PAGE醫(yī)院醫(yī)保制度管理規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院各科室及全體工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中的管理與操作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法履行醫(yī)保服務(wù)職責(zé)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督。4.誠(chéng)信服務(wù)原則：誠(chéng)實(shí)守信，自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全，杜絕欺詐騙保行為。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。審議醫(yī)保管理工作中的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。定期組織召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，分析總結(jié)醫(yī)保管理工作。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)置：設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫乐惯`規(guī)報(bào)銷。處理醫(yī)保投訴與糾紛，及時(shí)反饋處理結(jié)果，維護(hù)醫(yī)院和參保人員的合法權(quán)益。開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與評(píng)估，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、考核等工作。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳與落實(shí)，組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。監(jiān)督本科室醫(yī)保服務(wù)行為，及時(shí)糾正違規(guī)操作，防止醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的審核與管理工作，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。收集本科室參保人員的意見和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保管理部門。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等。2.醫(yī)院醫(yī)保管理制度、醫(yī)保服務(wù)承諾、醫(yī)保報(bào)銷注意事項(xiàng)等。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)知識(shí)，如欺詐騙保行為的界定、后果及舉報(bào)方式等。（二）宣傳方式1.在醫(yī)院顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容。2.利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息。3.組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如義診、健康講座等，現(xiàn)場(chǎng)宣傳醫(yī)保政策。4.在住院部、門診大廳等區(qū)域發(fā)放醫(yī)保宣傳資料。（三）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)操作、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等。3.培訓(xùn)對(duì)象涵蓋醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室工作人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員等。4.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬操作等多種形式。（四）培訓(xùn)考核1.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。2.考核方式可采用閉卷考試、實(shí)際操作考核、撰寫心得體會(huì)等。3.對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。四、醫(yī)保服務(wù)流程規(guī)范（一）掛號(hào)與就診1.掛號(hào)處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)生在接診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問患者醫(yī)保參保情況，核實(shí)患者身份信息，嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目和用藥范圍。3.對(duì)于需要住院治療的患者，臨床科室應(yīng)及時(shí)為其辦理住院手續(xù)，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息。（二）檢查與檢驗(yàn)1.檢查、檢驗(yàn)科室工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如果患者要求進(jìn)行自費(fèi)項(xiàng)目檢查檢驗(yàn)，應(yīng)事先告知患者并取得其簽字同意。（三）治療與用藥1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理制定治療方案，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。2.嚴(yán)格控制藥品和診療項(xiàng)目的使用范圍，杜絕超量、超療程、超適應(yīng)癥用藥等違規(guī)行為。3.對(duì)于醫(yī)保限制使用的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)。（四）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無誤。2.按照醫(yī)保結(jié)算流程，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)支付。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷存在疑問的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，核實(shí)情況后再進(jìn)行結(jié)算。五、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核管理（一）審核流程1.臨床科室醫(yī)保專員在患者出院后，應(yīng)及時(shí)整理患者的病歷資料、費(fèi)用清單等，提交給醫(yī)保管理部門。2.醫(yī)保管理部門工作人員對(duì)提交的資料進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核病歷書寫規(guī)范、診療項(xiàng)目合理性、藥品使用合規(guī)性等。3.初審合格后，將資料提交給醫(yī)保管理委員會(huì)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算。4.對(duì)于審核不通過的費(fèi)用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知臨床科室，說明原因并要求整改。（二）審核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，診斷明確，治療方案合理，醫(yī)囑清晰。2.診療項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，超出目錄范圍的項(xiàng)目不予報(bào)銷。3.藥品使用應(yīng)遵循《處方管理辦法》和醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，嚴(yán)禁使用醫(yī)保目錄外的藥品進(jìn)行串換報(bào)銷。4.費(fèi)用結(jié)算應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得重復(fù)收費(fèi)、分解住院等。（三）審核監(jiān)督1.建立醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)審核工作進(jìn)行檢查。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找存在的問題并及時(shí)整改。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督，對(duì)反饋的問題及時(shí)處理并回復(fù)。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)管1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保基金監(jiān)管，建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫群惋L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。2.定期開展醫(yī)保基金使用情況自查自糾工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并嚴(yán)肅處理。（二）外部監(jiān)管1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，按時(shí)報(bào)送醫(yī)?；鹗褂们闆r報(bào)表等資料。2.接受醫(yī)保行政部門、審計(jì)部門等的監(jiān)督檢查，對(duì)提出的問題認(rèn)真整改落實(shí)。3.建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管投訴舉報(bào)制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)核實(shí)處理。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除聘用合同等處理。2.對(duì)涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，依法依規(guī)移交相關(guān)部門處理。3.建立違規(guī)行為記錄檔案，將違規(guī)情況與科室和個(gè)人的績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。七、醫(yī)保投訴與糾紛處理（一）投訴受理1.設(shè)立專門的醫(yī)保投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱、意見箱等。2.對(duì)參保人員的投訴，應(yīng)及時(shí)受理并做好記錄，詳細(xì)了解投訴內(nèi)容和訴求。（二）調(diào)查處理1.醫(yī)保管理部門接到投訴后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出處理意見，及時(shí)反饋給投訴人，并做好解釋說明工作。3.對(duì)于復(fù)雜的投訴糾紛，應(yīng)組織相關(guān)部門