2025年臨床醫(yī)師三基考試題答案一、呼吸系統(tǒng)疾病1.支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理原則：首先評估發(fā)作嚴重程度，依據(jù)癥狀（喘息、氣促、咳嗽）、體征（呼吸頻率＞30次/分、輔助呼吸肌參與、奇脈）及肺功能（PEF占預計值＜60%或絕對值＜100L/min）。氧療目標為維持SpO293%-95%。首選短效β2受體激動劑，如沙丁胺醇，采用霧化（5mg/次，每20分鐘1次，共3次）或定量吸入器（4-8噴/次，每20分鐘1次）。聯(lián)合抗膽堿能藥物異丙托溴銨（0.5mg霧化）可增強支氣管擴張效果。中重度發(fā)作需盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍40-50mg口服或甲潑尼龍80-160mg靜脈滴注，療程3-5天。茶堿類藥物作為二線選擇，負荷劑量4-6mg/kg（≤400mg），維持劑量0.3-0.9mg/kg/h，需監(jiān)測血藥濃度（目標10-20μg/mL）。重度或危重度發(fā)作可考慮靜脈注射硫酸鎂（1-2g，20分鐘內(nèi)）。若出現(xiàn)意識改變、PaCO2≥45mmHg或進行性低氧血癥，需及時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，參數(shù)設置為低潮氣量（6-8mL/kg）、低平臺壓（≤30cmH2O），避免過度通氣。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診處理：立即讓患者臥床，停止活動，高流量吸氧（4-6L/min，SpO2＜90%時）。鎮(zhèn)痛首選嗎啡2-4mg靜脈注射，必要時5-15分鐘重復，注意呼吸抑制?？寡“逯委煟喊⑺酒チ?00mg嚼服（過敏者換用氯吡格雷600mg），聯(lián)合替格瑞洛180mg負荷劑量（或氯吡格雷300mg）?？鼓委煟浩胀ǜ嗡?0U/kg靜脈推注，后18U/kg/h維持，APTT目標50-70秒；或依諾肝素1mg/kg皮下注射（年齡＞75歲者0.75mg/kg）。再灌注治療為關鍵：發(fā)病12小時內(nèi)首選PCI，門球時間≤90分鐘；無條件時，若無禁忌（如出血史、近期手術），發(fā)病3小時內(nèi)可溶栓（尿激酶150萬U30分鐘靜脈滴注，或阿替普酶15mg靜脈推注+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘滴注+0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘滴注）。術后需控制心率（β受體阻滯劑，如美托洛爾25-50mg口服，無禁忌時），目標靜息心率55-60次/分。監(jiān)測并發(fā)癥：室顫立即電除顫（雙向波200J），房室傳導阻滯安裝臨時起搏器；心衰予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射）及血管擴張劑（硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服）；心源性休克需主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。三、消化系統(tǒng)疾病3.消化性潰瘍并發(fā)癥及處理：①出血：最常見，表現(xiàn)嘔血、黑便，血紅蛋白＜70g/L需輸血，靜脈使用PPI（奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h維持），內(nèi)鏡下止血（注射腎上腺素、熱凝或鈦夾），藥物及內(nèi)鏡無效時手術。②穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，X線示膈下游離氣體，需禁食、胃腸減壓，立即手術（穿孔修補或胃大部切除）。③幽門梗阻：嘔吐宿食，振水音陽性，胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂（補鉀、氯化鈉），4-6周后復查胃鏡，若為瘢痕性梗阻需手術。④癌變：胃潰瘍＞1cm、經(jīng)正規(guī)治療8周未愈、便潛血持續(xù)陽性者，胃鏡活檢確診后手術切除。四、外科基礎4.開放性骨折急救處理：首先評估生命體征，優(yōu)先處理休克（補液、輸血）。傷口用無菌敷料或清潔布料覆蓋，加壓包扎止血（大血管出血用止血帶，記錄時間，每1小時放松1-2分鐘）。骨折端外露時不可強行回納，避免污染深部組織。固定患肢（夾板或樹枝臨時固定，超關節(jié)固定），減少疼痛及二次損傷。轉(zhuǎn)運前肌注破傷風抗毒素（1500U，皮試陰性后），若皮試陽性改用破傷風免疫球蛋白250U。到達醫(yī)院后徹底清創(chuàng)（傷后6-8小時黃金期），清除失活組織，生理鹽水+雙氧水+碘伏沖洗，根據(jù)污染程度決定是否一期閉合傷口（污染輕可縫合，污染重延遲閉合），應用廣譜抗生素（如頭孢唑林2g靜脈滴注，聯(lián)合甲硝唑0.5g）。五、婦產(chǎn)科5.妊娠期高血壓疾病分類及處理：①妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠20周后首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復，尿蛋白（-），處理：休息、左側(cè)臥位，密切監(jiān)測血壓（每天2次），血壓≥160/110mmHg時予拉貝洛爾（50-100mg口服，2-3次/日）或硝苯地平（10mg口服，3次/日），目標BP130-155/80-105mmHg。②子癇前期：輕度（BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h），重度（BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，或血小板＜100×109/L、肝酶升高、肌酐＞1.1mg/dL、肺水腫、視覺障礙）。處理：住院，硫酸鎂解痙（負荷量4-6g靜脈推注，后1-2g/h維持，監(jiān)測膝反射、呼吸＞16次/分、尿量＞25mL/h），降壓同前，目標BP140-155/90-105mmHg（重度）。③子癇：子癇前期基礎上抽搐，處理：保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)），硫酸鎂控制抽搐（負荷量4g靜脈推注，后1-2g/h維持），降壓（拉貝洛爾20mg靜脈推注，10分鐘后可重復至總量220mg），終止妊娠（抽搐控制2小時后）。六、兒科6.新生兒窒息復蘇步驟（ABCDE復蘇流程）：①A（氣道）：出生后立即置于輻射保暖臺，擺體位（頭輕度仰伸），用吸球或吸管清理口鼻咽分泌物（先口后鼻），時間＜10秒。②B（呼吸）：無呼吸或喘息樣呼吸，予正壓通氣（氣囊面罩，氧濃度21%-100%，壓力20-25cmH2O，頻率40-60次/分），30秒后評估心率（觸診臍動脈或聽診心前區(qū)）。③C（循環(huán)）：心率＜60次/分（正壓通氣30秒后），開始胸外按壓（雙拇指法，胸骨下1/3，深度1/3胸廓前后徑，頻率120次/分，按壓:通氣=3:1）。④D（藥物）：胸外按壓+正壓通氣30秒后心率仍＜60次/分，予腎上腺素（1:10000，0.1-0.3mL/kg靜脈或0.5-1mL/kg氣管內(nèi)），每3-5分鐘重復。⑤E（評估）：復蘇后監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血糖（維持40-150mg/dL）、血氣（糾正酸中毒，BE＜-10時予碳酸氫鈉2-4mEq/kg），注意并發(fā)癥（缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎）。七、急診與重癥7.心肺復蘇（CPR）有效指標：胸外按壓時能觸及頸動脈或股動脈搏動，收縮壓≥60mmHg；面色、口唇、甲床由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；散大的瞳孔縮小，對光反射恢復；自主呼吸恢復；意識逐漸恢復（呻吟、肢體活動）。終止CPR指征：復蘇30分鐘以上，仍無心電活動及自主循環(huán)；已明確心腦死亡（瞳孔固定散大、無自主呼吸、腦干反射消失）；家屬放棄并簽署知情同意書。八、感染性疾病8.抗生素使用基本原則：①嚴格掌握指征：僅用于細菌、支原體、衣原體等感染，病毒性感染（如普通感冒）不使用。②根據(jù)病原學選擇：留取標本（血、痰、尿）行細菌培養(yǎng)+藥敏，未獲結(jié)果前經(jīng)驗性用藥（社區(qū)獲得性肺炎首選青霉素類/頭孢一代+大環(huán)內(nèi)酯類，醫(yī)院獲得性肺炎選三代頭孢/碳青霉烯類）。③劑量與療程：按體重/體表面積計算（兒童），老年人及腎功能不全者調(diào)整（如慶大霉素根據(jù)肌酐清除率減量），療程一般5-7天（肺炎）、10-14天（尿路感染），特殊感染（結(jié)核需6-9個月）。④聯(lián)合用藥指征：嚴重混合感染（如腹腔感染需覆蓋需氧菌+厭氧菌）、單一藥物不能控制（如感染性心內(nèi)膜炎）、減少耐藥（結(jié)核）。⑤避免濫用：預防用藥僅用于特定手術（如結(jié)直腸手術用頭孢西丁），不超過24小時。九、內(nèi)分泌疾病9.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療：①補液：首2小時補0.9%氯化鈉1000-2000mL，后每2-4小時補1000mL，總量第1日4000-6000mL（心腎功能不全者調(diào)整），血糖降至13.9mmol/L時改5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h）。②胰島素：小劑量靜脈滴注（0.1U/kg/h），血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h，避免下降過快（腦水腫）。③糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀＜5.2mmol/L且有尿時補鉀（每升液體加氯化鉀1.5-3g，目標血鉀4-5mmol/L）。④糾正酸中毒：pH＜7.1或HCO3-＜5mmol/L時，予5%碳酸氫鈉84mL（稀釋至等滲）靜脈滴注，避免過度糾酸（加重低鉀）。⑤處理誘因：抗感染（如肺炎用頭孢曲松2g/d）、治療心梗等。十、急腹癥鑒別診斷思路10.病史采集：①腹痛特點：起始部位（轉(zhuǎn)移性右下腹痛→闌尾炎；右上腹→膽石癥）、性質(zhì)（刀割樣→穿孔；絞痛→結(jié)石/梗阻）、放射（左肩→心梗；腰背部→胰腺炎）。②伴隨癥狀：發(fā)熱（先腹痛后發(fā)熱→外科性；先發(fā)熱后腹痛→內(nèi)科性）、嘔吐（高位梗阻嘔吐早，低位梗阻腹脹重）、腹瀉（腸炎）、血便（腸套疊）。③月經(jīng)史：停經(jīng)+腹痛→宮外孕；黃體期→黃體破裂。查體：①