PAGE醫(yī)護夜間查房制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強醫(yī)院夜間醫(yī)療質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者病情變化，保障患者安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，特制定本醫(yī)護夜間查房制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關醫(yī)護人員。（三）基本原則1.遵循醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保醫(yī)療行為合法、合規(guī)、規(guī)范。2.以患者為中心，關注患者病情變化，及時提供有效的醫(yī)療服務和護理措施。3.加強醫(yī)護協(xié)作，提高團隊應急處理能力，保障醫(yī)療安全。二、查房人員職責（一）值班醫(yī)生職責1.負責夜間病房患者的病情觀察、診斷、治療及醫(yī)囑處理。2.對新入院患者進行詳細的病史詢問、體格檢查，書寫首次病程記錄，制定初步治療方案。3.對病情變化的患者及時進行評估，調(diào)整治療方案，并向上級醫(yī)生匯報。4.參與急危重癥患者的搶救工作，執(zhí)行搶救醫(yī)囑，做好搶救記錄。5.負責與患者家屬溝通，告知病情變化及相關注意事項，解答家屬疑問。6.完成值班期間的各項醫(yī)療文書書寫，包括病程記錄、交班記錄等，確保記錄及時、準確、完整。（二）值班護士職責1.協(xié)助值班醫(yī)生進行患者病情觀察，執(zhí)行各項護理操作和醫(yī)囑。2.負責病房的基礎護理工作，包括患者生活護理、病情監(jiān)測、護理記錄等。3.對患者進行健康教育和心理護理，提高患者的自我保健意識和心理應對能力。4.參與病房管理，保持病房環(huán)境整潔、安靜、安全，做好物品管理和消毒隔離工作。5.及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，報告值班醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。6.負責與患者家屬溝通，反饋患者情況，協(xié)助解決患者及家屬的問題。（三）科室主任職責1.對本科室夜間查房工作進行全面管理和監(jiān)督，確保查房制度的有效執(zhí)行。2.定期檢查夜間查房記錄，對查房質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.協(xié)調(diào)解決夜間查房過程中出現(xiàn)的疑難問題，必要時組織多學科會診。4.對本科室醫(yī)護人員進行夜間查房相關知識和技能培訓，提高團隊整體業(yè)務水平。（四）護士長職責1.負責組織和安排本科室夜間護理查房工作，合理調(diào)配護理人員。2.檢查護士夜間護理工作執(zhí)行情況，包括護理質(zhì)量、患者安全管理等，及時糾正存在的問題。3.參與病房夜間巡查，了解患者需求，協(xié)調(diào)解決患者及家屬提出的問題。4.定期召開夜間護理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓，持續(xù)改進護理工作質(zhì)量。三、查房時間與頻次（一）查房時間夜間查房分為定時查房和不定時查房。定時查房時間為：[具體時間區(qū)間1]、[具體時間區(qū)間2]，不定時查房根據(jù)患者病情及突發(fā)事件隨時進行。（二）查房頻次1.值班醫(yī)生每日夜間定時查房不少于[X]次，不定時查房根據(jù)病情需要隨時進行。2.值班護士每[X]小時對分管患者進行一次全面巡查，重點患者隨時觀察。3.科室主任每周至少參加[X]次夜間查房，了解科室夜間醫(yī)療工作情況。4.護士長每晚參加護理查房，檢查護理工作質(zhì)量，解決護理問題。四、查房內(nèi)容（一）患者病情觀察1.生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，評估患者生命體征是否平穩(wěn)。2.意識狀態(tài)：觀察患者意識是否清楚，有無嗜睡、昏迷、譫妄等異常情況。3.傷口情況：查看手術切口或外傷傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等，敷料是否清潔干燥。4.引流情況：檢查各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量是否正常，有無堵塞、脫落等。5.肢體活動：了解患者肢體的自主活動情況，有無肌力減弱、癱瘓等異常。6.心理狀態(tài)：關注患者的心理情緒變化，有無焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，及時給予心理支持。（二）治療執(zhí)行情況1.醫(yī)囑執(zhí)行：檢查各項醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括用藥、治療操作等是否按時、準確執(zhí)行，有無漏執(zhí)行或誤執(zhí)行情況。2.藥物療效及不良反應：觀察患者用藥后的療效，有無藥物不良反應，如過敏反應、胃腸道反應、肝腎功能損害等，及時報告醫(yī)生并處理。3.治療措施調(diào)整：根據(jù)患者病情變化，評估當前治療措施的有效性，如需調(diào)整治療方案，及時與醫(yī)生溝通并執(zhí)行。（三）護理工作質(zhì)量1.基礎護理：檢查患者的皮膚護理、口腔護理、會陰護理等是否到位，有無壓瘡、口腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。2.生活護理：了解患者的飲食、睡眠、排泄等生活需求是否得到滿足，協(xié)助患者解決生活中的困難。3.護理記錄：查看護理記錄是否及時、準確、完整，與醫(yī)生記錄是否一致，能否反映患者病情變化及護理措施。4.病房管理：檢查病房環(huán)境是否整潔、安靜、安全，物品擺放是否整齊有序，設備設施是否正常運行，消毒隔離措施是否落實。（四）患者安全管理1.跌倒墜床風險評估：對存在跌倒墜床風險的患者進行再次評估，落實防范措施，如加床檔、張貼警示標識、加強陪護等。2.約束管理：檢查使用約束具的患者約束部位皮膚情況，約束是否規(guī)范，有無過緊或過松現(xiàn)象，定時松解約束，評估患者是否仍需約束。3.消防安全：查看病房內(nèi)消防設施是否完好有效，通道是否暢通，有無違規(guī)用火用電現(xiàn)象，向患者及家屬進行消防安全宣傳教育。4.醫(yī)療設備安全：檢查各類醫(yī)療設備是否正常運行，有無漏電、故障等安全隱患，確保設備使用安全。（五）患者及家屬溝通1.病情告知：向患者及家屬詳細介紹患者的病情變化、治療方案、護理措施等，解答患者及家屬的疑問，取得他們的理解和配合。2.心理支持：關注患者及家屬的心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵，緩解他們的緊張焦慮情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3.意見反饋：收集患者及家屬對醫(yī)療護理工作的意見和建議，及時反饋給相關部門和人員，不斷改進服務質(zhì)量。五、查房流程（一）準備工作1.值班醫(yī)生提前熟悉本科室患者的病情資料，包括病歷、檢查報告等，了解患者的基本情況和病情變化。2.值班護士準備好護理記錄單、手電筒、聽診器等查房所需物品。3.科室主任和護士長提前了解本科室夜間患者情況，制定查房重點和計劃。（二）查房實施1.值班醫(yī)生帶領值班護士按照規(guī)定時間進入病房，先對急危重癥患者進行重點檢查，查看生命體征、病情變化等，及時處理緊急情況。2.依次對其他患者進行查房，詢問患者夜間睡眠情況、有無不適等，進行體格檢查，查看治療執(zhí)行情況和護理工作質(zhì)量。3.值班護士向值班醫(yī)生匯報分管患者的病情觀察、護理措施落實情況及患者需求等。4.科室主任和護士長參與查房，對查房過程進行指導和監(jiān)督，重點關注疑難病例、護理問題及患者安全管理等方面。5.查房過程中發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，現(xiàn)場能解決的問題立即處理，需進一步討論或協(xié)調(diào)解決的問題做好記錄，會后組織相關人員進行討論處理。（三）查房記錄1.值班醫(yī)生認真書寫夜間查房記錄，包括查房時間、患者姓名、床號、病情觀察情況、治療調(diào)整、護理問題及處理措施等，記錄應客觀、準確、完整。2.值班護士在護理記錄單上記錄患者的病情變化、護理措施執(zhí)行情況及患者反饋等內(nèi)容，與醫(yī)生記錄相互補充。3.科室主任和護士長對查房情況進行總結(jié)分析，記錄在科室夜間查房記錄本上，提出改進措施和工作要求。六、查房問題處理與反饋（一）問題分類1.醫(yī)療問題：如診斷不明確、治療方案不合理、藥物不良反應等。2.護理問題：如護理措施落實不到位、護理記錄不準確、病房管理不規(guī)范等。3.患者安全問題：如跌倒墜床風險、約束管理不當、醫(yī)療設備故障等。4.患者及家屬溝通問題：如病情告知不清晰、心理支持不足、意見反饋處理不及時等。（二）處理流程1.查房過程中發(fā)現(xiàn)問題，當場能解決的由值班醫(yī)生或值班護士立即處理。2.對于較復雜的問題，值班醫(yī)生及時向上級醫(yī)生匯報，組織科室內(nèi)部討論，制定解決方案。3.涉及多學科問題，及時組織多學科會診，共同商討處理措施。4.對于患者及家屬提出的意見和建議，認真傾聽，做好記錄，能當場答復的及時給予答復，不能當場答復的告知患者及家屬處理時限，處理后及時反饋處理結(jié)果。（三）反饋機制1.科室內(nèi)部定期召開夜間查房問題分析會，對查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，提出改進措施，跟蹤整改效果。2.將查房問題及處理情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標體系，與醫(yī)護人員的績效掛鉤，激勵大家積極主動地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。3.醫(yī)院定期對各科室夜間查房制度執(zhí)行情況進行檢查和評估，并將結(jié)果進行全院通報，對存在的共性問題組織專項整改，不斷完善醫(yī)院夜間醫(yī)療質(zhì)量管理。七、培訓與考核（一）培訓內(nèi)容1.醫(yī)護夜間查房制度規(guī)范及流程。2.常見病情觀察要點及處理方法。3.護理操作技能及病房管理知識。4.醫(yī)患溝通技巧及心理護理知識。（二）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部講師進行授課，講解相關知識和技能。2.開展床邊教學，由高年資醫(yī)生和護士在病房現(xiàn)場進行示范查房，傳授查房經(jīng)驗和技巧。3.利用網(wǎng)絡學習平臺，發(fā)布夜間查房相關學習資料，供醫(yī)護人員自主學習。4.鼓勵醫(yī)護人員參加學術交流活動，了解最新的夜間醫(yī)療質(zhì)量管理理念和方法。（三）考核方法1.定期對醫(yī)護人員進行夜間查房知識和技能考核，包括