2025年農(nóng)場醫(yī)院醫(yī)保自查自糾內(nèi)容2025年上半年，我院嚴(yán)格按照國家及地方醫(yī)保政策要求，成立由院長任組長、醫(yī)?？茽款^、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部等多部門聯(lián)合組成的醫(yī)保自查工作組，圍繞醫(yī)保政策落實、診療行為規(guī)范、費用結(jié)算管理等核心環(huán)節(jié)，開展了為期4個月（2025年2月至5月）的全面自查自糾工作，現(xiàn)將具體內(nèi)容及整改情況匯報如下：一、制度建設(shè)與執(zhí)行情況我院2025年初修訂完善了《農(nóng)場醫(yī)院醫(yī)保管理制度》《醫(yī)保費用審核流程》《醫(yī)保違規(guī)行為責(zé)任追究辦法》等8項制度，明確醫(yī)保科為專職管理部門，配備3名專職醫(yī)保管理員（含1名編碼員）。自查發(fā)現(xiàn)：1.部分臨床科室對新修訂的《醫(yī)保藥品限定支付范圍》掌握不牢，3月醫(yī)保科抽查5個臨床科室的培訓(xùn)記錄，發(fā)現(xiàn)2個科室未按要求開展二次培訓(xùn)；2.醫(yī)?？己藱C制與科室績效掛鉤不夠緊密，2025年14月僅對1例違規(guī)收費行為進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)處罰，未同步納入科室年度考核。整改措施：4月中旬由醫(yī)?？坡?lián)合醫(yī)務(wù)科對全院臨床、醫(yī)技科室開展“醫(yī)保政策強化培訓(xùn)”3場，覆蓋120人次，培訓(xùn)后組織閉卷考核，95分以下人員（共8人）進(jìn)行補考；5月修訂《科室綜合目標(biāo)考核方案》，將醫(yī)保違規(guī)行為納入考核，單次違規(guī)扣科室績效500元，年度累計3次以上扣減科室負(fù)責(zé)人年終獎10%。二、診療行為規(guī)范性檢查工作組隨機抽取2025年14月出院病歷320份（覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等7個科室），重點核查診斷與治療的匹配性、合理用藥、檢查檢驗必要性等。發(fā)現(xiàn)問題：1.5份病歷存在“診斷與用藥不符”情況（如糖尿病患者開具婦科炎癥類藥物），其中3例為實習(xí)醫(yī)生未及時修改上級醫(yī)師醫(yī)囑導(dǎo)致；2.12份病歷的檢查項目超適應(yīng)癥（如普通感冒患者進(jìn)行胸部CT檢查），涉及放射科2名醫(yī)師；3.2例住院患者存在“掛床”現(xiàn)象（患者實際住院時間少于病歷記錄時間2天），為內(nèi)科2名老年患者因家庭原因臨時返家未辦理請假手續(xù)。整改措施：對5例用藥不符病歷，由藥學(xué)部牽頭組織“合理用藥專題培訓(xùn)”2場，要求主管醫(yī)生提交情況說明并作出書面檢討；對12例超適應(yīng)癥檢查，醫(yī)務(wù)科約談相關(guān)醫(yī)師，修訂《檢查檢驗申請規(guī)范》，要求主治醫(yī)師以上職稱方可開具非基礎(chǔ)檢查項目；對2例掛床患者，護(hù)理部加強入院宣教，要求患者離院必須簽署《住院患者離院知情同意書》，并在護(hù)士站設(shè)置“在院患者實時狀態(tài)看板”，每日3次核查在院情況。三、收費與費用結(jié)算管理工作組通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)篩查、人工核對收費清單與病歷醫(yī)囑的方式，重點檢查是否存在分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目等問題。共核查收費數(shù)據(jù)5600條，涉及醫(yī)保基金120萬元。發(fā)現(xiàn)問題：1.3例骨科患者將“關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)”（收費編碼1234）分解為“穿刺操作”（12341）和“穿刺包使用”（12342），多收費240元/例；2.2例剖宮產(chǎn)患者超標(biāo)準(zhǔn)收取“床位費”（二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)30元/天，實際收取45元/天），多收150元/例；3.1例慢性支氣管炎患者將“普通門診診查費”（10元）串換為“專家門診診查費”（30元），多收20元。整改措施：立即停止分解收費項目，聯(lián)系醫(yī)保部門調(diào)整收費系統(tǒng)編碼，3例多收費用已退回患者醫(yī)保賬戶；對2例超標(biāo)準(zhǔn)床位費，財務(wù)科重新核對住院天數(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)補退差額，同時修訂《病房床位收費管理規(guī)定》，明確不同病房等級的收費標(biāo)準(zhǔn)并公示；對1例串換項目問題，扣除主管醫(yī)生當(dāng)月績效300元，全院通報批評。四、藥品與耗材使用管理工作組抽查2025年14月醫(yī)保藥品使用數(shù)據(jù)200條（覆蓋西藥、中成藥、中藥飲片），重點檢查是否存在超醫(yī)保限定支付范圍用藥、大處方、耗材過度使用等問題。發(fā)現(xiàn)問題：1.4例高血壓患者使用“XX替尼”（醫(yī)保限定用于腫瘤患者），為醫(yī)生未仔細(xì)核對藥品適應(yīng)癥導(dǎo)致；2.3例糖尿病患者單次處方開具胰島素注射液6支（醫(yī)保限定單次最多4支），屬大處方；3.2例骨折患者使用骨科耗材（鋼板）規(guī)格與手術(shù)記錄不符（實際需8孔鋼板，病歷記錄為6孔），存在耗材串換嫌疑。整改措施：藥學(xué)部整理《醫(yī)保限定支付藥品清單》，制作“警示標(biāo)簽”粘貼于藥房藥架，醫(yī)生開具限定藥品需系統(tǒng)自動彈窗提醒；對4例超范圍用藥，扣除主管醫(yī)生當(dāng)月績效200元/例，涉及費用由醫(yī)生個人承擔(dān)；對3例大處方，要求主管醫(yī)生提交合理性說明，未通過審核的（1例）扣績效100元；對2例耗材串換問題，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合設(shè)備科核查手術(shù)錄像及耗材出入庫記錄，確認(rèn)系護(hù)士記錄錯誤，對相關(guān)護(hù)士進(jìn)行批評教育，修訂《手術(shù)耗材使用登記制度》，要求雙人核對并簽字。五、數(shù)據(jù)上報與檔案管理工作組核對2025年14月上傳醫(yī)保系統(tǒng)的結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，檢查是否存在漏傳、錯報、虛報等問題。發(fā)現(xiàn)問題：1.3份出院結(jié)算單的“疾病診斷編碼”與病歷主診斷不符（如將“急性支氣管炎”編碼J20.9錯報為J22）；2.2例異地就醫(yī)患者的“備案類型”上傳錯誤（應(yīng)為“異地長期居住”錯報為“臨時就醫(yī)”），導(dǎo)致報銷比例降低；3.醫(yī)保檔案管理不規(guī)范，2025年12月的醫(yī)保審核臺賬缺失2份（因交接失誤）。整改措施：醫(yī)?？平M織編碼員參加“疾病分類與編碼”專題培訓(xùn)（5月已完成），要求上傳數(shù)據(jù)前由雙人交叉核對；對2例異地就醫(yī)備案錯誤，主動聯(lián)系患者重新上傳正確信息，補報差額費用；完善《醫(yī)保檔案管理制度》，明確檔案管理員職責(zé)，設(shè)置電子與紙質(zhì)雙備份，5月底前完成14月檔案查漏補缺。本次自查共發(fā)現(xiàn)各類問題29項，已全部制定整