時調(diào)閱2026年5月完成病歷質(zhì)量監(jiān)督檢查，重點抽查新入職醫(yī)生的病歷書寫情況2026年6月組織病案管理案例分析會，通過實際病歷分析提高團(tuán)隊整體能力2026年7月參與電子病歷數(shù)據(jù)安全與合規(guī)性檢查，確保病歷數(shù)據(jù)安全2026年8月完成病案管理系統(tǒng)新功能模塊的編寫與測試，提升系統(tǒng)使用體驗2026年9月組織病案質(zhì)控與評價機制研討會，推動病房與病案科的深度協(xié)作2026年10月對病案進(jìn)行季度性質(zhì)量評估，確保發(fā)現(xiàn)的問題及時整改2026年11月籌備年度病案管理成果匯報，全面提升病案管理工作的影響力2026年12月總結(jié)年度工作情況，制定2027年度工作計劃，為下一年度做好準(zhǔn)備重點項目安排

-項目一：電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)深化

目標(biāo)：實現(xiàn)所有科室電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化模板統(tǒng)一

方案：聯(lián)合信息科制定統(tǒng)一模板，進(jìn)行全覆蓋培訓(xùn)和運行測試項目二：病案信息共享平臺建設(shè)

目標(biāo)：實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部的實時共享

方案：牽頭組建項目小組，明確各科室職責(zé)，分階段推進(jìn)系統(tǒng)上線項目三：病案質(zhì)量控制機制優(yōu)化

目標(biāo)：提高病歷質(zhì)量控制的系統(tǒng)性和有效性

方案：引入病歷質(zhì)量評分系統(tǒng)，開展病歷書寫質(zhì)量月度評比活動項目四：病案信息化管理能力提升

目標(biāo)：培養(yǎng)一批具備信息化管理能力的病案管理人員

方案：開展信息化系統(tǒng)操作培訓(xùn)，組織模擬演練和實戰(zhàn)測試創(chuàng)新工作設(shè)想

在2026年度，我將推動以下幾個方面的創(chuàng)新：引入智能病歷審閱系統(tǒng)：探索與第三方技術(shù)公司合作，利用人工智能技術(shù)對病歷進(jìn)行審閱，提高病歷質(zhì)量與歸檔效率

建立病案管理數(shù)字檔案館：將現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)一步升級，增加電子病歷的永久存儲與快速檢索功能

探索病歷數(shù)據(jù)的多維應(yīng)用：利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，將病歷數(shù)據(jù)用于醫(yī)院績效評估、疾病趨勢分析以及臨床路徑優(yōu)化等方面3.個人發(fā)展計劃

能力提升目標(biāo)

2026年度，我將聚焦三個方面的個人能力提升：提升信息化應(yīng)用能力：深入學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)的內(nèi)外部接口與數(shù)據(jù)交互，提高對系統(tǒng)功能的使用熟練度

增強數(shù)據(jù)分析能力：學(xué)習(xí)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)分析模塊，掌握病歷數(shù)據(jù)對醫(yī)療決策的支持作用

提高溝通協(xié)調(diào)能力：通過加強與臨床科室、信息科等部門的溝通，提升在醫(yī)療團(tuán)隊中的影響力和組織能力學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃

我將繼續(xù)堅持理論學(xué)習(xí)與實踐相結(jié)合的方式，全年計劃參加以下幾項培訓(xùn)：參加病歷質(zhì)量控制專項研討會：學(xué)習(xí)最新病歷質(zhì)量管理方法，提高病案審核能力

參加醫(yī)院信息管理系統(tǒng)操作培訓(xùn)：提升對電子病歷系統(tǒng)的掌握程度與使用效率

參加數(shù)據(jù)分析類課程：學(xué)習(xí)醫(yī)療數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)知識和應(yīng)用場景，提升對病案數(shù)據(jù)的挖掘與分析能力

閱讀專業(yè)書籍與期刊：全年精讀不少于5本病案管理相關(guān)的專業(yè)書籍，定期關(guān)注《醫(yī)療管理與病案》等專業(yè)期