PAGE醫(yī)保收費(fèi)窗口制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)窗口管理，規(guī)范收費(fèi)操作流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，確保醫(yī)保基金的安全與合理使用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)保收費(fèi)窗口工作人員及相關(guān)業(yè)務(wù)流程。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保收費(fèi)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確高效原則準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策，提高收費(fèi)操作的準(zhǔn)確性，同時(shí)優(yōu)化流程，提高工作效率，減少患者等待時(shí)間。3.服務(wù)至上原則以患者為中心，提供熱情、周到、專業(yè)的服務(wù)，解答患者疑問，處理患者訴求，提升患者滿意度。4.安全保密原則保障醫(yī)?；鸢踩?，防止出現(xiàn)基金流失等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人信息安全，不得泄露患者隱私。二、崗位職責(zé)（一）窗口收費(fèi)員1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的收取工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無誤。2.熟練掌握醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)的操作，及時(shí)準(zhǔn)確錄入患者信息、收費(fèi)項(xiàng)目及金額等數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。3.認(rèn)真核對患者醫(yī)保憑證的真實(shí)性和有效性，對不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的情況及時(shí)告知患者并說明原因。4.解答患者關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)的疑問，協(xié)助患者辦理醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，如開具發(fā)票、打印報(bào)銷明細(xì)等。5.每日工作結(jié)束后，及時(shí)整理當(dāng)日收費(fèi)票據(jù)、報(bào)表等資料，與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行交接，確保賬目清晰。（二）醫(yī)保審核員1.對醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，檢查收費(fèi)項(xiàng)目、金額、醫(yī)保報(bào)銷比例等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。2.定期抽查醫(yī)保收費(fèi)憑證及相關(guān)資料，核實(shí)收費(fèi)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與收費(fèi)員溝通并督促整改。3.參與醫(yī)保政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化，為收費(fèi)窗口提供政策指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。4.協(xié)助處理醫(yī)保報(bào)銷過程中的異常情況和糾紛，對復(fù)雜問題及時(shí)向上級匯報(bào)并提出處理建議。（三）窗口負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)醫(yī)保收費(fèi)窗口的日常管理工作，合理安排人員班次，確保窗口工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2.組織窗口工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.監(jiān)督窗口工作人員的工作紀(jì)律和服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，處理患者投訴和建議，不斷提升窗口服務(wù)形象。4.協(xié)調(diào)醫(yī)保收費(fèi)窗口與其他部門之間的工作關(guān)系，如與財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保管理部門等保持密切溝通，確保醫(yī)保收費(fèi)工作順利進(jìn)行。5.定期對醫(yī)保收費(fèi)窗口的工作情況進(jìn)行總結(jié)分析，向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作進(jìn)展和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。三、工作流程（一）患者就診患者在醫(yī)院就診后，持醫(yī)生開具的處方、檢查檢驗(yàn)申請單等資料前往醫(yī)保收費(fèi)窗口辦理繳費(fèi)手續(xù)。（二）信息核對1.收費(fèi)員首先核對患者的醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等），確認(rèn)患者身份及醫(yī)保參保狀態(tài)。2.仔細(xì)核對患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼等，確保與醫(yī)保憑證一致。（三）費(fèi)用核算1.根據(jù)患者的就診項(xiàng)目，按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算應(yīng)收費(fèi)用。收費(fèi)員應(yīng)熟悉各類醫(yī)保報(bào)銷政策，準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷范圍和自費(fèi)項(xiàng)目。2.對于醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，按照規(guī)定的報(bào)銷比例計(jì)算報(bào)銷金額和患者自費(fèi)金額。（四）收費(fèi)操作1.在醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入患者信息、收費(fèi)項(xiàng)目及金額等數(shù)據(jù)。操作過程中要認(rèn)真仔細(xì)，避免錄入錯(cuò)誤。2.打印收費(fèi)票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，包括患者姓名、收費(fèi)項(xiàng)目、金額、醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額等信息。3.將醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)信息實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，確保醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的及時(shí)準(zhǔn)確傳輸。（五）醫(yī)保審核1.醫(yī)保審核員在每日工作結(jié)束后，對當(dāng)天的醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中審核。2.審核內(nèi)容包括收費(fèi)項(xiàng)目的合理性、醫(yī)保報(bào)銷比例的準(zhǔn)確性、患者身份信息的一致性等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與收費(fèi)員溝通核實(shí)，要求收費(fèi)員進(jìn)行整改。整改完成后再次進(jìn)行審核，確保問題得到解決。（六）票據(jù)及資料管理1.收費(fèi)員每日工作結(jié)束后，整理當(dāng)日的收費(fèi)票據(jù)、報(bào)表等資料。2.將整理好的資料按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行裝訂、歸檔，妥善保管。3.定期將歸檔資料移交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保賬目清晰、可查。四、醫(yī)保政策執(zhí)行（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄1.收費(fèi)員應(yīng)熟悉醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.按照醫(yī)保目錄規(guī)定，準(zhǔn)確判斷患者就診項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，對于超出目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)明確告知患者自費(fèi)，并做好解釋工作。（二）規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷流程1.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定的流程辦理報(bào)銷手續(xù)，確保患者能夠順利享受醫(yī)保待遇。2.對于醫(yī)保報(bào)銷所需的各類證明材料，如病歷、檢查報(bào)告、發(fā)票等，要認(rèn)真審核其真實(shí)性和完整性，確保報(bào)銷資料符合要求。3.在辦理報(bào)銷過程中，如遇特殊情況或政策調(diào)整，及時(shí)向上級匯報(bào)并按照指示進(jìn)行處理。（三）及時(shí)更新醫(yī)保政策知識1.定期組織窗口工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的醫(yī)保政策法規(guī)和操作規(guī)范。2.關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)，及時(shí)收集、整理并傳達(dá)相關(guān)政策信息，確保窗口工作人員能夠準(zhǔn)確掌握并執(zhí)行新政策。五、服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)態(tài)度1.窗口工作人員應(yīng)保持熱情、主動、耐心的服務(wù)態(tài)度，微笑迎接患者，使用文明用語，如“您好”“請”“謝謝”等。2.認(rèn)真傾聽患者的訴求，不得推諉、敷衍患者，對于患者提出的問題要及時(shí)給予解答和幫助。（二）服務(wù)質(zhì)量1.提高收費(fèi)操作的準(zhǔn)確性和效率，減少患者等待時(shí)間。熟練掌握醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)操作技能，確保收費(fèi)過程快速、準(zhǔn)確。2.為患者提供便捷的服務(wù)，如提供一次性告知所需資料、引導(dǎo)患者辦理相關(guān)手續(xù)等，避免患者來回奔波。（三）服務(wù)環(huán)境1.保持醫(yī)保收費(fèi)窗口環(huán)境整潔、衛(wèi)生，物品擺放整齊有序。2.配備必要的服務(wù)設(shè)施，如座椅、飲水機(jī)、意見箱等，為患者提供舒適的辦事環(huán)境。（四）投訴處理1.設(shè)立專門的投訴渠道，如投訴電話、意見箱等，方便患者反映問題。2.對于患者的投訴，要及時(shí)受理并認(rèn)真調(diào)查處理。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予患者答復(fù)，處理結(jié)果要讓患者滿意。3.定期對投訴情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在的問題和不足，采取有效措施加以改進(jìn)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。六、安全管理（一）醫(yī)?；鸢踩?.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得截留、挪用或套取醫(yī)?；稹?.加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)過程中的資金管理，每日核對收費(fèi)金額與系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保賬目相符。3.定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)。（二）信息安全1.加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限和密碼管理制度，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)。2.做好患者個(gè)人信息的保密工作，嚴(yán)禁泄露患者的醫(yī)保信息、身份證號碼、就診記錄等隱私信息。3.定期對醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，防止數(shù)據(jù)丟失或被篡改。（三）設(shè)備安全1.定期對醫(yī)保收費(fèi)窗口的計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、讀卡器等設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.制定設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案，在設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)采取措施進(jìn)行維修或更換，保證醫(yī)保收費(fèi)工作不受影響。3.加強(qiáng)設(shè)備使用管理，規(guī)范操作流程，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備損壞。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保收費(fèi)窗口培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、收費(fèi)系統(tǒng)操作技能、服務(wù)規(guī)范、安全管理等方面。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)人員按時(shí)參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)過程中要注重與實(shí)際工作相結(jié)合，通過模擬操作、案例講解等方式，讓工作人員更好地掌握培訓(xùn)內(nèi)容。3.鼓勵(lì)工作人員之間相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，共同提高業(yè)務(wù)水平。（三）考核機(jī)制1.建立醫(yī)保收費(fèi)窗口工作人員考核機(jī)制，定期對工作人員的業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、工作紀(jì)律等方面進(jìn)行考核。2.考核方式可采用日常工作考核、定期考試、患者滿意度調(diào)查等多種形式。3.