PAGE住院病歷書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強住院病歷書寫管理，提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本公司/組織實際情況，制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本規(guī)范制度適用于本公司/組織內所有參與住院病歷書寫、審核、管理的醫(yī)務人員及相關工作人員。（三）基本原則1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。4.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。5.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。二、住院病歷書寫內容及要求（一）住院病歷首頁1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現住址、工作單位、身份證號、聯系人姓名、聯系人關系、聯系電話等，應確保信息準確無誤。2.入院途徑：明確患者是急診入院、門診入院、轉院、其他等。3.入院時間、出院時間、住院天數：準確記錄患者的出入院時間，住院天數為實際住院的日歷天數。4.入院診斷、出院診斷：診斷應明確、規(guī)范，按照疾病的主次順序排列，主要診斷填寫在首頁最上方。診斷依據應充分，有相應的檢查、檢驗結果支持。5.手術及操作：記錄手術及操作名稱、日期、術者等信息，手術及操作名稱應規(guī)范準確。6.病理診斷：如有病理檢查結果，應詳細記錄病理診斷內容。7.根據實際情況填寫其他相關信息，如過敏史、輸血史等。（二）病程記錄1.首次病程記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查等內容的簡要概括。病例特點：對患者病史、癥狀、體征、輔助檢查結果等進行綜合分析，提煉出具有診斷意義的關鍵信息。擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷及診斷依據，同時對可能的鑒別診斷進行分析討論。診療計劃：包括進一步的檢查項目、治療措施、護理要求、病情觀察重點等內容。首次病程記錄由經治醫(yī)師書寫，應當在患者入院8小時內完成。2.日常病程記錄病情變化記錄：每天記錄患者的病情變化情況，包括癥狀、體征的改變，生命體征的監(jiān)測結果，各種檢查、檢驗結果的回報等。如病情有突發(fā)變化，應及時記錄，并詳細描述變化過程及采取的相應措施。診療措施調整：根據病情變化，及時調整治療方案，記錄調整的原因、具體措施及效果觀察。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師應及時記錄查房意見，包括對病情的分析、診斷的補充或修正、治療方案的指導等內容。上級醫(yī)師查房記錄應在查房后24小時內完成。會診記錄：當患者病情需要會診時，應及時將會診情況記錄在病程中，包括會診科室、會診醫(yī)師、會診意見等內容。會診申請單應附在病程記錄之后。轉科記錄：患者轉科時，轉出科室應書寫轉科記錄，包括患者一般情況、轉出原因、目前病情、診療經過、轉科注意事項等內容。轉入科室應在患者轉入后及時書寫轉入記錄，內容與轉出記錄相銜接，并對患者后續(xù)診療提出計劃。階段小結：患者住院時間較長時，應定期進行階段小結，總結本階段的病情變化、診療經過、目前情況等內容，一般每月或每兩個月進行一次。階段小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審閱簽字。搶救記錄：患者進行搶救時，應及時書寫搶救記錄，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。術前小結：手術患者應書寫術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術前小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字。術后病程記錄：手術后應及時書寫術后病程記錄，內容包括手術時間、術中情況、術后診斷、術后處理措施、傷口情況、引流情況、生命體征監(jiān)測等內容。術后病程記錄應由經治醫(yī)師書寫，連續(xù)記錄至患者出院。（三）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等內容。長期醫(yī)囑內容應準確規(guī)范，包括護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療、特殊治療、檢查檢驗等項目。2.臨時醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達的臨時醫(yī)囑內容，包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑應在短時間內執(zhí)行，如手術、檢查、檢驗、用藥等，執(zhí)行后應及時記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名。3.醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行應嚴格按照相關規(guī)定進行，確保醫(yī)囑的準確性和及時性。醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護士應及時核對并執(zhí)行，如有疑問應及時與醫(yī)師溝通。（四）輔助檢查報告1.各種實驗室檢查報告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、免疫檢查、微生物檢查等報告，應及時粘貼在病歷相應位置，并注明檢查日期、檢查項目、檢查結果等信息。檢查報告應由具有資質的檢驗機構出具，報告結果應準確可靠。2.影像學檢查報告：如X光、CT、MRI、超聲等檢查報告，應按照順序排列，粘貼在病歷中，并標注檢查部位、檢查日期、檢查結果等內容。影像學檢查報告應由具備相應資質的醫(yī)療機構出具，報告圖像應清晰可辨，診斷結論應明確。3.其他特殊檢查報告：如心電圖、內鏡檢查、病理檢查等報告，應妥善保存并完整記錄在病歷中，報告內容應包括檢查過程、檢查結果、診斷意見等信息。（五）護理記錄1.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及相關信息，應按照規(guī)定的格式和要求填寫，數據準確，繪制清晰。2.護理記錄單：詳細記錄患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施、護理效果等內容。護理記錄應及時、準確、客觀，體現護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。護理記錄單應根據患者的病情變化適時記錄，一般一級護理患者至少每天記錄1次，二級護理患者至少每2天記錄1次，三級護理患者至少每周記錄1次。病情變化時應隨時記錄。三、住院病歷書寫質量控制與審核（一）質量控制1.科室成立病歷質量控制小組，由科室主任擔任組長，成員包括主治醫(yī)師、護士長等。負責對本科室病歷質量進行定期檢查和不定期抽查，發(fā)現問題及時督促整改。2.經治醫(yī)師在完成病歷書寫后，應進行自我檢查，確保病歷內容完整、準確、規(guī)范。主治醫(yī)師應加強對下級醫(yī)師病歷書寫的指導和審核，及時糾正存在的問題。3.醫(yī)院定期組織病歷質量評比活動，對病歷書寫質量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在嚴重問題的病歷進行全院通報批評，并責令相關責任人限期整改。（二）審核1.住院病歷實行三級審核制度。經治醫(yī)師完成病歷書寫后，首先由主治醫(yī)師進行審核，提出修改意見并簽字確認。然后由科室主任進行終末審核，對病歷的整體質量進行把關，審核通過后簽字。2.醫(yī)院設立病歷質量監(jiān)控部門，定期對歸檔病歷進行抽查審核。對審核中發(fā)現的問題及時反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。3.審核內容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。重點檢查病歷書寫是否符合相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，診斷是否明確，治療措施是否合理，病程記錄是否及時、準確，醫(yī)囑是否規(guī)范等。四、住院病歷的保存與管理（一）保存期限住院病歷的保存期限按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。一般情況下，住院病歷應保存不少于30年。（二）保存方式1.紙質病歷應按照規(guī)定的順序整理裝訂，裝入病歷夾妥善保存。病歷夾應標明患者姓名、住院病歷號、科室等信息，便于查找和管理。2.電子病歷應進行備份存儲，存儲介質應安全可靠，防止數據丟失或損壞。電子病歷系統應具備完善的權限管理功能，確保病歷信息的安全性和保密性。（三）借閱與復印管理1.醫(yī)療機構內部人員因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應填寫借閱申請表，經所在科室主任批準后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應在規(guī)定時間內歸還，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、拆散、損壞。2.患者或其代理人、保險機構等需要復印病歷的，應按照相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。病案管理部門應認真核對申請人身份，復印病歷應完整、清晰，并加蓋醫(yī)療機構病歷復印專用章。五、培訓與教育1.醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員參加住院病歷書寫規(guī)范培訓，培訓內容包括相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、病歷書寫基本要求、常見問題分析等。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。2.