(膝關節(jié)骨性關節(jié)炎)中醫(yī)診療方案一、診斷要點（一）中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布），膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（以下簡稱“膝OA”）屬“骨痹”范疇，診斷需符合以下要點：1.主癥：膝關節(jié)疼痛（靜息痛或活動痛，勞累后加重）、腫脹、僵硬（晨僵≤30分鐘）、活動受限（屈伸不利，上下樓梯或蹲起時明顯）。2.次癥：關節(jié)畸形（后期可見內(nèi)翻或外翻）、關節(jié)彈響、股四頭肌萎縮。3.舌脈：舌淡或暗，苔白或膩，脈沉細、弦滑或澀。（二）西醫(yī)診斷標準參照美國風濕病學會（ACR）2019年膝OA分類標準，滿足以下≥5項可診斷：1.近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；2.年齡≥50歲；3.晨僵時間≤30分鐘；4.關節(jié)活動時有骨擦音（感）；5.膝關節(jié)周圍壓痛；6.膝關節(jié)腫脹（骨贅或積液）；7.影像學檢查（X線或MRI）顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成。（三）鑒別診斷1.類風濕性關節(jié)炎：多為對稱性多關節(jié)受累，晨僵＞1小時，類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性，影像學早期可見骨質疏松，后期關節(jié)面破壞。2.痛風性關節(jié)炎：急性發(fā)作時關節(jié)紅腫熱痛劇烈，血尿酸升高，關節(jié)液可見尿酸鹽結晶，慢性期可見痛風石。3.創(chuàng)傷性關節(jié)炎：有明確外傷史，疼痛與外傷后關節(jié)結構異常（如半月板損傷、韌帶松弛）相關，影像學可見局部軟骨缺損或骨折后遺癥。二、辨證論治（一）肝腎不足證主癥：膝關節(jié)隱痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重，休息減輕；頭暈耳鳴，失眠多夢。次癥：關節(jié)變形不明顯，或輕度晨僵；舌淡紅，苔薄白，脈沉細或細數(shù)。治法：滋補肝腎，強筋健骨。方劑：左歸丸加減（熟地黃20g、山茱萸15g、山藥15g、枸杞子15g、菟絲子15g、牛膝12g、龜甲膠10g（烊化）、鹿角膠10g（烊化））。加減：偏陰虛者（五心煩熱、舌紅少苔）加知母12g、黃柏10g；偏陽虛者（畏寒肢冷、舌淡苔白）加附子6g（先煎）、肉桂3g（后下）；疼痛明顯加桑寄生15g、狗脊12g。（二）氣血虧虛證主癥：膝關節(jié)酸痛，活動后加重，神疲乏力，面色萎黃；關節(jié)腫脹不明顯，肌肉萎縮。次癥：自汗，心悸氣短；舌淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣養(yǎng)血，榮筋止痛。方劑：八珍湯合獨活寄生湯加減（黨參15g、黃芪20g、白術12g、茯苓12g、當歸12g、熟地黃15g、白芍12g、川芎10g、獨活10g、桑寄生15g、杜仲12g）。加減：納差加焦三仙各10g；腫脹加薏苡仁20g、防己12g；疼痛加雞血藤15g、延胡索12g。（三）風寒濕痹證主癥：膝關節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得溫痛減；關節(jié)僵硬，活動不利。次癥：局部皮色不紅，觸之不熱；舌淡，苔白膩，脈弦緊或濡緩。治法：祛風散寒，除濕通絡。方劑：薏苡仁湯加減（薏苡仁30g、羌活12g、獨活12g、防風10g、川烏6g（先煎）、麻黃6g、蒼術10g、當歸12g、川芎10g、甘草6g）。加減：風勝者（痛無定處）加秦艽12g、威靈仙15g；寒勝者（冷痛劇烈）加制草烏6g（先煎）、細辛3g；濕勝者（重著明顯）加茯苓15g、澤瀉12g。（四）痰瘀互結證主癥：膝關節(jié)刺痛或脹痛，痛有定處，關節(jié)腫脹（以骨贅或積液為主），活動受限；局部可觸及硬結。次癥：肌膚甲錯，面色晦暗；舌暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀。治法：化痰祛瘀，通絡止痛。方劑：身痛逐瘀湯合二陳湯加減（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、紅花10g、沒藥10g、五靈脂10g（包煎）、香附10g、地龍12g、陳皮10g、半夏10g、茯苓15g、甘草6g）。加減：積液多者加澤瀉15g、豬苓12g；骨贅明顯加炮山甲6g（先煎）、皂角刺12g；疼痛劇烈加乳香10g、延胡索15g。（五）濕熱痹阻證主癥：膝關節(jié)紅腫熱痛，活動受限，得冷稍舒；關節(jié)積液，皮溫略高。次癥：口渴不欲飲，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，通絡止痛。方劑：四妙丸合宣痹湯加減（蒼術12g、黃柏12g、薏苡仁30g、牛膝15g、防己12g、杏仁10g、滑石15g（包煎）、連翹12g、梔子10g、赤小豆15g）。加減：熱甚者加忍冬藤30g、石膏20g（先煎）；濕甚者加萆薢15g、車前子15g（包煎）；痛劇加地龍12g、桑枝15g。三、特色療法（一）中藥外治法1.中藥外敷-溫經(jīng)散寒膏（適用于風寒濕痹證）：制川烏、制草烏各15g，桂枝12g，細辛6g，乳香、沒藥各10g，共研細末，加蜂蜜、陳醋調為糊狀，敷于膝關節(jié)周圍（避開皮膚破損處），覆蓋保鮮膜，30-40分鐘/次，1次/日。-活血止痛膏（適用于痰瘀互結證）：桃仁、紅花各12g，當歸、川芎各15g，延胡索20g，血竭6g，共研細末，加黃酒調敷，20-30分鐘/次，1次/日。2.中藥熏洗基礎方：海風藤30g、威靈仙20g、透骨草20g、伸筋草20g、艾葉15g、花椒10g。-寒濕偏重加附子15g（先煎）、干姜12g；-濕熱偏重加黃柏15g、苦參15g；-血瘀偏重加三棱12g、莪術12g。加水2000ml，煎煮30分鐘后取汁，先熏后洗（溫度40-45℃），20-30分鐘/次，1-2次/日，熏洗后注意保暖。（二）針灸療法主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里。配穴：肝腎不足加肝俞、腎俞；氣血虧虛加脾俞、氣海；風寒濕痹加風市、大椎；痰瘀互結加膈俞、豐??；濕熱痹阻加曲池、委中。操作：局部穴（膝眼、梁丘、血海）直刺0.5-1寸，提插捻轉平補平瀉；遠端穴（陽陵泉、足三里）直刺1-1.5寸，虛證用補法（輕提插慢捻轉），實證用瀉法（重提插快捻轉）。寒濕證加溫和灸（每穴5-10分鐘）；濕熱證點刺委中放血（3-5滴）。留針30分鐘，1次/日，10次為1療程。（三）推拿療法操作步驟：1.放松肌群：患者仰臥，醫(yī)者用?法、掌揉法沿股四頭肌、髕周、腓腸肌往返操作5-8分鐘，至局部微熱。2.理筋散結：拇指彈撥髕韌帶兩側、鵝足腱、腘繩肌止點等壓痛點，由輕到重，每處1-2分鐘，以患者能耐受為度。3.關節(jié)松動：醫(yī)者一手固定股骨下端，一手托住小腿，緩慢屈伸膝關節(jié)至最大活動度，重復5-8次；配合髕骨向上下左右推動（每次5秒，重復10次），改善關節(jié)活動度。4.結束手法：掌擦膝關節(jié)周圍（以透熱為度），輕拍大腿及小腿肌群。1次/日，10次為1療程。（四）穴位注射藥物選擇：肝腎不足證用骨肽注射液2ml；氣血虧虛證用當歸注射液2ml；痰瘀互結證用復方丹參注射液2ml；風寒濕痹證用祖師麻注射液2ml。操作：取足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴，常規(guī)消毒后，直刺0.5-1寸，回抽無血后推注藥物（每穴0.5-1ml），1次/2日，5次為1療程。（五）小針刀療法適應癥：關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮（如髕下脂肪墊炎、股四頭肌止點粘連）。操作：定位壓痛點或條索狀硬結，標記后消毒，鋪洞巾，1%利多卡因局部麻醉。針刀與肌纖維方向平行刺入，達病變組織后行縱行疏通、橫行剝離，出針后壓迫止血，敷無菌敷料。1次/周，3次為1療程（兩次間隔≥5天）。四、調護指導（一）生活調攝1.避免久行、久站、爬樓梯、深蹲等加重膝關節(jié)負荷的動作；肥胖者需控制體重（BMI≤24）。2.注意膝關節(jié)保暖，夏季避免空調或風扇直吹，冬季可佩戴護膝（選擇有支撐但無壓迫的款式）。3.急性發(fā)作期（疼痛腫脹明顯）以休息為主，減少活動；緩解期逐步增加低強度運動（如游泳、平地慢走）。（二）飲食調理1.肝腎不足證：宜食滋補肝腎之品，如黑豆、枸杞、桑葚、核桃，可煮粥（黑豆50g、枸杞10g、大米100g）。2.氣血虧虛證：宜食益氣養(yǎng)血之品，如紅棗、桂圓、山藥、瘦肉，可燉湯（黃芪20g、當歸10g、排骨200g）。3.風寒濕痹證：宜食溫經(jīng)散寒之品，如生姜、羊肉、花椒，可做姜棗茶（生姜3片、紅棗5枚、紅糖10g，沸水沖泡）。4.痰瘀互結證：宜食化痰祛瘀之品，如山楂、陳皮、海帶，可煮粥（山楂15g、陳皮10g、大米100g）。5.濕熱痹阻證：宜食清熱利濕之品，如赤小豆、薏米、冬瓜，可煮湯（赤小豆30g、薏米30g、冬瓜200g）。（三）功能鍛煉1.股四頭肌等長收縮：仰臥位，雙下肢伸直，繃緊大腿前方肌肉（膝關節(jié)下壓床面），保持5秒，放松，重復20次/組，3組/日。2.直腿抬高訓練：仰臥位，一側下肢伸直，緩慢抬高至30-45度（對側下肢保持貼床），保持5秒，緩慢放下，左右交替，15次/組，2-3組/日。3.關節(jié)活動度訓練：坐位，雙下肢自然下垂，主動屈伸膝關節(jié)至最大范圍（避免疼痛加重），10-15次/組，2組/日。（四）情志調護膝OA病程長、易反復，需向患者解釋疾病特點，緩解焦慮情緒。可通過聽音樂、冥想、社交活動等方式轉移注意力，保持積極心態(tài)，提高治療依從性。五、療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，結合癥狀、體征及影像學改善情況評價療效：1.臨床痊愈：膝關節(jié)