202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：COPD加重護(hù)理課件01PARTONE前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室，監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲混著此起彼伏的咳嗽聲，像一根緊繃的弦。我蹲在6床張大爺?shù)拇差^，他正攥著氧氣面罩，指甲因缺氧泛著青紫色，每一次呼吸都像在對抗無形的重物——這是COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期患者最典型的模樣。作為急診監(jiān)護(hù)室工作了8年的護(hù)士，這樣的場景我見過太多：老煙民、反復(fù)咳嗽咳痰史、稍動(dòng)即喘，原本能維持日常活動(dòng)的“老慢支”，可能因一場感冒、一次冷空氣刺激，就被推進(jìn)生死邊緣。COPD是全球第三大死亡原因，急性加重（AECOPD）則是患者住院和死亡的主要誘因。數(shù)據(jù)顯示，約20%的AECOPD患者會(huì)在1年內(nèi)死亡，而規(guī)范的急救護(hù)理能將這一風(fēng)險(xiǎn)降低30%以上。對我們護(hù)理人員而言，從評估到干預(yù)的每一步，都是與死神搶時(shí)間的“關(guān)鍵技能”。今天，我想以去年冬天經(jīng)手的一個(gè)典型病例為線索，和大家聊聊AECOPD護(hù)理的核心邏輯——因?yàn)槊總€(gè)細(xì)節(jié)，都可能決定患者能否從“病?！弊呦颉胺€(wěn)定”。02PARTONE病例介紹病例介紹去年12月，68歲的張大爺被家屬用輪椅推進(jìn)急診時(shí)，狀態(tài)比電話里描述的更糟。他弓著背，肩膀隨著呼吸劇烈起伏，說話只能說半句：“喘……上不來氣……三天了……”家屬補(bǔ)充：“他有老慢支10年，平時(shí)走路快了才喘，這兩天降溫，咳嗽加重，痰變濃黃，夜里根本躺不下，今晨嘴唇都紫了?！蔽铱焖贉y量生命體征：T38.2℃，P118次/分，R32次/分（淺快呼吸），BP145/90mmHg，SpO282%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧下）。查體可見桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，聽診滿布濕啰音和散在哮鳴音，右下肺呼吸音明顯減弱。急診血?dú)猓簆H7.32，PaO258mmHg，PaCO255mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；胸片提示雙肺紋理增多紊亂，右下肺小片狀模糊影（感染）。病例介紹這是典型的AECOPD：感染（黃膿痰、發(fā)熱、白細(xì)胞升高）誘發(fā)氣道炎癥加重，氣道阻塞和肺泡通氣不足導(dǎo)致低氧血癥合并高碳酸血癥，患者已出現(xiàn)呼吸衰竭早期表現(xiàn)。接下來的48小時(shí)，是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵窗口。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要理清導(dǎo)致加重的“因”。我習(xí)慣從“主觀-客觀-誘因”三維度展開。主觀資料：患者的“感受”是最直接的警示主訴：“憋得慌，咳嗽帶黃痰，夜里不能躺，吃飯都沒勁?！爆F(xiàn)病史：近3天受涼后咳嗽加重，痰量增多（約50ml/日），色黃黏稠，不易咳出；活動(dòng)耐力下降（從能走500米到只能坐輪椅）；夜間端坐呼吸（不能平臥）。既往史：COPD病史10年，GOLD分級Ⅱ級（FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值50%-80%），平時(shí)規(guī)律吸入沙美特羅替卡松（但近1個(gè)月因“藥貴”自行減量）；高血壓5年，未規(guī)律監(jiān)測；吸煙史40年（20支/日），已戒3年?？陀^資料：體征與檢查的“硬指標(biāo)”1生命體征：呼吸頻率＞30次/分（正常12-20）、心率增快（代償性）、低氧血癥（SpO2＜90%）、發(fā)熱（感染證據(jù)）。2體格檢查：桶狀胸（長期肺氣腫導(dǎo)致胸廓變形）、輔助呼吸肌參與（鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、唇甲發(fā)紺（缺氧）、雙肺干濕啰音（氣道分泌物增多、痙攣）。3輔助檢查：血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ≒aO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）；胸片提示肺部感染；痰培養(yǎng)后檢出肺炎鏈球菌（明確感染源）。誘因分析：找到“導(dǎo)火索”才能精準(zhǔn)干預(yù)AECOPD的誘因中，感染（細(xì)菌/病毒）占70%，張大爺?shù)狞S膿痰、發(fā)熱、白細(xì)胞升高均指向細(xì)菌感染（肺炎鏈球菌）；其次是治療依從性差（自行減量吸入劑導(dǎo)致氣道炎癥控制不佳）；環(huán)境因素（冬季冷空氣刺激氣道）也是幫兇。評估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫下：“患者存在嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)，氣道分泌物潴留和痙攣進(jìn)一步加重阻塞，已出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭，需立即干預(yù)以避免呼吸衰竭加重（如肺性腦病）或循環(huán)衰竭?！?4PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我按照“優(yōu)先解決危及生命問題→影響生活質(zhì)量問題→潛在風(fēng)險(xiǎn)”的順序，梳理出以下護(hù)理診斷：依據(jù)：SpO282%（吸氧下），PaO258mmHg，PaCO255mmHg，呼吸淺快（32次/分），唇甲發(fā)紺。1.氣體交換受損與氣道阻塞、肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）依據(jù)：黃膿痰（50ml/日），患者主訴“痰卡在喉嚨里咳不出來”，聽診雙肺濕啰音，胸片提示右下肺感染（可能因痰液阻塞導(dǎo)致肺不張）。2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)（加重氣道阻塞的關(guān)鍵因素）活動(dòng)無耐力與缺氧、能量消耗增加有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、右心衰竭、深靜脈血栓（需重點(diǎn)觀察）依據(jù)：Ⅱ型呼衰（高碳酸血癥易致CO?潴留性腦病）；長期缺氧可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，加重右心負(fù)荷；臥床狀態(tài)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)：只能坐輪椅，自述“吃飯都沒勁”，心率118次/分（活動(dòng)后易進(jìn)一步升高）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容知識缺乏（疾病管理）與未規(guī)律用藥、對誘因認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：自行減量吸入劑，未重視受涼后早期干預(yù)（如及時(shí)使用抗生素）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“48小時(shí)穩(wěn)定生命體征→72小時(shí)改善通氣→出院前建立自我管理能力”的分層目標(biāo)，并匹配具體措施。（一）氣體交換受損：48小時(shí)內(nèi)SpO2穩(wěn)定在90%-92%，PaO2＞60mmHg目標(biāo)：糾正低氧，避免高濃度吸氧抑制呼吸（COPD患者依賴低氧驅(qū)動(dòng)呼吸）。措施：控制性氧療：初始予鼻導(dǎo)管2L/min（氧濃度約28%），30分鐘后復(fù)查血?dú)?。張大爺首次血?dú)釶aO2升至62mmHg，PaCO258mmHg（輕度升高但未超過70mmHg，未觸發(fā)呼吸抑制），維持此流量；若SpO2仍＜90%，可換用文丘里面罩（固定24%-28%氧濃度）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：取半坐臥位（床頭抬高45），減輕膈肌上抬，增加胸腔容積；背后墊軟枕，避免患者因乏力下滑導(dǎo)致氣道受壓。監(jiān)測與調(diào)整：每小時(shí)監(jiān)測SpO2、呼吸頻率及節(jié)律（如出現(xiàn)呼吸變淺變慢、意識模糊，警惕CO?麻醉）；4小時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療（張大爺24小時(shí)后血?dú)猓簆H7.35，PaO268mmHg，PaCO252mmHg，達(dá)標(biāo)）。（二）清理呼吸道無效：24小時(shí)內(nèi)痰液變稀，48小時(shí)內(nèi)痰量減少50%，能有效咳嗽排痰目標(biāo)：減少氣道阻塞，降低感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)（痰液潴留易加重肺部感染）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施濕化與霧化：生理鹽水20ml+布地奈德1mg+特布他林5mg霧化吸入（每6小時(shí)1次），稀釋痰液并緩解支氣管痙攣（張大爺霧化后訴“喉嚨沒那么緊了”）；同時(shí)予氣道濕化（溫濕度維持22-24℃，50%-60%），避免干燥空氣刺激痰液變稠。胸部物理治療：叩背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和肩胛骨），每次10分鐘，叩擊后鼓勵(lì)咳嗽（張大爺?shù)谝淮芜当澈罂瘸?口黃膿痰，SpO2從88%升至90%）；振動(dòng)排痰儀：對咳嗽無力者（張大爺因乏力咳嗽弱），使用儀器低頻振動(dòng)輔助排痰（每日2次，每次15分鐘）。用藥配合：遵醫(yī)囑予氨溴索30mg靜推（每日2次），促進(jìn)黏液溶解；觀察痰液性狀（36小時(shí)后張大爺痰液由黃膿轉(zhuǎn)白黏，量減至20ml/日）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）活動(dòng)無耐力：3日內(nèi)能床邊坐起30分鐘，5日內(nèi)能室內(nèi)短距離行走目標(biāo)：避免長期臥床并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肌肉萎縮），同時(shí)逐步恢復(fù)心肺功能。措施：分階段活動(dòng)：急性期（0-24小時(shí)）：絕對臥床，協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次），被動(dòng)活動(dòng)四肢（預(yù)防血栓）；穩(wěn)定期（24-72小時(shí)）：床頭搖高30→坐于床沿（雙腿下垂）→床邊坐30分鐘（每日2次）；恢復(fù)期（72小時(shí)后）：室內(nèi)慢走5-10步（家屬攙扶），逐步增加至50步/日。能量支持：高熱量、高蛋白、高維生素飲食（張大爺食欲差，予少食多餐，每日6餐，包括雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜粥）；必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸（每日500ml）。潛在并發(fā)癥：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生肺性腦病、右心衰竭措施：肺性腦病觀察：每2小時(shí)評估意識狀態(tài)（如從煩躁→嗜睡→昏迷）、瞳孔反應(yīng)；監(jiān)測血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)看PaCO2，若＞70mmHg或pH＜7.25，提示需機(jī)械通氣）；張大爺住院期間PaCO2未超過58mmHg，意識始終清楚。右心衰竭觀察：每日測量下肢周徑（踝上10cm），觀察有無水腫；聽診頸靜脈充盈情況（張大爺無頸靜脈怒張，雙下肢無水腫）；監(jiān)測BNP（腦鈉肽），正常（＜100pg/ml）。深靜脈血栓預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（每日4次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），張大爺未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。潛在并發(fā)癥：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生肺性腦病、右心衰竭（五）知識缺乏：出院前能復(fù)述“三必須”（用藥、保暖、早期就醫(yī)）措施：一對一教育：用“提問-解答”模式（如問：“您知道為什么不能隨便停吸入劑嗎？”張大爺答：“可能是控制炎癥？”糾正：“對，吸入劑能減少氣道腫脹，隨便停會(huì)讓痰變多、更喘”）；書面清單：制作“日常管理卡”，包括：①用藥時(shí)間（沙美特羅替卡松早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)）；②預(yù)警信號（痰變黃/量＞30ml/日、夜間不能平臥、SpO2＜90%）；③保暖要點(diǎn)（戴口罩、穿高領(lǐng)衫）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AECOPD的并發(fā)癥像埋在病情里的“暗雷”，稍有疏忽就可能讓穩(wěn)定的患者急轉(zhuǎn)直下。結(jié)合張大爺?shù)陌咐?，我總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：肺性腦病：CO?潴留的“沉默殺手”表現(xiàn)：早期為頭痛、煩躁、睡眠倒錯(cuò)（白天睡、夜里醒）；進(jìn)展期出現(xiàn)意識模糊、震顫、抽搐；晚期昏迷。護(hù)理關(guān)鍵：每2小時(shí)評估格拉斯哥評分（GCS），重點(diǎn)看語言反應(yīng)（如從對答切題→答非所問→無反應(yīng)）；若PaCO2＞70mmHg或pH＜7.25，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（如BiPAP）或氣管插管。右心衰竭（肺心?。┍憩F(xiàn)：頸靜脈怒張（坐位時(shí)頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟時(shí)頸靜脈更鼓）、雙下肢凹陷性水腫、尿少（＜400ml/日）。護(hù)理關(guān)鍵：每日同一時(shí)間測量體重（晨起空腹、排空膀胱），記錄24小時(shí)尿量（若尿量＜500ml或體重日增＞1kg，提示水鈉潴留）；限制鈉鹽（＜3g/日），避免加重心臟負(fù)擔(dān)。深靜脈血栓（DVT）表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸痛（肺栓塞）。護(hù)理關(guān)鍵：對臥床＞48小時(shí)的患者，常規(guī)使用氣壓治療；指導(dǎo)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次）；若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹，立即制動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生（避免按摩，以防血栓脫落）。張大爺住院期間，我們通過嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)他因發(fā)熱出汗多導(dǎo)致的血容量不足（尿量＜30ml/h），予補(bǔ)液后糾正，避免了因脫水加重痰液黏稠的惡性循環(huán)。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，張大爺坐在床沿整理衣物，他拉著我的手說：“姑娘，我以后再也不省那點(diǎn)藥錢了?！边@讓我意識到，健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。結(jié)合AECOPD的特點(diǎn)，我會(huì)從“防加重、控癥狀、早識別”三方面展開：防加重：切斷誘因鏈戒煙/避煙：明確告知“即使戒了3年，二手煙仍會(huì)刺激氣道”，建議家庭內(nèi)全面禁煙；環(huán)境控制：冬季出門戴棉質(zhì)口罩（過濾冷空氣），避免去人群密集處（如超市）；預(yù)防感染：接種流感疫苗（每年9-11月）、23價(jià)肺炎球菌疫苗（每5年1次）；規(guī)范用藥：強(qiáng)調(diào)“吸入劑不是‘止痛藥’，需長期使用才能減少發(fā)作”，示范正確吸入方法（張大爺之前總忘記“深吸氣后屏氣10秒”，我們用玩偶模擬練習(xí)3次）。控癥狀：“三早”原則早排痰：晨起后喝溫水（300ml）稀釋痰液，配合叩背（從下往上）；01早干預(yù)：出現(xiàn)黃痰/痰量增加→立即用抗生素（需提前咨詢醫(yī)生，備藥）；02早吸氧：活動(dòng)后SpO2＜90%→及時(shí)低流量吸氧（1-2L/min，每日＞15小時(shí)）。03早識別：警惕“紅色信號”020304050601靜息狀態(tài)下SpO2＜88%（吸氧后）；制作“急救卡”讓患者隨身攜帶，列出需立即就醫(yī)的情況：呼吸頻率＞30次/分持續(xù)＞30分鐘；張大爺出院時(shí)，我特意把“急救卡”貼在他的藥盒上，他說：“這回我記牢了，再犯迷糊就看這個(gè)?！币庾R模糊、嗜睡；咳血或痰量突然增至＞100ml/日。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張大爺入院時(shí)的“氣若游絲”，到出