PAGE病程記錄書寫制度及規(guī)范一、總則1.目的為規(guī)范病程記錄的書寫，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度及規(guī)范。病程記錄是指繼住院病歷（或門診病歷）之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。它反映了患者病情的動(dòng)態(tài)變化以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)針對(duì)病情所采取的診療措施和效果評(píng)估，是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，對(duì)于醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理以及醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析等都具有重要意義。2.適用范圍本制度及規(guī)范適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與患者診療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等。無論患者在門診、急診還是住院部接受治療，相關(guān)病程記錄的書寫均應(yīng)遵循本制度及規(guī)范的要求。3.書寫原則客觀真實(shí)：病程記錄應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情變化、診療過程及相關(guān)檢查結(jié)果等，不得虛構(gòu)、隱瞞或夸大事實(shí)。記錄內(nèi)容應(yīng)基于醫(yī)務(wù)人員的親自觀察、檢查、操作及分析判斷，確保信息的真實(shí)性和可靠性。準(zhǔn)確完整：記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情的實(shí)際情況，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和計(jì)量單位。各項(xiàng)記錄應(yīng)完整無缺項(xiàng)，包括患者基本信息、病情變化、診療措施、醫(yī)囑調(diào)整、病情評(píng)估及預(yù)后判斷等內(nèi)容，避免遺漏重要信息。及時(shí)有效：病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)書寫，以反映病情的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于病情緊急或變化迅速的患者，應(yīng)隨時(shí)記錄，以便及時(shí)調(diào)整診療方案。記錄內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性和有效性，能夠?yàn)楹罄m(xù)的診療工作提供明確的指導(dǎo)。重點(diǎn)突出：在記錄過程中，應(yīng)突出重點(diǎn)內(nèi)容，如患者的主要癥狀、體征變化、關(guān)鍵檢查結(jié)果、重要診療措施及病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)等。對(duì)于病情復(fù)雜或存在多種并發(fā)癥的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)情況，便于全面了解病情和進(jìn)行綜合分析。邏輯清晰：病程記錄應(yīng)按照一定的邏輯順序進(jìn)行書寫，各項(xiàng)內(nèi)容之間應(yīng)條理清晰、層次分明。例如，先記錄病情變化，再描述相應(yīng)的診療措施及效果，最后進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后分析。避免出現(xiàn)內(nèi)容混亂、邏輯不清的情況。二、病程記錄的分類及書寫要求1.首次病程記錄定義：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、入院日期、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。其中，主訴應(yīng)簡潔明了地概括患者最主要的痛苦或不適癥狀及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及診療經(jīng)過；既往史、個(gè)人史、家族史等應(yīng)記錄與本次疾病相關(guān)的重要信息。病例特點(diǎn)：對(duì)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行全面分析，總結(jié)出具有診斷意義的陽性發(fā)現(xiàn)和可能的鑒別診斷要點(diǎn)。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷及診斷依據(jù)，并對(duì)可能的鑒別診斷進(jìn)行分析討論，闡述支持或排除其他診斷的理由。診療計(jì)劃：明確患者的治療方案，包括檢查項(xiàng)目、治療措施、藥物使用、手術(shù)或特殊治療的安排等，并說明各項(xiàng)診療措施的目的和預(yù)期效果。2.日常病程記錄定義：對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師按照上級(jí)醫(yī)師的要求進(jìn)行記錄。書寫周期根據(jù)病情而定，一般要求至少2天記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。內(nèi)容要求病情變化：詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化情況，如體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征的波動(dòng)，以及新出現(xiàn)的癥狀或原有癥狀的加重或緩解情況。對(duì)于重要的癥狀變化，應(yīng)分析可能的原因及對(duì)病情的影響。診療措施及效果：記錄針對(duì)患者病情所采取的各項(xiàng)診療措施，如藥物治療的調(diào)整（包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等）、手術(shù)操作、特殊檢查及治療等，并描述這些措施實(shí)施后的效果，如癥狀改善情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化等。上級(jí)醫(yī)師查房意見：準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情的分析、診斷意見及指導(dǎo)建議，包括對(duì)診療計(jì)劃的調(diào)整和補(bǔ)充等內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師的意見應(yīng)及時(shí)傳達(dá)給相關(guān)醫(yī)療人員，并在病程記錄中體現(xiàn)執(zhí)行情況及效果評(píng)估。會(huì)診意見：當(dāng)患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診申請(qǐng)的原因、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室及會(huì)診醫(yī)師的意見等內(nèi)容。對(duì)于會(huì)診提出的建議和要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)并記錄在病程記錄中。病情討論：對(duì)于疑難、復(fù)雜病例或病情發(fā)生重大變化時(shí)，應(yīng)組織科室內(nèi)部或多學(xué)科的病情討論。病程記錄中應(yīng)記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等，體現(xiàn)對(duì)病情的深入分析和綜合決策過程?；颊呒凹覍贉贤ㄇ闆r：記錄與患者及家屬溝通的時(shí)間、方式、內(nèi)容等，包括病情告知、診療方案解釋、預(yù)后評(píng)估、患者及家屬的意見和要求等。對(duì)于患者及家屬提出的重要問題和關(guān)切，應(yīng)及時(shí)給予回應(yīng)并記錄處理情況。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄定義：上級(jí)醫(yī)師查房后，查房醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院４８小時(shí)內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院１周內(nèi)完成。內(nèi)容要求查房醫(yī)師：記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間等信息。病情匯報(bào)：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簡要匯報(bào)患者的病情變化、診療經(jīng)過、目前存在的問題及已采取的診療措施等情況。查房意見：上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行全面分析和評(píng)估，提出診斷意見、鑒別診斷思路及進(jìn)一步的診療建議。包括對(duì)現(xiàn)有診療方案的評(píng)價(jià)、調(diào)整或補(bǔ)充意見，以及對(duì)患者預(yù)后的判斷等內(nèi)容。執(zhí)行情況：記錄經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房意見所采取的具體執(zhí)行措施及執(zhí)行后的效果觀察情況，確保上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見得到有效落實(shí)。4.疑難病例討論記錄定義：對(duì)于診斷困難、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)組織疑難病例討論并記錄討論情況。內(nèi)容要求討論時(shí)間：記錄討論的具體日期和時(shí)間。討論地點(diǎn)：注明討論的地點(diǎn)。主持人：記錄主持討論的醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。參加人員：詳細(xì)列出參與討論的醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、所在科室等信息。病例資料：摘要記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、目前診斷及治療經(jīng)過等情況。討論內(nèi)容：詳細(xì)記錄討論過程中各位醫(yī)師對(duì)病例的分析發(fā)言，包括對(duì)病情的不同看法、診斷依據(jù)、鑒別診斷思路、治療方案的探討及預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容。主持人應(yīng)對(duì)討論進(jìn)行總結(jié)歸納，形成最終的討論意見和結(jié)論。結(jié)論：明確記錄疑難病例討論得出的最終診斷、治療方案及進(jìn)一步的觀察和處理措施等內(nèi)容。5.術(shù)前討論記錄定義：對(duì)于擬行手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行討論并記錄討論情況。內(nèi)容要求討論時(shí)間：記錄討論的具體日期和時(shí)間。討論地點(diǎn)：注明討論的地點(diǎn)。主持人：記錄主持討論的醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。參加人員：詳細(xì)列出參與討論的醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、所在科室等信息，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等相關(guān)人員。病例資料：摘要記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)名稱及手術(shù)指征等情況。討論內(nèi)容：記錄討論過程中對(duì)患者病情的評(píng)估、手術(shù)方案的制定及選擇理由、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施（包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等）、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃等內(nèi)容。各位醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見，對(duì)手術(shù)的必要性、可行性、安全性等進(jìn)行全面分析和討論。結(jié)論：明確記錄術(shù)前討論得出的最終手術(shù)方案、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員分工、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施及術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容。6.術(shù)后病程記錄定義：患者手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師或負(fù)責(zé)該患者診療的醫(yī)師書寫的病程記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映手術(shù)情況及患者術(shù)后的恢復(fù)過程。內(nèi)容要求手術(shù)情況：詳細(xì)記錄手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)過程順利與否、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、切除標(biāo)本送檢情況等內(nèi)容。術(shù)后病情：記錄患者術(shù)后返回病房時(shí)的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況（包括傷口有無滲血、滲液、有無紅腫、疼痛程度等）、引流情況（引流管的種類、位置、引流量、顏色及性質(zhì)等）、各種管道的護(hù)理情況等。對(duì)術(shù)后新出現(xiàn)的癥狀或異常情況，應(yīng)詳細(xì)描述并分析可能的原因。診療措施：記錄術(shù)后針對(duì)患者病情所采取的各項(xiàng)診療措施，如傷口換藥、引流管護(hù)理、藥物治療（包括抗生素使用、止痛藥物使用等）、營養(yǎng)支持治療等，并說明各項(xiàng)措施的目的和實(shí)施時(shí)間。病情變化及處理：密切觀察患者術(shù)后病情變化，及時(shí)記錄生命體征波動(dòng)、傷口愈合情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等信息。對(duì)于出現(xiàn)的病情變化，應(yīng)詳細(xì)描述處理過程及效果，如采取的急救措施、會(huì)診情況、調(diào)整治療方案等內(nèi)容。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者的手術(shù)方式及身體狀況，制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，包括早期活動(dòng)安排（如床上翻身、坐起、床邊活動(dòng)等）、飲食調(diào)整、功能鍛煉指導(dǎo)等內(nèi)容，并記錄患者的康復(fù)進(jìn)展情況。7.轉(zhuǎn)科記錄定義：患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)分別書寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容要求一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、入院日期、記錄日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容，格式同首次病程記錄。病情摘要：簡要總結(jié)患者在轉(zhuǎn)出科室的病情變化、診療經(jīng)過及目前存在的主要問題。轉(zhuǎn)科理由：詳細(xì)說明轉(zhuǎn)科的原因，如病情需要進(jìn)一步?？浦委?、原科室治療效果不佳等，并闡述轉(zhuǎn)科對(duì)患者治療的必要性和預(yù)期效果。診療計(jì)劃：記錄轉(zhuǎn)出科室對(duì)患者在轉(zhuǎn)科前的診療計(jì)劃及轉(zhuǎn)科后希望轉(zhuǎn)入科室重點(diǎn)關(guān)注和處理的問題，為轉(zhuǎn)入科室提供參考。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容要求一般項(xiàng)目：同轉(zhuǎn)出記錄的一般項(xiàng)目要求。轉(zhuǎn)入原因：記錄患者轉(zhuǎn)入本科室的原因，由轉(zhuǎn)出科室提供的相關(guān)病情信息及診療需求。入院情況：詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)入時(shí)的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等情況，對(duì)患者目前病情進(jìn)行全面評(píng)估。診療計(jì)劃：根據(jù)患者的病情及轉(zhuǎn)入原因，制定本科室的診療計(jì)劃，包括檢查項(xiàng)目、治療措施、護(hù)理要求等內(nèi)容，并明確各項(xiàng)診療措施的實(shí)施時(shí)間和預(yù)期目標(biāo)。8.出院記錄定義：患者出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的對(duì)患者住院期間診療情況的總結(jié)記錄。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。入院診斷：記錄患者入院時(shí)的初步診斷，如有修正診斷，應(yīng)在病程記錄中說明修正原因及時(shí)間，并在出院記錄中準(zhǔn)確列出修正后的診斷。出院診斷：明確患者出院時(shí)的最終診斷，應(yīng)與住院期間的診療過程及各項(xiàng)檢查結(jié)果相符。診療經(jīng)過：簡要回顧患者住院期間的診療過程，包括主要癥狀、體征變化、采取的診療措施（如藥物治療、手術(shù)治療、特殊檢查等）及治療效果等情況。重點(diǎn)突出對(duì)患者病情診斷和治療有重要影響的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出院情況：記錄患者出院時(shí)的生命體征、癥狀、體征、傷口愈合情況、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等，說明患者目前的康復(fù)狀況，與入院時(shí)病情進(jìn)行對(duì)比分析。出院醫(yī)囑：根據(jù)患者的病情和康復(fù)情況，開具出院后的注意事項(xiàng)及后續(xù)治療建議，包括休息要求、飲食調(diào)整、藥物使用（藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等）、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)具體、明確，具有可操作性，確?；颊叱鲈汉竽軌虻玫秸_的指導(dǎo)和護(hù)理。三、病程記錄的書寫格式及字體要求1.書寫格式病程記錄應(yīng)按照時(shí)間順序依次書寫，每次記錄另起一行，首行縮進(jìn)兩格。記錄內(nèi)容應(yīng)層次分明，條理清晰，不同內(nèi)容之間可適當(dāng)分段。對(duì)于病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見等重要內(nèi)容，應(yīng)突出顯示，可采用不同字體、字號(hào)或添加下劃線等方式進(jìn)行區(qū)分，但應(yīng)保持整體文檔的整潔和規(guī)范。2.字體要求病程記錄一般應(yīng)使用中文書寫，字體為宋體，字號(hào)為小四號(hào)。特殊情況下需要使用外文記錄的，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)外文縮寫和術(shù)語，并在首次出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行中文注釋。對(duì)于病情緊急或需要快速記錄的情況，可先采用口頭醫(yī)囑或臨時(shí)記錄，但應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)整理并補(bǔ)記為正式病程記錄，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)注明補(bǔ)記時(shí)間。四、病程記錄的審核與管理1.審核制度經(jīng)治醫(yī)師書寫完成病程記錄后，應(yīng)及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查病程記錄的內(nèi)容，包括病情記錄是否準(zhǔn)確、診療措施是否合理、上級(jí)醫(yī)師查房意見及執(zhí)行情況是否記錄完整等，對(duì)存在的問題應(yīng)及時(shí)提出修改意見，并簽字確認(rèn)審核日期?？剖抑魅位蜥t(yī)療組長應(yīng)定期對(duì)本科室的病程記錄進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查病程記錄的書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況以及對(duì)疑難復(fù)雜病例的處理是否得當(dāng)?shù)取?duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)組織科室內(nèi)部討論，提出改進(jìn)措施，并督促相關(guān)人員進(jìn)行整改。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)不定期對(duì)全院各科室的病程記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。對(duì)于病程記錄書寫質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、績效扣分等處理。2.歸檔管理病程記錄應(yīng)作為住院病歷的重要組成部分，按照病歷歸檔要求進(jìn)行整理和保存。病歷管理人員應(yīng)確保病程記錄的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)歸檔的病程記錄進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，建立病歷檔案庫，便于查詢和調(diào)閱。病程記錄的保存期限應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定的年限。在保存期限內(nèi)，應(yīng)妥善保管病程記錄，防止病歷丟失、損壞或篡