2025年衛(wèi)生院安全生產(chǎn)自查報(bào)告第一章總體情況1.1單位概況××鎮(zhèn)衛(wèi)生院占地11.4畝，業(yè)務(wù)用房面積6280㎡，開放床位80張，職工總數(shù)132人（在編92人、聘用40人），其中衛(wèi)生技術(shù)人員108人。2024年門急診量18.6萬人次、住院6120人次、手術(shù)1248臺(tái)次。院內(nèi)設(shè)臨床、公衛(wèi)、醫(yī)技、行政后勤四大模塊，下轄12個(gè)村衛(wèi)生室、2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。1.2自查周期與范圍本次自查自2025年3月1日至3月31日，覆蓋醫(yī)療安全、消防安全、危化品安全、特種設(shè)備、建筑施工、生物安全、信息安全、后勤綜合安全8大板塊，涉及制度、設(shè)備、人員、環(huán)境、應(yīng)急、培訓(xùn)、考核7個(gè)維度，共檢查點(diǎn)位326處，發(fā)現(xiàn)問題隱患97項(xiàng)，已整改完成91項(xiàng)，整改率93.8%，剩余6項(xiàng)列入“閉環(huán)跟蹤清單”。1.3自查依據(jù)（1）《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2021修訂）（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項(xiàng)規(guī)定》（2022版）（3）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)健委令第8號(hào)）（4）《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第591號(hào)）（5）《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（2023修訂）（6）《生物安全法》（2021施行）（7）《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》（2024試行）（8）《××省衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案（2024—2026年）》第二章組織體系與責(zé)任鏈2.1安全生產(chǎn)委員會(huì)院長(zhǎng)任主任，副院長(zhǎng)任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、信息、公衛(wèi)、財(cái)務(wù)、安保8個(gè)科室負(fù)責(zé)人。安委會(huì)每月召開一次例會(huì)，每季度向職工大會(huì)通報(bào)一次安全態(tài)勢(shì)，每年度向區(qū)衛(wèi)健局提交一次專題述職。2.2網(wǎng)格化責(zé)任圖將全院劃分為6個(gè)一級(jí)網(wǎng)格、18個(gè)二級(jí)網(wǎng)格、54個(gè)三級(jí)網(wǎng)格，實(shí)行“院—科—組—人”四級(jí)包保。網(wǎng)格長(zhǎng)簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任狀》，納入年度績(jī)效，占比權(quán)重30%。2.3崗位責(zé)任清單（節(jié)選）|崗位|法定職責(zé)|本院細(xì)化職責(zé)|考核指標(biāo)|懲戒辦法||||||||?；饭芾韱T|條例第28條|每周雙人雙鎖盤點(diǎn)1次，每月向區(qū)衛(wèi)健局上報(bào)一次流向|賬物相符率100%|不符一次扣績(jī)效500元，連續(xù)兩次調(diào)崗||電工|特種作業(yè)操作證|每日高低壓巡檢2次，紅外測(cè)溫記錄存檔|隱患漏檢0起|漏檢一次扣1000元，引發(fā)事故追刑責(zé)|第三章制度體系3.1醫(yī)療安全核心制度（2025版）（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)師對(duì)醫(yī)療行為負(fù)終身責(zé)任，病歷缺項(xiàng)≥3項(xiàng)視為重大缺陷。（2）三級(jí)查房制度：住院患者每周至少一次主任醫(yī)師查房，記錄須48小時(shí)內(nèi)完成，延遲1日扣科室質(zhì)量分2分。（3）危急值報(bào)告制度：檢驗(yàn)、影像、心電危急值5分鐘內(nèi)電話通知+系統(tǒng)彈窗，臨床科室30分鐘內(nèi)處置并回傳結(jié)果，超時(shí)自動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3.2消防安全管理制度（1）每日防火巡查：由安?？浦蛋鄦T06:30、18:30兩次巡查，使用“金蝶安管”APP掃碼打卡，漏巡一次自動(dòng)生成“黃色預(yù)警”。（2）每月聯(lián)動(dòng)測(cè)試：與鎮(zhèn)消防站聯(lián)合進(jìn)行末端放水、泵房啟泵、防排煙啟動(dòng)測(cè)試，測(cè)試失敗30分鐘內(nèi)修復(fù)，記錄上傳“省消防維保平臺(tái)”。（3）電動(dòng)車管理：設(shè)置2處集中充電棚，棚內(nèi)安裝定時(shí)斷電插座，院內(nèi)其余區(qū)域禁止停放，違者拍照通報(bào)并扣科室5分。3.3?；贰拔咫p”制度雙人驗(yàn)收、雙人雙鎖、雙人運(yùn)輸、雙人使用、雙人記錄。儲(chǔ)存間安裝防爆燈、防爆開關(guān)、360°紅外高清探頭，視頻保存≥90天。3.4特種設(shè)備“三定”制度定人、定機(jī)、定責(zé)。電梯、壓力容器、鍋爐、醫(yī)用氧艙全部錄入“××省特種設(shè)備在線”平臺(tái)，檢驗(yàn)到期前60日自動(dòng)提醒，逾期自動(dòng)鎖機(jī)。3.5信息安全等級(jí)保護(hù)制度系統(tǒng)定級(jí)：HIS、LIS、PACS、EMR定為三級(jí)，公衛(wèi)系統(tǒng)定為二級(jí)。每年一次等保測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)不合格即關(guān)停外網(wǎng)訪問，整改完成復(fù)測(cè)通過后方可恢復(fù)。第四章風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與分級(jí)管控4.1風(fēng)險(xiǎn)矩陣法采用L（可能性）×S（嚴(yán)重度）=R（風(fēng)險(xiǎn)值）模型，R≥12為紅色重大風(fēng)險(xiǎn)，9—11為橙色較大風(fēng)險(xiǎn)，4—8為黃色一般風(fēng)險(xiǎn)，1—3為藍(lán)色低風(fēng)險(xiǎn)。4.22025年度重大風(fēng)險(xiǎn)清單（1）供氧站高壓氧泄漏（R=15）（2）PCR實(shí)驗(yàn)室含氯消毒劑混放（R=14）（3）屋頂光伏板檢修高處墜落（R=13）（4）信息機(jī)房UPS電池?zé)崾Э兀≧=12）4.3管控措施（以供氧站為例）技術(shù)措施：安裝氧濃度在線監(jiān)測(cè)，報(bào)警閾值23%，與風(fēng)機(jī)聯(lián)動(dòng)排風(fēng)。管理措施：每日8:00、20:00兩次巡檢，使用XP3140便攜式測(cè)氧儀記錄數(shù)據(jù)。應(yīng)急措施：泄漏≥25%啟動(dòng)《高壓氧泄漏專項(xiàng)預(yù)案》，值班人員3分鐘內(nèi)切斷氣源、疏散50米、撥打119并上報(bào)區(qū)衛(wèi)健局。第五章隱患排查與治理流程5.1日查、周查、月查機(jī)制日查：科室安全員下班前10分鐘“安全打卡”小程序自查，拍照上傳，問題不過夜。周查：分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，固定周三下午，使用“PDA+藍(lán)牙打印機(jī)”現(xiàn)場(chǎng)打印整改單，一式兩份，科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。月查：院長(zhǎng)帶隊(duì)，邀請(qǐng)區(qū)衛(wèi)健局、鎮(zhèn)應(yīng)急辦、消防站三方聯(lián)合，實(shí)行“紅黃牌”制度，連續(xù)兩次黃牌即紅牌，紅牌科室全員安全再教育8學(xué)時(shí)。5.2隱患閉環(huán)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)—評(píng)估—定級(jí)—整改—驗(yàn)收—銷號(hào)—復(fù)盤7步閉環(huán)。系統(tǒng)隨機(jī)抽取10%的已銷號(hào)隱患進(jìn)行“回頭看”，發(fā)現(xiàn)反彈即對(duì)責(zé)任科室加倍扣分。5.32025年3月典型案例3月15日月查發(fā)現(xiàn)“門診二樓疏散通道被宣傳架占用”，屬橙色隱患。立即現(xiàn)場(chǎng)整改，移走宣傳架，設(shè)置“常閉式防火門保持關(guān)閉”警示地貼；對(duì)責(zé)任科室護(hù)理部扣質(zhì)量分5分，并在次日早會(huì)通報(bào)；3月22日復(fù)查未反彈，予以銷號(hào)。第六章應(yīng)急管理6.1應(yīng)急預(yù)案體系1個(gè)總體預(yù)案+12個(gè)專項(xiàng)預(yù)案+30個(gè)現(xiàn)場(chǎng)處置方案，全部上傳“省衛(wèi)生應(yīng)急平臺(tái)”備案，每年至少修訂一次。6.2快速響應(yīng)梯隊(duì)第一梯隊(duì)：值班醫(yī)護(hù)、安保、電工，5分鐘內(nèi)到場(chǎng)。第二梯隊(duì)：各科室應(yīng)急小分隊(duì)，15分鐘內(nèi)集結(jié)。第三梯隊(duì)：區(qū)人民醫(yī)院、鎮(zhèn)消防站、?；肪仍?duì)，30分鐘內(nèi)到達(dá)。6.3物資儲(chǔ)備清單（核心）|類別|名稱|數(shù)量|存放點(diǎn)|責(zé)任人|巡檢周期|||||||||消防|3kgABC干粉滅火器|186具|各樓層消防箱|安?？仆酢羭每月1日||醫(yī)療|一次性氣管插管包|50套|急診科搶救室|急診科劉×|每周一||?；瘄吸附棉片|2箱|檢驗(yàn)科廢液間|檢驗(yàn)科周×|每日||信息|應(yīng)急衛(wèi)星電話|2部|信息機(jī)房、院長(zhǎng)辦|信息科趙×|每季度|6.42025年3月19日火災(zāi)應(yīng)急演練記錄模擬“中藥庫房電器短路起火”。10:05煙感報(bào)警，10:06第一梯隊(duì)到場(chǎng)，10:08啟動(dòng)微型消防站，10:12火情控制，10:20人員清點(diǎn)完畢，無傷亡。演練后現(xiàn)場(chǎng)復(fù)盤發(fā)現(xiàn)“防毒面具濾盒過期”1項(xiàng)問題，已立即更換。第七章教育培訓(xùn)7.1三級(jí)安全教育院級(jí)：新員工入職8學(xué)時(shí)，院長(zhǎng)授課，內(nèi)容含法律法規(guī)、文化理念、典型案例?？萍?jí)：科室級(jí)4學(xué)時(shí)，由科主任結(jié)合崗位風(fēng)險(xiǎn)再培訓(xùn)。組級(jí)：帶教師傅2學(xué)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操考核，合格后方可獨(dú)立上崗。7.22025年度主題培訓(xùn)計(jì)劃|月份|主題|形式|講師|參加人員|考核方式|||||||||4月|?；沸孤┨幹脇VR模擬|區(qū)應(yīng)急局專家|涉危崗位全員|虛擬場(chǎng)景通關(guān)≥90分||6月|消防安全月|現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操|(zhì)鎮(zhèn)消防站|全員|滅火器實(shí)操計(jì)時(shí)≤30秒||9月|網(wǎng)絡(luò)安全攻防|桌面推演|第三方測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)|信息科、行政后勤|模擬釣魚郵件識(shí)別率≥95%|7.3培訓(xùn)檔案管理使用“云學(xué)堂”平臺(tái)，自動(dòng)記錄學(xué)時(shí)、考試成績(jī)、簽到表、現(xiàn)場(chǎng)照片，數(shù)據(jù)保存≥3年，與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。第八章設(shè)備設(shè)施安全8.1醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理采購(gòu)前：安全認(rèn)證、臨床評(píng)價(jià)、能耗評(píng)估三報(bào)告缺一不可。使用中：建立“唯一身份碼”，巡檢、保養(yǎng)、維修掃碼錄入，數(shù)據(jù)對(duì)接“省醫(yī)療設(shè)備監(jiān)管平臺(tái)”。退役后：資產(chǎn)科、財(cái)務(wù)科、紀(jì)檢辦三方現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，報(bào)廢申請(qǐng)公示5個(gè)工作日，統(tǒng)一交由有資質(zhì)公司拆解，防止回流市場(chǎng)。8.2電梯“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式與××電梯公司簽訂5年全包維保合同，保費(fèi)含大修、配件、人工費(fèi)用。轎廂內(nèi)安裝物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門機(jī)、曳引機(jī)、制動(dòng)器溫度，超閾值自動(dòng)報(bào)警并停運(yùn)。8.3醫(yī)用氣體系統(tǒng)高壓氧艙：每班交接前進(jìn)行“艙門密封性、壓力表、緊急泄壓閥”三項(xiàng)點(diǎn)檢，數(shù)據(jù)寫入“氧艙安全日志”。中心供氧：采用10+10雙匯流排，一路工作一路備用，自動(dòng)切換時(shí)間≤5秒；管道采用脫脂紫銅管，焊接處100%射線探傷。第九章?；放c廢物管理9.1?；纺夸泟?dòng)態(tài)更新依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2024調(diào)整版）》，本院現(xiàn)用危化品27種，其中乙醇（75%）最大存量200L，次氯酸鈉（5%）最大存量120L，甲醛（37%）最大存量20L。9.2采購(gòu)審批流程科室申請(qǐng)→總務(wù)科匯總→安全辦審核→院長(zhǎng)審批→區(qū)衛(wèi)健局備案→平臺(tái)采購(gòu)→雙人驗(yàn)收→掃碼入庫。無二維碼標(biāo)簽一律拒收。9.3廢棄物“分類—稱重—掃碼—交接”四步分類：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性五類。稱重：使用防爆電子秤，精確到克，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳“省醫(yī)廢平臺(tái)”。掃碼：每袋醫(yī)廢生成唯一二維碼，實(shí)現(xiàn)來源、重量、時(shí)間、責(zé)任人可追溯。交接：暫存點(diǎn)≤48小時(shí)，交由××環(huán)保公司冷藏車運(yùn)輸，聯(lián)單保存≥3年。第十章信息安全與數(shù)據(jù)保護(hù)10.1網(wǎng)絡(luò)拓?fù)渑c邊界核心—匯聚—接入三層架構(gòu)，內(nèi)外網(wǎng)物理隔離，外網(wǎng)出口部署“防火墻+IPS+上網(wǎng)行為管理”三合一設(shè)備，內(nèi)網(wǎng)部署EDR終端防護(hù)，覆蓋率100%。10.2數(shù)據(jù)備份策略本地雙活：HIS數(shù)據(jù)庫采用OracleRAC，RPO=0。異地容災(zāi)：通過光纖專線同步至區(qū)人民醫(yī)院機(jī)房，距離8.7km，RTO≤30分鐘。離線歸檔：每月一次藍(lán)光光盤冷備份，保存≥15年。10.3應(yīng)急演練2025年3月28日進(jìn)行“勒索病毒攻擊”演練，模擬文件服務(wù)器被加密。10:00攻擊開始，10:01EDR報(bào)警，10:03信息科切斷感染終端，10:10啟動(dòng)容災(zāi)切換，10:25業(yè)務(wù)恢復(fù)，數(shù)據(jù)零丟失。演練后修訂《網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急預(yù)案》V3.2。第十一章后勤綜合安全11.1食堂燃?xì)獍踩惭b工業(yè)級(jí)燃?xì)鈭?bào)警器4臺(tái)，聯(lián)動(dòng)電磁閥自動(dòng)切斷；每月一次泡沫水法檢查接口泄漏；與××燃?xì)夤竞炗啞?4小時(shí)搶維協(xié)議”，接警后20分鐘到場(chǎng)。11.2房屋安全聘請(qǐng)××建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司對(duì)門診樓（1998年建）、住院樓（2006年建）進(jìn)行結(jié)構(gòu)安全鑒定，結(jié)論為A級(jí)。對(duì)屋頂光伏項(xiàng)目（2023年建）進(jìn)行抗風(fēng)揭試驗(yàn)，抗風(fēng)壓≥1.2kN/㎡，滿足本地50年一遇風(fēng)壓。11.3防汛防臺(tái)儲(chǔ)備吸水膨脹袋500條、應(yīng)急抽水泵3臺(tái)（流量≥300m3/h）、柴油發(fā)電機(jī)1臺(tái)（120kW）。每年5月1日前完成物資點(diǎn)檢，10月31日完成保養(yǎng)。第十二章績(jī)效與獎(jiǎng)懲12.1考核權(quán)重安全生產(chǎn)占科室績(jī)效總分的30%，其中隱患整改率10%、培訓(xùn)完成率5%、應(yīng)急演練5%、事故控制10%。12.2獎(jiǎng)勵(lì)條款年度安全分≥95分的科室，授予“平安科室”流動(dòng)紅旗，人均獎(jiǎng)勵(lì)800元；對(duì)發(fā)現(xiàn)重大隱患并及時(shí)整改的個(gè)人，一次性獎(jiǎng)勵(lì)1000—3000元。12.3懲罰條款發(fā)生一般安全事故（無傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失<10萬元），扣科室績(jī)效20分，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)；發(fā)生較大事故，院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)就地免職，并按“四不放過”原則追責(zé)。第十三章持續(xù)改進(jìn)13.1管理評(píng)審每年12月由院長(zhǎng)主持管理評(píng)審，輸入數(shù)據(jù)包括事故統(tǒng)計(jì)、隱患趨勢(shì)、法規(guī)更新、員工建議、第三方審核結(jié)果，輸出下一年度目標(biāo)、指標(biāo)、資源計(jì)劃。13.2對(duì)標(biāo)學(xué)習(xí)2025年計(jì)劃對(duì)標(biāo)××市××街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（國(guó)家級(jí)安全文化示范單位），重點(diǎn)學(xué)習(xí)其“智慧用電”系統(tǒng)，預(yù)計(jì)投入28萬元，2025年10月完成。13.3信息化升級(jí)2025年6月上線“安全眼”AI視頻分析平臺(tái)，對(duì)未戴安全帽、煙火、通道占用、?；肺措p人操作4類行為實(shí)時(shí)識(shí)別，10秒內(nèi)彈窗預(yù)警，識(shí)別準(zhǔn)確率≥95%。第十四章自查結(jié)論本次自查共發(fā)現(xiàn)問題隱患97項(xiàng)，已完成整改91項(xiàng)，整改率93.8%；剩余6項(xiàng)（屋頂光伏接地電阻偏高、UPS電池壽命臨近、食堂燃?xì)廛浌芾匣?、老舊X光機(jī)線纜裸露、污水處理站二氧化氯發(fā)生器