轉(zhuǎn)科患者標(biāo)準(zhǔn)交接記錄表模板在多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療體系中，患者轉(zhuǎn)科交接是保障診療連續(xù)性、降低安全隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的轉(zhuǎn)科交接記錄不僅能系統(tǒng)傳遞患者診療信息，更能明確交接雙方責(zé)任，為醫(yī)療質(zhì)量安全筑牢防線。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，設(shè)計(jì)一套兼具實(shí)用性與規(guī)范性的轉(zhuǎn)科患者交接記錄表模板，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化轉(zhuǎn)科流程。一、轉(zhuǎn)科交接記錄的核心價(jià)值轉(zhuǎn)科交接涉及患者診療信息的跨團(tuán)隊(duì)傳遞，若信息傳遞不完整或偏差，易引發(fā)治療延誤、護(hù)理失誤等風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)交接記錄表的應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)三方面價(jià)值：信息完整性保障：通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板，強(qiáng)制梳理患者從基本身份到診療細(xì)節(jié)的全維度信息，避免關(guān)鍵內(nèi)容遺漏；責(zé)任邊界清晰化：交接雙方簽字確認(rèn)，明確轉(zhuǎn)科前后的醫(yī)療護(hù)理責(zé)任節(jié)點(diǎn)；質(zhì)量追溯依據(jù)：完整的交接記錄可作為醫(yī)療行為追溯、糾紛處置的重要文書，符合醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范。二、轉(zhuǎn)科患者標(biāo)準(zhǔn)交接記錄表模板架構(gòu)（一）患者基本信息模塊該模塊聚焦患者身份與轉(zhuǎn)科軌跡，需填寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（保留關(guān)鍵識(shí)別信息即可）；原科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科日期及具體時(shí)間（精確到分鐘，便于追溯時(shí)間節(jié)點(diǎn)）；轉(zhuǎn)科原因（如“術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)入”“專科會(huì)診后轉(zhuǎn)入”等，簡(jiǎn)明概括轉(zhuǎn)科必要性）。填寫要點(diǎn)：信息需與病歷系統(tǒng)完全一致，轉(zhuǎn)科時(shí)間需由原科室醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，確保時(shí)間軸清晰。（二）診療核心信息模塊此為交接的核心，需傳遞影響后續(xù)診療的關(guān)鍵內(nèi)容：1.診斷信息：按臨床診斷規(guī)范填寫主要診斷與次要診斷（如“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”需明確主次）。2.關(guān)鍵診療措施：近期手術(shù)/操作史：包括手術(shù)名稱、日期、切口愈合情況（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后3天，切口Ⅰ/甲”）；主要藥物治療：列出正在使用的高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如抗凝藥、化療藥）的名稱、劑量、給藥途徑及末次給藥時(shí)間；未完成診療計(jì)劃：如“待完善胸部CT（預(yù)約明日上午）”“胰島素劑量調(diào)整待內(nèi)分泌科評(píng)估”，提示轉(zhuǎn)入科室后續(xù)跟進(jìn)。3.檢查檢驗(yàn)關(guān)鍵結(jié)果：陽(yáng)性指標(biāo)：如“血紅蛋白65g/L（貧血待查）”“血鉀2.8mmol/L（低鉀血癥）”，需標(biāo)注異常程度與處置進(jìn)展；危急值處置：若存在已處理或待處理的危急值，需說(shuō)明（如“血糖33.5mmol/L，已予胰島素泵入，當(dāng)前血糖15.2mmol/L”）。（三）護(hù)理相關(guān)信息模塊護(hù)理交接需關(guān)注患者安全與照護(hù)延續(xù)性：1.管道管理：列出所有留置管道（胃管、尿管、引流管等），標(biāo)注類型、置入時(shí)間、通暢情況、護(hù)理要點(diǎn)（如“腹腔引流管，術(shù)后2天，引流量約50ml/d，需防扭曲”）。2.皮膚與活動(dòng)狀態(tài)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden評(píng)分或風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如“高風(fēng)險(xiǎn)，骶尾部皮膚完整，予減壓床墊”）；活動(dòng)能力：自理能力等級(jí)（如“部分依賴，需協(xié)助翻身、如廁”）。3.特殊護(hù)理需求：如“胰島素注射時(shí)間需嚴(yán)格7:00/17:00”“過(guò)敏藥物：青霉素，需床頭警示”。（四）特殊交接事項(xiàng)模塊針對(duì)非常規(guī)但關(guān)鍵的信息：1.病情預(yù)警：如“近24小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生室性早搏，予心電監(jiān)護(hù)中”“意識(shí)障礙程度波動(dòng)，需警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)”；2.家屬溝通與意愿：如“家屬對(duì)預(yù)后存在焦慮，需重點(diǎn)溝通”“患者拒絕鼻飼，已簽署知情同意書”；3.物品與文書交接：如“攜帶PICC維護(hù)包、24小時(shí)尿袋”“隨帶病歷夾、檢查膠片、知情同意書原件”。（五）交接雙方確認(rèn)模塊原科室交接人（醫(yī)生/護(hù)士）簽名、時(shí)間；轉(zhuǎn)入科室接收人（醫(yī)生/護(hù)士）簽名、時(shí)間；備注：可填寫“信息核對(duì)無(wú)誤”“部分檢驗(yàn)結(jié)果待上傳，將補(bǔ)充”等說(shuō)明。三、填寫規(guī)范與質(zhì)量控制1.及時(shí)性：轉(zhuǎn)科前30分鐘內(nèi)完成原科室信息填寫，轉(zhuǎn)入科室接收后1小時(shí)內(nèi)完成核對(duì)與補(bǔ)充，確保信息時(shí)效性。2.準(zhǔn)確性：采用中性筆填寫，字跡清晰；關(guān)鍵數(shù)值（如生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果）需與原始病歷/監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)一致，避免主觀描述（如“體溫偏高”改為“體溫38.5℃”）。3.完整性：禁止空項(xiàng)，若某模塊無(wú)內(nèi)容，需標(biāo)注“無(wú)”（如“特殊護(hù)理需求：無(wú)”），避免歧義。4.動(dòng)態(tài)更新：若轉(zhuǎn)科過(guò)程中病情突發(fā)變化（如途中出現(xiàn)呼吸急促），需在備注欄補(bǔ)充說(shuō)明，并由交接雙方確認(rèn)。四、模板應(yīng)用的延伸建議1.電子化改造：結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)轉(zhuǎn)科交接電子表單，支持信息自動(dòng)抓?。ㄈ鐝臋z驗(yàn)系統(tǒng)導(dǎo)入最新結(jié)果）、電子簽名，提升效率與可追溯性。2.科室個(gè)性化調(diào)整：不同?？瓶稍谀０寤A(chǔ)上補(bǔ)充特色內(nèi)容，如兒科增加“喂養(yǎng)方式、疫苗接種史”，重癥醫(yī)學(xué)科增加“呼吸機(jī)參數(shù)、鎮(zhèn)靜評(píng)分”。3.培訓(xùn)與質(zhì)控：定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)交接規(guī)范，將交接記錄質(zhì)量納入科室質(zhì)控指標(biāo)（如“信息完整率”“簽字及時(shí)率