一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理：醫(yī)療救援體系課件01前言O(shè)NE前言我至今記得2021年7月的那個(gè)深夜。急救中心的紅色警報(bào)燈突然亮起，電話那頭是急促的聲音：“某化工園區(qū)發(fā)生爆炸，初步統(tǒng)計(jì)30余人受傷，其中8人重傷，需立即啟動(dòng)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)！”掛下電話的瞬間，科室里的氣氛驟然緊繃——這不是演練，是真實(shí)的公共衛(wèi)生事件。作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我深知：公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的核心是“醫(yī)療救援體系”，而這套體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，直接關(guān)系到每一個(gè)傷員的生死。這些年，從新冠疫情中的方艙救援到地震后的野外醫(yī)療點(diǎn)，從化學(xué)泄漏的中毒救治到群體踩踏事件的批量傷員處理，我見證了醫(yī)療救援體系從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”向“體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化”的轉(zhuǎn)變。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，“人”始終是體系的核心——醫(yī)生、護(hù)士、急救員、社區(qū)工作者，甚至每一個(gè)掌握基礎(chǔ)急救技能的普通人，都是鏈條上不可或缺的環(huán)節(jié)。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的救援案例，和大家拆解醫(yī)療救援體系中“護(hù)理環(huán)節(jié)”的關(guān)鍵作用。02病例介紹ONE病例介紹故事要從那次化工爆炸說起。凌晨2:15，我們急救團(tuán)隊(duì)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，刺鼻的氣味混雜著焦糊味撲面而來，火光雖已撲滅，但廢墟中仍有傷員呻吟。現(xiàn)場(chǎng)指揮快速劃分了“紅-黃-綠-黑”四色區(qū)域，紅色為危及生命需立即救治的傷員。我注意到一名35歲男性患者（化名王強(qiáng)），平躺在紅色區(qū)域，全身可見30%Ⅱ-Ⅲ度燒傷，左下肢被鋼筋貫穿，傷口活動(dòng)性出血，呼吸急促（32次/分），意識(shí)模糊但能對(duì)疼痛刺激睜眼?，F(xiàn)場(chǎng)急救記錄顯示：患者被爆炸氣浪沖擊至2米外，墜落時(shí)左下肢被斷裂的鋼筋刺穿，燒傷原因?yàn)楦邷貧饫思靶孤┑幕瘜W(xué)液體（初步判定為苯類物質(zhì)）。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，我們?yōu)樗⒘?路靜脈通道（生理鹽水+乳酸林格液），左下肢傷口用止血帶加壓（標(biāo)記時(shí)間2:30），面罩吸氧（6L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧88%。3:05抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，患者血壓85/50mmHg，心率125次/分，體溫35.8℃（低體溫），血紅蛋白92g/L（中度貧血），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28，BE-6.5）。病例介紹這不是一個(gè)簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷病例——燒傷、貫通傷、化學(xué)中毒、休克，多重打擊下，患者的救治需要多學(xué)科協(xié)作：燒傷科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科、毒理科……而護(hù)理團(tuán)隊(duì)，則是串聯(lián)這些環(huán)節(jié)的“生命線”。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)王強(qiáng)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我常和年輕護(hù)士說：“評(píng)估不是機(jī)械地填表，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘整體狀態(tài)’刻進(jìn)腦子里?！鄙碓u(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低、心率快、肢端濕冷（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒），提示低血容量性休克；血紅蛋白下降，需警惕繼續(xù)出血。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快、指脈氧低，燒傷可能合并吸入性損傷（口腔黏膜充血、咽部水腫），需警惕喉頭水腫或ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。創(chuàng)面評(píng)估：燒傷面積30%（中國(guó)九分法：雙上肢18%，軀干前側(cè)12%），Ⅲ度燒傷集中在左上肢（皮膚蒼白、痛覺消失）；左下肢貫通傷，傷口長(zhǎng)約15cm，可見肌肉外翻，鋼筋已取出但仍有滲血，周圍皮膚呈紫黑色（可能合并壞死）。體溫：低體溫（＜36℃），休克、大面積燒傷導(dǎo)致散熱增加，需警惕凝血功能障礙。毒物暴露：患者衣物殘留苯類物質(zhì)氣味，需評(píng)估是否有化學(xué)中毒癥狀（如頭暈、惡心，但患者意識(shí)模糊無法主訴），后續(xù)需監(jiān)測(cè)肝腎功能。心理評(píng)估患者意識(shí)模糊時(shí)反復(fù)呢喃“孩子還小”，清醒后第一反應(yīng)是掙扎著要坐起（被約束帶固定），眼神驚恐，血壓一度升至105/65mmHg（應(yīng)激反應(yīng)）。家屬在搶救室外哭泣，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢”“能不能活”，提示患者及家屬存在嚴(yán)重的焦慮和恐懼。社會(huì)支持系統(tǒng)患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子無固定工作，孩子4歲），農(nóng)村戶籍，醫(yī)保覆蓋但經(jīng)濟(jì)壓力大；工友反映他平時(shí)身體健康，無基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓等），這為后續(xù)救治提供了有利條件。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低：氣體交換受損：與吸入性損傷、燒傷后肺水腫有關(guān)（依據(jù)：呼吸急促、指脈氧低、口腔黏膜充血）。有感染的危險(xiǎn)：與開放性傷口、大面積燒傷、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面暴露、低體溫、休克狀態(tài)）。有效循環(huán)血容量不足：與燒傷滲出、創(chuàng)傷出血有關(guān)（依據(jù)：血壓低、心率快、血紅蛋白下降）。急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面、下肢貫通傷有關(guān)（依據(jù)：意識(shí)模糊時(shí)呻吟，清醒后疼痛評(píng)分8分/10分）。焦慮/恐懼：與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者掙扎、家屬情緒崩潰）。010305020406護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——比如，低血容量會(huì)加重組織缺氧，缺氧又會(huì)加劇疼痛和焦慮，而焦慮導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步增加耗氧量。護(hù)理的關(guān)鍵，是“阻斷惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)糾正休克，48小時(shí)內(nèi)控制感染風(fēng)險(xiǎn)，72小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定呼吸功能，同時(shí)緩解患者及家屬的心理壓力。具體措施需要“分階段、多維度”。階段一：抗休克（0-24小時(shí)）快速補(bǔ)液：按照燒傷補(bǔ)液公式（晶:膠=2:1），第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=30%×體重（65kg）×1.5ml+2000ml=2925ml+2000ml=4925ml，前8小時(shí)補(bǔ)半量（2462ml）。但患者合并創(chuàng)傷出血，需動(dòng)態(tài)調(diào)整——每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），我們發(fā)現(xiàn)患者前2小時(shí)尿量?jī)H20ml，立即加快補(bǔ)液速度（加用羥乙基淀粉），3小時(shí)后尿量升至35ml/h，血壓穩(wěn)定在105/68mmHg。創(chuàng)面處理：左下肢傷口用無菌敷料加壓包扎（避免止血帶長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致缺血壞死，每1小時(shí)放松1分鐘）；燒傷創(chuàng)面用溫鹽水清洗（避免低體溫加重），覆蓋銀離子敷料（抗菌），四肢用保暖毯包裹（維持體溫36-37℃）。階段一：抗休克（0-24小時(shí)）多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系血庫(kù)備紅細(xì)胞4U（糾正貧血），請(qǐng)骨科會(huì)診評(píng)估下肢損傷（是否需急診手術(shù)），毒理科檢測(cè)血中苯濃度（指導(dǎo)解毒治療）。階段二：呼吸支持（24-48小時(shí)）氣道管理：患者出現(xiàn)聲音嘶啞、喉鳴（提示喉頭水腫），立即準(zhǔn)備氣管插管（備用氣管切開包）；持續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)猓繕?biāo)PaO?＞90mmHg，SpO?＞95%），調(diào)整氧流量至8L/min，后改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）。肺部護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開燒傷創(chuàng)面），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）減輕氣道炎癥，記錄痰液量及性狀（患者第2天咳出少量血性痰，提示肺水腫，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液）。階段一：抗休克（0-24小時(shí)）階段三：疼痛與心理干預(yù)（貫穿全程）鎮(zhèn)痛方案：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——靜脈泵入芬太尼（2μg/kg/h）控制基礎(chǔ)疼痛，創(chuàng)面換藥前30分鐘追加地佐辛5mg（避免阿片類藥物過量抑制呼吸），疼痛評(píng)分控制在3分以下（患者主訴“能忍住，但還是難受”，我們就握著他的手說：“疼的時(shí)候就數(shù)我們拍背的次數(shù)，1、2、3……”）。心理護(hù)理：允許家屬視頻通話（孩子喊“爸爸加油”時(shí)，他眼角濕了）；用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋治療步驟（“現(xiàn)在輸液是為了讓你的血‘多’起來，等血壓穩(wěn)了，我們就一起做康復(fù)訓(xùn)練”）；和家屬溝通時(shí)不說“可能截肢”，而是“醫(yī)生會(huì)盡力保住腿，但需要您一起鼓勵(lì)他配合治療”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥患者的救治，一半是“治病”，一半是“防并發(fā)癥”。王強(qiáng)住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下風(fēng)險(xiǎn)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：每小時(shí)記錄呼吸頻率、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），患者第3天呼吸頻率升至38次/分，氧合指數(shù)降至200（正常＞300），雙肺聽診濕啰音增多。護(hù)理：立即改為氣管插管機(jī)械通氣（模式PCV，PEEP8cmH?O），抬高床頭30（減少誤吸），每日評(píng)估脫機(jī)指征（48小時(shí)后氧合改善，成功拔管）。膿毒癥觀察：監(jiān)測(cè)體溫（第5天體溫升至39.2℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（18×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（120mg/L），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴雙層手套），用含氯己定的紗布覆蓋創(chuàng)面，遵醫(yī)囑使用萬(wàn)古霉素（監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免腎毒性），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼高蛋白流質(zhì)，每日熱量1800kcal）。下肢筋膜室綜合征觀察：左下肢腫脹進(jìn)行性加重，張力增高，患者主訴“腿像被繩子勒住一樣疼”，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（觸診困難，改用多普勒超聲確認(rèn)）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生行筋膜切開減壓術(shù)，術(shù)后觀察傷口滲液（每日記錄引流量），抬高下肢30（促進(jìn)靜脈回流），指導(dǎo)家屬按摩未受傷的右下肢（預(yù)防深靜脈血栓）。07健康教育ONE健康教育公共衛(wèi)生應(yīng)急救援的“最后一公里”，是幫助患者回歸社會(huì)。王強(qiáng)病情穩(wěn)定后，我們的健康教育分了三個(gè)階段：急性期（住院1-2周）患者：教會(huì)他“咳嗽-深呼吸”訓(xùn)練（用吹氣球練習(xí)肺功能），告知“不要抓撓創(chuàng)面”（避免感染），解釋“為什么要戴壓力衣”（預(yù)防瘢痕增生）。家屬：培訓(xùn)“翻身技巧”（2小時(shí)一次，用軟枕墊高燒傷部位），指導(dǎo)“鼻飼喂養(yǎng)溫度”（38-40℃，避免燙傷），強(qiáng)調(diào)“不要隱瞞患者病情”（信任是康復(fù)的基礎(chǔ)）。2.恢復(fù)期（住院2-4周）患者：指導(dǎo)下肢功能鍛煉（從被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)到主動(dòng)抬腿，每日3次，每次10分鐘），示范“瘢痕按摩”（用硅膠軟膏，環(huán)形打圈），講解“藥物副作用”（如抗生素可能引起腹瀉，需及時(shí)報(bào)告）。家屬：溝通“心理支持技巧”（避免說“你要堅(jiān)強(qiáng)”，而是“我陪著你”），指導(dǎo)“家庭環(huán)境改造”（移除家中尖銳物品，地面防滑），協(xié)助申請(qǐng)“大病救助”（聯(lián)系社區(qū)工作人員）。急性期（住院1-2周）3.出院后（3個(gè)月內(nèi)）隨訪：每周電話回訪，詢問“飲食是否規(guī)律”“創(chuàng)面有無滲液”“情緒如何”；提醒“避免陽(yáng)光直射燒傷部位”（防色素沉著），“3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)”。社區(qū)聯(lián)動(dòng)：對(duì)接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，安排家庭醫(yī)生定期上門換藥；推薦加入“燒傷患者互助群”（分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。王強(qiáng)出院時(shí)，拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯、慢慢走路了，等腿好了，我想回工地——但我會(huì)先學(xué)急救，以后要是再出事，我也能幫人?！边@句話，比任何“護(hù)理效果評(píng)價(jià)”都讓我欣慰。08總結(jié)ONE總結(jié)從那個(gè)深夜的急救現(xiàn)場(chǎng)，到王強(qiáng)康復(fù)出院，我更深切地理解：醫(yī)療救援體系不是冰冷的流程，是“人”與“人”的連接——急救員的快速反應(yīng)、護(hù)士的細(xì)致評(píng)估、醫(yī)生的精準(zhǔn)治療、家屬的全力配合，每一個(gè)環(huán)節(jié)都在傳遞“不放棄”的信念。這些年參與的公共衛(wèi)生應(yīng)急事件讓我明白：體系化是基礎(chǔ)：從“