2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹱圆樽约m工作計(jì)劃2025年，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定醫(yī)?；鹱圆樽约m工作計(jì)劃。工作目標(biāo)通過全面、深入的自查自糾，查找醫(yī)保基金使用過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行整改，完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠?、合規(guī)、安全使用，避免出現(xiàn)醫(yī)?；疬`規(guī)使用情況，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。自查自糾范圍涵蓋本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有涉及醫(yī)?；鹗褂玫目剖?、部門和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括門診、住院、藥房、檢驗(yàn)檢查、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)。自查自糾內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)行為1.掛床住院：核查住院患者是否實(shí)際在院接受治療，是否存在空床、冒名頂替住院等情況。通過查看病房巡查記錄、護(hù)理記錄、患者行蹤軌跡等進(jìn)行核實(shí)。2.分解住院：檢查是否存在為增加醫(yī)保收入，將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前辦理出院，短期內(nèi)又重新辦理入院的情況。分析患者住院時(shí)間、病情變化、治療方案等進(jìn)行判斷。3.過度醫(yī)療：審查是否存在過度檢查、過度治療、過度用藥等行為。查看檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理性、必要性，是否存在重復(fù)檢查、無指征檢查；治療方案是否符合臨床診療規(guī)范，是否存在過度治療；用藥是否符合醫(yī)保用藥目錄和臨床用藥指南，是否存在大處方、無指征用藥等情況。4.虛假治療：核實(shí)是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。通過比對(duì)病歷記錄、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料，結(jié)合實(shí)際治療情況進(jìn)行判斷。5.串換項(xiàng)目：檢查是否存在將醫(yī)保支付范圍外的項(xiàng)目串換為醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷的情況。查看收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際服務(wù)內(nèi)容是否一致，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定。醫(yī)保政策執(zhí)行1.醫(yī)保目錄執(zhí)行：核查是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，是否存在超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況。定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行更新維護(hù)，確保收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保目錄一致。2.醫(yī)保報(bào)銷比例執(zhí)行：檢查是否按照規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，是否存在違規(guī)降低或提高報(bào)銷比例的情況。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算人員培訓(xùn)，確保準(zhǔn)確掌握醫(yī)保報(bào)銷政策。3.醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議履行：審查是否嚴(yán)格遵守與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，是否存在違反協(xié)議條款的行為。定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用申報(bào)：檢查醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，是否存在虛報(bào)、冒報(bào)、漏報(bào)等情況。建立醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)審核制度，對(duì)申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.費(fèi)用結(jié)算：核查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程是否規(guī)范，是否存在違規(guī)結(jié)算、拖延結(jié)算等情況。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決費(fèi)用結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。自查自糾工作安排準(zhǔn)備階段（12月）1.成立自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員職責(zé)分工，確保自查自糾工作有序開展。2.組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，熟悉自查自糾工作內(nèi)容和要求。3.制定詳細(xì)的自查自糾工作方案，明確自查自糾的范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。自查階段（36月）1.各科室、部門按照自查自糾工作方案要求，開展全面自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理和記錄。2.自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各科室、部門的自查情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，確保自查工作不走過場(chǎng)。3.建立自查自糾工作臺(tái)賬，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類整理，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。整改階段（710月）1.針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，各科室、部門制定具體的整改措施，明確整改目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，認(rèn)真進(jìn)行整改。2.自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期召開整改工作推進(jìn)會(huì)，及時(shí)掌握整改工作進(jìn)展情況。3.對(duì)整改不力的科室、部門進(jìn)行督促整改，對(duì)整改效果不明顯的問題進(jìn)行重點(diǎn)督辦，確保問題得到徹底解決。總結(jié)階段（1112月）1.各科室、部門對(duì)自查自糾工作進(jìn)行總結(jié)，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告，報(bào)自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2.自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整個(gè)自查自糾工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。3.建立健全醫(yī)保基金使用管理長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固自查自糾工作成果，防止問題反彈。工作要求加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各科室、部門要高度重視醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，確保自查自糾工作取得實(shí)效。強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)各科室、部門負(fù)責(zé)人是本科室、部門自查自糾工作的第一責(zé)任人，要切實(shí)履行職責(zé)，認(rèn)真組織開展自查自糾工作，確保問題整改到位。嚴(yán)肅工作紀(jì)律在自查自糾工作中，要堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正的原則，不得隱瞞、虛報(bào)、漏報(bào)問題