經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2025)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病血運重建的重要手段，本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐需求，對PCI全流程管理提出以下詳細(xì)建議。一、適應(yīng)癥與血運重建策略選擇1.穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）：對于優(yōu)化藥物治療（OMT）后仍有明顯心肌缺血癥狀（CCSII級及以上）或無創(chuàng)檢查提示中高缺血風(fēng)險（缺血面積≥10%左心室）的患者，推薦PCI（I類，A）。對于無癥狀或輕度癥狀（CCSI級）且缺血面積＜5%的患者，優(yōu)先OMT（III類，A）。多支病變患者需結(jié)合SYNTAX評分II（包含臨床因素）評估，評分≤22分推薦PCI（IIa類，B），評分2332分需心臟團(tuán)隊討論（IIa類，B），評分≥33分優(yōu)先冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（I類，B）。2.急性冠脈綜合征（ACS）：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：發(fā)病12小時內(nèi)推薦直接PCI（I類，A）；發(fā)病1224小時仍有缺血癥狀或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定者，仍推薦PCI（IIa類，B）；轉(zhuǎn)運延遲（首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間＞120分鐘）時，可考慮先予溶栓治療（IIa類，A）。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）：GRACE評分≥140分或肌鈣蛋白顯著升高、動態(tài)STT改變者，推薦2小時內(nèi)緊急PCI（I類，B）；評分109139分推薦24小時內(nèi)早期PCI（I類，B）；低?；颊撸℅RACE＜109分）可先OMT，若無創(chuàng)檢查提示中高缺血風(fēng)險再行PCI（IIa類，B）。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.臨床評估：需詳細(xì)采集病史（癥狀頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素）、危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙）及合并癥（慢性腎病eGFR＜60ml/min/1.73m2、心功能NYHAIIIIV級、貧血等）。老年患者（≥75歲）需進(jìn)行虛弱評估（如FRAIL量表），指導(dǎo)治療強(qiáng)度。2.影像學(xué)與功能學(xué)評估：冠脈造影為PCI的核心評估手段，建議常規(guī)行多角度投照以準(zhǔn)確判斷病變長度、鈣化程度及分支受累情況。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）或冠狀動脈CT血流儲備分?jǐn)?shù)（caFFR）推薦用于單支/雙支病變功能學(xué)意義不明確時（狹窄50%90%），以避免過度干預(yù)（I類，A）。血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）推薦用于左主干病變、支架內(nèi)再狹窄、慢性完全閉塞（CTO）病變等復(fù)雜情況，指導(dǎo)支架尺寸選擇及貼壁（IIa類，B）。3.抗栓與抗凝預(yù)處理：所有擬行PCI患者，若未提前服用，術(shù)前應(yīng)頓服阿司匹林300mg（I類，A）及P2Y12抑制劑（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，普拉格雷60mg）（I類，A）。替格瑞洛因起效快、抗血小板效果更優(yōu)，推薦用于ACS患者（I類，B）；氯吡格雷適用于高出血風(fēng)險或替格瑞洛不耐受者（IIa類，B）。腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者，避免使用普拉格雷（III類，B）。三、術(shù)中操作規(guī)范1.器械選擇：優(yōu)先使用新一代藥物洗脫支架（DES），如超薄支架平臺（支架梁厚度≤60μm）或生物可降解聚合物DES，以降低支架內(nèi)血栓（ST）及再狹窄風(fēng)險（I類，A）。生物可吸收支架（BRS）僅推薦用于年輕、單支、非左主干的局限性病變（IIb類，C）。鈣化病變需預(yù)處理：重度鈣化（IVUS提示環(huán)形鈣化或鈣化?。?70°）推薦旋磨術(shù)（I類，B）；表淺鈣化可選擇切割球囊（IIa類，B）。2.操作技術(shù)：左主干病變：遠(yuǎn)端分叉病變推薦單支架術(shù)（必要時對吻擴(kuò)張），僅在主支與分支直徑比＜0.75或分支開口狹窄＞75%時考慮雙支架（IIa類，B）。CTO病變：推薦采用逆向?qū)Ыz技術(shù)（ADR）或正向夾層再進(jìn)入（STAR）技術(shù)，成功率目標(biāo)≥80%，但需嚴(yán)格評估患者獲益（IIa類，B）。術(shù)前需行側(cè)支循環(huán)評估（如Rentrop分級≥2級），避免盲目嘗試。無復(fù)流預(yù)防：對血栓負(fù)荷重的病變（如STEMI），推薦血栓抽吸（IIa類，B）；術(shù)中可經(jīng)冠脈注射腺苷（1224μg）或硝普鈉（1020μg）預(yù)防無復(fù)流（IIa類，B）。3.抗凝管理：普通肝素（UFH）劑量：非ACS患者70100U/kg，維持活化凝血時間（ACT）250300秒；ACS患者100120U/kg，ACT≥300秒（I類，A）。比伐盧定用于出血高?；颊撸ㄈ鏗ASBLED≥3分）或肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者，劑量0.75mg/kg負(fù)荷，1.75mg/kg/h維持，術(shù)后無需延長抗凝（IIa類，B）。四、術(shù)后管理1.抗血小板治療（DAPT）：一般患者：DAPT療程至少6個月（I類，A）；ACS患者推薦12個月（I類，A），若出血風(fēng)險低（HASBLED≤2分）可延長至24個月（IIa類，B）。高出血風(fēng)險患者（HASBLED≥3分）：DAPT縮短至36個月（IIa類，B），之后單用阿司匹林（I類，A）。支架內(nèi)血栓高風(fēng)險患者（如左主干支架、糖尿病多支病變）：可換用強(qiáng)效P2Y12抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷）延長至12個月（I類，B）。2.二級預(yù)防：血脂管理：LDLC目標(biāo)值＜1.4mmol/L（55mg/dl）且降幅≥50%（I類，A），極高?；颊撸ㄈ鏏CS合并糖尿?。┛陕?lián)合PCSK9抑制劑（IIa類，B）。血壓控制：目標(biāo)＜130/80mmHg（I類，A），優(yōu)先使用ACEI/ARB及β受體阻滯劑。血糖管理：糖尿病患者HbA1c目標(biāo)7.0%（I類，B），合并ASCVD者優(yōu)先使用SGLT2抑制劑或GLP1受體激動劑（I類，A）。3.隨訪與康復(fù)：術(shù)后1、3、6、12個月定期隨訪，內(nèi)容包括癥狀評估、心電圖、血常規(guī)及肝腎功能。運動康復(fù)推薦術(shù)后早期啟動（術(shù)后24周），每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如步行、騎車）（I類，A）。影像學(xué)隨訪：僅在臨床懷疑再狹窄（如復(fù)發(fā)心絞痛）時行冠脈CTA或造影（IIa類，B），不推薦常規(guī)復(fù)查。五、并發(fā)癥處理1.術(shù)中并發(fā)癥：冠脈穿孔：根據(jù)TAP評分（IIII型）選擇處理，I型穿孔首選球囊低壓擴(kuò)張（35atm，510分鐘）；II/III型穿孔需注射魚精蛋白中和肝素（若使用UFH），并予封堵器或彈簧圈（I類，B）。無復(fù)流：立即冠脈內(nèi)注射腺苷（1224μg重復(fù)至總量100μg）或硝普鈉（1020μg），必要時主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持（IIa類，B）。支架內(nèi)血栓（急性/亞急性）：緊急冠脈造影，予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班（10μg/kg負(fù)荷，0.15μg/kg/min維持），必要時再次植入支架（I類，A）。2.術(shù)后并發(fā)癥：支架內(nèi)再狹窄（ISR）：局限性ISR首選球囊擴(kuò)張（切割球囊或藥物球囊）（I類，A）；彌漫性ISR推薦再次DES植入（IIa類，B）。出血事件：按BARC分級處理，3級以上出血需暫停P2Y12抑制劑（保留阿司匹林），予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）或輸血（I類，A）；危及生命出血需逆轉(zhuǎn)抗栓治療（如使用P2Y12抑制劑拮抗劑，目前僅限研究階段）。六、特殊人群管理1.糖尿病患者：推薦新一代DES（I類，A），DAPT療程至少12個月（IIa類，B）；合并慢性腎?。–KD35期）時，對比劑劑量＜5ml/kg且≤300ml，優(yōu)先使用等滲對比劑（如碘克沙醇）（I類，B）。2.老年患者：≥80歲患者需綜合評估預(yù)期壽命及功能狀態(tài)，簡化治療策略（如單支架術(shù)），避免復(fù)雜PCI（IIa類，B）；抗栓治療需降低劑量（如阿司匹林75