2025年醫(yī)院集中開展自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)的通知為深入貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的通知》（國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2024〕XX號(hào)）及省衛(wèi)生健康委相關(guān)工作要求，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，經(jīng)醫(yī)院黨委會(huì)研究決定，于2025年在全院范圍內(nèi)集中開展自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)明確如下：一、行動(dòng)范圍與對象本次專項(xiàng)行動(dòng)覆蓋醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門及下屬分支機(jī)構(gòu)（含合作診療中心、社區(qū)服務(wù)站），全體在崗醫(yī)務(wù)人員（含編制內(nèi)、聘用制、規(guī)培生、進(jìn)修生）、藥學(xué)及設(shè)備管理人員、收費(fèi)結(jié)算人員均納入自查范圍。重點(diǎn)聚焦門急診、住院、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)、藥械管理、收費(fèi)結(jié)算等核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，以及近年來上級(jí)檢查反饋問題、患者投訴集中領(lǐng)域、高值耗材使用等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位。二、時(shí)間安排與階段任務(wù)（一）動(dòng)員部署階段（2025年3月1日3月15日）。召開專項(xiàng)行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)，傳達(dá)上級(jí)文件精神，解讀自查重點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任分工。各科室組織專題學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)制定自查清單，于3月15日前報(bào)院專項(xiàng)行動(dòng)辦公室備案。（二）全面自查階段（2025年3月16日6月30日）。各科室對照《醫(yī)院自查自糾重點(diǎn)內(nèi)容清單（2025版）》（附后），通過查閱病歷、調(diào)取監(jiān)控、核查收費(fèi)數(shù)據(jù)、訪談患者及家屬等方式，全面梳理2023年1月1日以來的醫(yī)療服務(wù)行為。對存在問題逐項(xiàng)登記，形成“問題臺(tái)賬”，標(biāo)注責(zé)任人和整改時(shí)限，確保底數(shù)清、問題明。（三）整改落實(shí)階段（2025年7月1日9月30日）。針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，建立“銷號(hào)制”整改機(jī)制：一般問題（如病歷書寫不規(guī)范、收費(fèi)錄入錯(cuò)誤）須7日內(nèi)完成整改；復(fù)雜問題（如不合理檢查項(xiàng)目組合、高值耗材使用超常規(guī)）須制定專項(xiàng)整改方案，1個(gè)月內(nèi)完成；涉及制度漏洞或系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的問題（如多部門協(xié)作流程不暢、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失），由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，3個(gè)月內(nèi)修訂完善相關(guān)制度并形成長效管理機(jī)制。（四）總結(jié)驗(yàn)收階段（2025年10月1日11月30日）。院專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組通過隨機(jī)抽查病歷（每科室不少于50份）、現(xiàn)場核查整改記錄（覆蓋80%以上問題點(diǎn)）、電話回訪患者（每科室不少于20例）等方式，對各科室整改情況進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收結(jié)果與科室年度考核、績效分配、評先評優(yōu)直接掛鉤，未通過驗(yàn)收的科室須重新整改并全院通報(bào)。三、自查重點(diǎn)內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。重點(diǎn)檢查18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況，包括三級(jí)查房記錄完整性（主任醫(yī)師每周查房≥2次、記錄須體現(xiàn)病情分析及診療調(diào)整依據(jù)）、疑難病例討論規(guī)范性（參與人員資質(zhì)、討論記錄是否包含不同診療意見）、手術(shù)安全核查執(zhí)行率（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后核查項(xiàng)目完成情況）、危急值處置閉環(huán)率（接收、登記、報(bào)告、處理記錄是否連貫）；病歷書寫真實(shí)性（重點(diǎn)核查檢查檢驗(yàn)結(jié)果與診斷的關(guān)聯(lián)性、上級(jí)醫(yī)師修改痕跡是否符合規(guī)范）；急危重癥患者搶救成功率（對比近3年同期數(shù)據(jù)，分析異常波動(dòng)原因）。（二）合理診療與費(fèi)用控制。重點(diǎn)核查是否存在過度檢查（如門診患者單次檢查項(xiàng)目超過5項(xiàng)且無明確指征、同一患者7日內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同檢查）、過度用藥（抗生素使用強(qiáng)度≥40DDD、無適應(yīng)癥使用營養(yǎng)類藥物、中藥注射劑超療程使用）、過度治療（非必要的手術(shù)擴(kuò)大化、康復(fù)治療項(xiàng)目超出病情需要）；門急診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用增長率是否超過醫(yī)院年度控費(fèi)目標(biāo)（2025年目標(biāo)為≤3%）；單病種付費(fèi)病例實(shí)際費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差異率（超過20%的須說明原因）。（三）收費(fèi)管理與醫(yī)?；鹗褂谩Ｈ婧瞬獒t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)合規(guī)性，重點(diǎn)排查重復(fù)收費(fèi)（如同一護(hù)理級(jí)別在1日內(nèi)多次計(jì)費(fèi)）、分解收費(fèi)（將整體項(xiàng)目拆分為多個(gè)子項(xiàng)目收費(fèi)）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（未按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取特殊診療項(xiàng)目費(fèi)用）、串換項(xiàng)目收費(fèi)（將非醫(yī)保項(xiàng)目套用醫(yī)保編碼）；耗材管理是否符合“零庫存”要求（高值耗材是否做到“使用前掃碼、使用后登記”），是否存在將不可單獨(dú)收費(fèi)耗材單獨(dú)計(jì)價(jià)；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際診療行為一致性（重點(diǎn)核對住院患者在院天數(shù)、檢查項(xiàng)目與醫(yī)保申報(bào)信息的匹配度）。（四）藥械采購與使用規(guī)范。檢查藥品、耗材、設(shè)備采購是否嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購政策（中選產(chǎn)品采購量占比是否≥80%），是否存在違規(guī)線下采購、“二次議價(jià)”行為；高值醫(yī)用耗材使用是否符合“一品兩規(guī)”要求（同一通用名耗材規(guī)格不超過2種），植入類耗材是否做到“一物一碼”追溯（可查詢生產(chǎn)企業(yè)、批次、使用患者信息）；新藥引進(jìn)是否經(jīng)過藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)論證（會(huì)議記錄須包含療效、性價(jià)比、不良反應(yīng)等評估內(nèi)容），是否存在未經(jīng)論證直接采購使用情況。（五）行業(yè)作風(fēng)與廉潔從業(yè)。重點(diǎn)排查醫(yī)務(wù)人員是否存在收受“紅包”（通過患者訪談、查看微信/支付寶轉(zhuǎn)賬記錄等方式核查）、接受藥械企業(yè)回扣（調(diào)取近3年科室與企業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)流水，核查是否存在不合理資金往來）、利用職務(wù)之便謀取私利（如違規(guī)為外部機(jī)構(gòu)介紹患者檢查、推薦院外購藥）；學(xué)術(shù)論文發(fā)表是否存在“代寫代發(fā)”“數(shù)據(jù)造假”（對近3年發(fā)表的SCI論文進(jìn)行查重和數(shù)據(jù)溯源）；醫(yī)療廣告發(fā)布是否符合規(guī)定（禁止使用“最佳”“唯一”等絕對化用語，不得夸大診療效果）。（六）數(shù)據(jù)管理與信息安全。檢查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)準(zhǔn)確性（重點(diǎn)核對門急診量、出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次等核心指標(biāo)與HIS系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)的一致性）；電子病歷系統(tǒng)是否符合“四級(jí)”應(yīng)用水平要求（結(jié)構(gòu)化病歷占比≥90%、關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)填寫完整率≥95%）；醫(yī)保、財(cái)務(wù)、患者隱私等敏感信息保護(hù)措施是否到位（訪問權(quán)限是否分級(jí)管理、數(shù)據(jù)備份是否每日執(zhí)行、近1年是否發(fā)生信息泄露事件）。四、工作要求（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立醫(yī)院自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管醫(yī)療、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)的副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、紀(jì)檢監(jiān)察室、財(cái)務(wù)科、藥學(xué)部、設(shè)備科等部門負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。各科室主任為本科室第一責(zé)任人，須親自部署自查工作，確保責(zé)任到人、落實(shí)到位。（二）堅(jiān)持問題導(dǎo)向。自查過程中要注重“查深查細(xì)”，既要關(guān)注顯性問題（如收費(fèi)錯(cuò)誤），更要深挖隱性風(fēng)險(xiǎn)（如診療流程中的潛在漏洞）。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或避重就輕，一經(jīng)查實(shí)將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)。所有問題須制定“整改措施責(zé)任人員完成時(shí)限”三張清單，整改結(jié)果須經(jīng)科室質(zhì)控小組復(fù)核、分管院領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。對整改不力或虛假整改的科室，扣減科室當(dāng)月績效的10%30%，并對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對涉及違紀(jì)違法的問題線索，及時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察部