社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控協(xié)同提升演講人01社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控協(xié)同提升02引言：社區(qū)健康治理的雙重命題與協(xié)同必然03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：社區(qū)應(yīng)急與慢病防控的“割裂困境”04理論基礎(chǔ)：協(xié)同提升的內(nèi)在邏輯與價值遵循05實踐路徑：構(gòu)建“平急結(jié)合、防治融合”的協(xié)同體系06保障機(jī)制：為協(xié)同提升提供“人、財、技、制”支撐07結(jié)語：以協(xié)同之筆繪就社區(qū)健康治理新圖景目錄01社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控協(xié)同提升02引言：社區(qū)健康治理的雙重命題與協(xié)同必然引言：社區(qū)健康治理的雙重命題與協(xié)同必然作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，社區(qū)是守護(hù)居民健康的第一道防線。近年來，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨“雙線作戰(zhàn)”的復(fù)雜局面：一方面，突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠肺炎疫情、極端天氣引發(fā)的公共衛(wèi)生危機(jī)）頻發(fā)，對社區(qū)應(yīng)急響應(yīng)能力提出嚴(yán)峻考驗；另一方面，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）已成為居民健康的“頭號殺手”，我國慢病患者已超3億人，社區(qū)慢病防控壓力持續(xù)攀升。在基層實踐中，我曾目睹這樣的場景：某社區(qū)在疫情防控期間，因未將慢病患者納入應(yīng)急重點人群管理，導(dǎo)致多位糖尿病老人因復(fù)診延誤出現(xiàn)并發(fā)癥；反之，部分社區(qū)平時建立了完善的慢病隨訪檔案，卻在應(yīng)急時因信息不通暢、資源調(diào)配混亂，無法快速識別高危人群。這些案例暴露出一個核心問題：社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控長期處于“割裂狀態(tài)”——前者側(cè)重“突發(fā)事件處置”，后者聚焦“長期健康管理”，兩者在目標(biāo)、機(jī)制、資源上未能形成合力。引言：社區(qū)健康治理的雙重命題與協(xié)同必然事實上，應(yīng)急與慢病防控并非對立關(guān)系，而是社區(qū)健康治理的一體兩面。突發(fā)事件的快速響應(yīng)需要以慢病患者的健康數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而慢病的長期管理也需要通過應(yīng)急演練提升風(fēng)險應(yīng)對能力。正如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所強(qiáng)調(diào)，要“構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，而社區(qū)層面的協(xié)同提升，正是這一理念落地的關(guān)鍵。本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、理論基礎(chǔ)、實踐路徑、保障機(jī)制四個維度，系統(tǒng)探討社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控協(xié)同提升的策略，為構(gòu)建“平急結(jié)合、防治融合”的社區(qū)健康治理體系提供參考。03現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：社區(qū)應(yīng)急與慢病防控的“割裂困境”社區(qū)應(yīng)急能力建設(shè)的現(xiàn)實短板預(yù)警響應(yīng)機(jī)制不健全當(dāng)前多數(shù)社區(qū)的應(yīng)急預(yù)警仍依賴上級部門的“自上而下”指令，缺乏基于社區(qū)特點的主動監(jiān)測能力。例如，部分社區(qū)未建立針對慢病患者的“風(fēng)險等級評估體系”，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中無法快速識別“紅、黃、綠”三類重點人群（紅：重癥高風(fēng)險，如合并多種慢病的老年人；黃：病情不穩(wěn)定需定期隨訪；綠：病情穩(wěn)定）。此外，應(yīng)急物資儲備“重通用、輕特殊”，如針對高血壓、糖尿病患者的專用藥品、血糖儀等儲備不足，導(dǎo)致應(yīng)急時“一藥難求”。社區(qū)應(yīng)急能力建設(shè)的現(xiàn)實短板應(yīng)急隊伍能力單一化社區(qū)應(yīng)急隊伍多由社區(qū)工作者、網(wǎng)格員、志愿者組成，成員普遍缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對慢病患者的特殊需求（如低血糖急救、心腦血管疾病識別）處理能力不足。某調(diào)研顯示，僅32%的社區(qū)應(yīng)急隊員接受過系統(tǒng)的慢病應(yīng)急培訓(xùn)，68%的隊員表示“不清楚如何為糖尿病患者調(diào)整應(yīng)急期間的用藥方案”。社區(qū)應(yīng)急能力建設(shè)的現(xiàn)實短板居民應(yīng)急素養(yǎng)參差不齊居民對突發(fā)事件的認(rèn)知多停留在“被動服從”層面，主動參與應(yīng)急準(zhǔn)備和慢病管理的意識薄弱。例如，部分慢病患者認(rèn)為“應(yīng)急期間不需要按時服藥”，或因害怕感染不敢前往社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，導(dǎo)致病情波動。此外，老年人、殘疾人等特殊群體的應(yīng)急信息獲取渠道不暢，數(shù)字化應(yīng)急工具（如線上預(yù)警平臺）的使用率不足20%。社區(qū)慢病防控體系的瓶頸制約管理碎片化與連續(xù)性不足當(dāng)前社區(qū)慢病防控以“疾病為中心”分塊管理，高血壓、糖尿病、慢阻肺等疾病分別建立獨立檔案，缺乏整合型健康檔案。患者常需在不同科室間重復(fù)檢查、重復(fù)建檔，導(dǎo)致“信息孤島”。此外，隨訪服務(wù)“重數(shù)量、輕質(zhì)量”，部分社區(qū)醫(yī)生每月完成100份隨訪報告，但對患者病情變化、用藥依從性的跟蹤不足，服務(wù)連續(xù)性差。社區(qū)慢病防控體系的瓶頸制約“醫(yī)防融合”機(jī)制尚未落地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生普遍存在“重醫(yī)療、防防控”傾向，臨床診療與健康管理脫節(jié)。例如，醫(yī)生開具降壓藥后，很少主動為患者提供飲食運動指導(dǎo)；而公共衛(wèi)生人員則缺乏臨床經(jīng)驗，無法為病情復(fù)雜的慢病患者制定個性化管理方案。某社區(qū)試點“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”時，因臨床醫(yī)生與防保人員職責(zé)不清，簽約居民的慢病控制率僅提升5%，遠(yuǎn)低于預(yù)期目標(biāo)。社區(qū)慢病防控體系的瓶頸制約社會資源參與度低慢病防控需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會組織、居民多方協(xié)同，但當(dāng)前仍以“政府主導(dǎo)、社區(qū)執(zhí)行”的單向模式為主。社會組織（如慢性病協(xié)會、志愿者團(tuán)隊）的參與多停留在“健康講座”“義診”等淺層次，未深度融入日常管理；企業(yè)對慢病防控的投入（如開發(fā)智能監(jiān)測設(shè)備、提供健康管理服務(wù)）因缺乏政策激勵而積極性不高。協(xié)同缺失的核心矛盾與深層原因社區(qū)應(yīng)急與慢病防控的“割裂”，本質(zhì)上是“應(yīng)急邏輯”與“日常邏輯”的沖突：應(yīng)急強(qiáng)調(diào)“快速響應(yīng)、集中處置”，日常管理強(qiáng)調(diào)“持續(xù)干預(yù)、個性化服務(wù)”。兩者在目標(biāo)優(yōu)先級、資源配置、人員能力上的差異，導(dǎo)致協(xié)同難以落地。深層原因包括：協(xié)同缺失的核心矛盾與深層原因頂層設(shè)計缺乏協(xié)同導(dǎo)向現(xiàn)行政策文件中，社區(qū)應(yīng)急能力建設(shè)與慢病防控分屬不同部門（應(yīng)急管理部門、衛(wèi)生健康部門），考核指標(biāo)相互獨立，未將“協(xié)同效能”納入評價體系。例如，社區(qū)考核中，“應(yīng)急演練次數(shù)”與“慢病隨訪率”分別作為硬性指標(biāo)，但兩者是否聯(lián)動、聯(lián)動效果如何，卻無人問津。協(xié)同缺失的核心矛盾與深層原因信息壁壘阻礙數(shù)據(jù)共享應(yīng)急指揮系統(tǒng)與慢病管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，前者以“事件處置、人員軌跡”為核心數(shù)據(jù)，后者以“健康檔案、隨訪記錄”為核心數(shù)據(jù)，兩者無法實時對接。例如，疫情防控期間，社區(qū)需手動從慢病檔案中導(dǎo)出高血壓患者名單，再與應(yīng)急系統(tǒng)中的隔離人員名單匹配，耗時耗力且易出錯。協(xié)同缺失的核心矛盾與深層原因資金與資源分配“碎片化”應(yīng)急資金與慢病防控資金分渠道下?lián)?，?yīng)急資金多用于物資采購、演練組織，慢病防控資金多用于設(shè)備購置、人員培訓(xùn)，兩者難以統(tǒng)籌使用。某社區(qū)負(fù)責(zé)人坦言：“我們想用應(yīng)急資金采購智能血壓計，同時用于應(yīng)急期間的血壓監(jiān)測和日常慢病管理，但財務(wù)制度不允許‘跨科目使用’?！?4理論基礎(chǔ)：協(xié)同提升的內(nèi)在邏輯與價值遵循“全周期健康管理”理論：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”全周期健康管理理論強(qiáng)調(diào)，健康服務(wù)應(yīng)覆蓋“預(yù)防、治療、康復(fù)、長期照護(hù)”全流程，實現(xiàn)“疾病管理”向“健康管理”的轉(zhuǎn)變。社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控的協(xié)同，正是這一理論在基層的實踐延伸：01-應(yīng)對環(huán)節(jié)：利用慢病患者的健康檔案（如用藥史、過敏史、并發(fā)癥情況），優(yōu)化應(yīng)急響應(yīng)流程——例如，對合并高血壓的發(fā)熱患者，避免使用可能升高血壓的退燒藥，優(yōu)先選擇對血壓影響小的藥物。03-預(yù)防環(huán)節(jié)：通過慢病高危人群篩查（如血壓血糖異常、肥胖人群），提前識別突發(fā)事件中的脆弱群體，制定個性化預(yù)防方案（如為糖尿病患者儲備應(yīng)急藥品、制定居家運動計劃），降低突發(fā)事件對慢病病情的影響。02“全周期健康管理”理論：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”-康復(fù)環(huán)節(jié)：應(yīng)急結(jié)束后，通過慢病隨訪系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測患者病情變化，及時調(diào)整治療方案，避免因應(yīng)急期間的延誤治療導(dǎo)致長期健康損害。例如，上海市某社區(qū)在全周期健康管理理念指導(dǎo)下，將慢病高危人群納入“應(yīng)急重點保障清單”，在臺風(fēng)期間為獨居糖尿病老人配備“健康應(yīng)急包”（含血糖儀、備用胰島素、緊急聯(lián)系卡），并安排家庭醫(yī)生每日視頻隨訪，確保老人在斷電、交通中斷期間仍能獲得健康管理，最終實現(xiàn)“零并發(fā)癥、零因病情惡化就診”。（二）“韌性社區(qū)”理論：構(gòu)建“抗沖擊-恢復(fù)-適應(yīng)”的健康治理體系韌性社區(qū)理論認(rèn)為，社區(qū)應(yīng)具備“抵御沖擊、快速恢復(fù)、適應(yīng)變化”的能力，而健康韌性是其中的核心。社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控的協(xié)同，本質(zhì)上是提升社區(qū)健康韌性的關(guān)鍵路徑：“全周期健康管理”理論：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”-抵御沖擊能力：通過整合應(yīng)急物資與慢病管理資源（如將社區(qū)健康服務(wù)中心的慢病藥品儲備納入應(yīng)急物資庫），確保突發(fā)事件發(fā)生時，慢病患者的基本醫(yī)療需求得到保障。-快速恢復(fù)能力：建立“應(yīng)急-日?！笨焖偾袚Q機(jī)制，如應(yīng)急期間暫停的慢病隨訪服務(wù)，結(jié)束后通過“線上+線下”結(jié)合的方式快速補(bǔ)位，避免管理斷層。-適應(yīng)變化能力：通過協(xié)同演練（如模擬疫情期間慢病患者復(fù)診受阻場景），總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程（如推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”），提升社區(qū)應(yīng)對未知風(fēng)險的能力。2021年河南鄭州暴雨期間，鄭州市某韌性社區(qū)因提前將慢病患者檔案與應(yīng)急指揮系統(tǒng)對接，快速定位被困在低洼地帶的3名高血壓患者，并調(diào)度救護(hù)車優(yōu)先轉(zhuǎn)運，避免了“因災(zāi)致病情加重”的悲劇。這一案例印證了：協(xié)同提升的應(yīng)急與慢病防控體系，是社區(qū)健康韌性的“壓艙石”?！叭芷诮】倒芾怼崩碚摚簭摹氨粍討?yīng)對”到“主動預(yù)防”（三）“整合型服務(wù)”理論：打破壁壘，實現(xiàn)“1+1>2”的治理效能整合型服務(wù)理論主張，通過“機(jī)構(gòu)整合、資源整合、服務(wù)整合”，打破部門壁壘，提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的健康服務(wù)。社區(qū)應(yīng)急與慢病防控的協(xié)同，正是整合型服務(wù)的微觀實踐：-機(jī)構(gòu)整合：推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會、轄區(qū)醫(yī)院、疾控中心建立“聯(lián)動機(jī)制”，明確各方職責(zé)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)慢病管理與應(yīng)急醫(yī)療支持，居委會負(fù)責(zé)人員組織與物資調(diào)配，醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥轉(zhuǎn)診，疾控中心負(fù)責(zé)疫情監(jiān)測與防控指導(dǎo)。-資源整合：共享場地、人員、信息資源——例如，社區(qū)文化活動中心在平時作為慢病健康宣教場地，應(yīng)急時可作為臨時隔離點或應(yīng)急醫(yī)療點；社區(qū)醫(yī)生與應(yīng)急隊員交叉培訓(xùn)，既掌握慢病管理技能，又具備應(yīng)急處置能力?！叭芷诮】倒芾怼崩碚摚簭摹氨粍討?yīng)對”到“主動預(yù)防”-服務(wù)整合：將應(yīng)急服務(wù)嵌入慢病管理，將慢病管理融入應(yīng)急響應(yīng)——例如，在慢病患者隨訪時，同步開展應(yīng)急知識培訓(xùn)（如“低血糖急救方法”“疫情期間如何復(fù)診”）；在應(yīng)急演練中，設(shè)置“慢病患者轉(zhuǎn)運”“應(yīng)急用藥調(diào)整”等場景，提升協(xié)同處置能力。05實踐路徑：構(gòu)建“平急結(jié)合、防治融合”的協(xié)同體系信息協(xié)同：搭建“全要素、全流程”的智慧化數(shù)據(jù)平臺信息協(xié)同是協(xié)同提升的基礎(chǔ)。需以“居民健康檔案”為核心，整合應(yīng)急指揮系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)，構(gòu)建“社區(qū)健康協(xié)同管理平臺”，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動。信息協(xié)同：搭建“全要素、全流程”的智慧化數(shù)據(jù)平臺統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，打破信息壁壘制定《社區(qū)健康協(xié)同數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，明確應(yīng)急數(shù)據(jù)（如事件類型、風(fēng)險等級、物資儲備）與慢病數(shù)據(jù)（如疾病診斷、用藥情況、隨訪記錄）的采集范圍、格式和接口規(guī)范。例如，為每位居民建立“唯一健康ID”，將應(yīng)急系統(tǒng)中的“風(fēng)險標(biāo)簽”（如“獨居老人”“基礎(chǔ)疾病患者”）與慢病系統(tǒng)中的“疾病標(biāo)簽”關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)“一人一檔、動態(tài)更新”。信息協(xié)同：搭建“全要素、全流程”的智慧化數(shù)據(jù)平臺開發(fā)智能預(yù)警模塊，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，開發(fā)“社區(qū)健康風(fēng)險預(yù)警模塊”。一方面，通過分析慢病患者的隨訪數(shù)據(jù)（如血壓血糖波動、用藥依從性），預(yù)測病情惡化風(fēng)險，提前發(fā)出預(yù)警；另一方面，結(jié)合氣象、疾控等部門發(fā)布的突發(fā)事件預(yù)警信息（如暴雨、疫情），自動推送個性化健康提示——例如，對高血壓患者推送“暴雨天氣減少外出，注意監(jiān)測血壓”，對糖尿病患者推送“疫情期間避免囤積胰島素，可聯(lián)系社區(qū)代購”。3.搭建應(yīng)急-日常聯(lián)動通道，確保服務(wù)連續(xù)性在協(xié)同管理平臺中設(shè)置“應(yīng)急-日常切換”功能，當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時，系統(tǒng)自動觸發(fā)應(yīng)急響應(yīng)流程：-自動識別重點人群：根據(jù)慢病檔案，自動篩選出“紅、黃、綠”三類重點人群，生成《應(yīng)急重點保障名單》；信息協(xié)同：搭建“全要素、全流程”的智慧化數(shù)據(jù)平臺開發(fā)智能預(yù)警模塊，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”-智能調(diào)配資源：根據(jù)重點人群數(shù)量和需求，自動匹配應(yīng)急物資（如糖尿病患者的胰島素、高血壓患者的降壓藥）、醫(yī)療人員（社區(qū)醫(yī)生、簽約家庭醫(yī)生）；-動態(tài)跟蹤服務(wù)：通過平臺向居民推送“線上復(fù)診”“藥品配送”“健康監(jiān)測”等服務(wù)入口，社區(qū)醫(yī)生實時查看患者數(shù)據(jù)，提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)。例如，杭州市某社區(qū)通過“社區(qū)健康協(xié)同管理平臺”，在2022年疫情期間實現(xiàn)了“慢病患者管理零中斷”：平臺自動識別出238名需要定期復(fù)診的慢病患者，社區(qū)醫(yī)生通過線上問診調(diào)整用藥，志愿者為行動不便的患者配送藥品，患者血壓、血糖控制率不降反升，較平時提升了8%。資源協(xié)同：建立“統(tǒng)籌調(diào)配、共享共用”的保障機(jī)制資源協(xié)同是協(xié)同提升的關(guān)鍵。需統(tǒng)籌應(yīng)急資源與慢病防控資源，實現(xiàn)“平時服務(wù)、戰(zhàn)時應(yīng)急”的靈活轉(zhuǎn)換，避免資源浪費或短缺。資源協(xié)同：建立“統(tǒng)籌調(diào)配、共享共用”的保障機(jī)制物資協(xié)同：建立“通用+專用”的動態(tài)儲備庫-通用物資：按照“平急結(jié)合”原則，將應(yīng)急物資（如口罩、消毒液、急救包）與慢病防控物資（如血壓計、血糖儀、健康宣教資料）統(tǒng)一存放于“社區(qū)健康物資儲備庫”，明確物資清單、儲備數(shù)量、更新周期，由專人管理，定期檢查。-專用物資：針對慢病患者的特殊需求，儲備“應(yīng)急專用藥品包”（如不同劑型的胰島素、無糖食品、低鹽低脂食品）、“應(yīng)急監(jiān)測設(shè)備”（如便攜式心電圖機(jī)、指夾式血氧儀），并與轄區(qū)醫(yī)院建立“應(yīng)急藥品調(diào)劑機(jī)制”，確保短缺時能快速補(bǔ)充。資源協(xié)同：建立“統(tǒng)籌調(diào)配、共享共用”的保障機(jī)制人員協(xié)同：培育“一專多能”的社區(qū)健康服務(wù)隊伍-交叉培訓(xùn)：對社區(qū)醫(yī)生、應(yīng)急隊員、網(wǎng)格員進(jìn)行“雙向培訓(xùn)”：社區(qū)醫(yī)生學(xué)習(xí)應(yīng)急響應(yīng)流程、突發(fā)事件傷員初步處理、心理疏導(dǎo)等技能；應(yīng)急隊員學(xué)習(xí)慢病基礎(chǔ)知識（如高血壓急癥識別、低血糖急救）、患者溝通技巧、健康檔案查詢方法。培訓(xùn)采用“理論+實操”模式，每季度開展1次應(yīng)急演練，模擬“疫情期間慢病患者復(fù)診”“極端天氣下特殊人群轉(zhuǎn)運”等場景，提升協(xié)同處置能力。-組建“應(yīng)急-慢病聯(lián)合小組”：以家庭醫(yī)生為核心，聯(lián)合社區(qū)應(yīng)急隊員、網(wǎng)格員、志愿者，組建10-15人的“聯(lián)合小組”，明確分工：家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療決策和健康監(jiān)測，應(yīng)急隊員負(fù)責(zé)物資運輸和現(xiàn)場秩序維護(hù)，網(wǎng)格員負(fù)責(zé)信息摸排和需求反饋，志愿者負(fù)責(zé)代購代辦和心理支持。小組實行“平合分、戰(zhàn)時合”的工作模式，平時分別參與慢病隨訪和應(yīng)急值守，應(yīng)急時統(tǒng)一調(diào)度、協(xié)同作戰(zhàn)。資源協(xié)同：建立“統(tǒng)籌調(diào)配、共享共用”的保障機(jī)制場地協(xié)同：推動“一場所、多功能”的復(fù)合利用盤活社區(qū)現(xiàn)有場地資源，實現(xiàn)“一場多用”：-社區(qū)健康服務(wù)中心：平時作為慢病隨訪、健康宣教、疫苗接種的場所，應(yīng)急時改造為“臨時醫(yī)療點”，設(shè)置預(yù)檢分診區(qū)、慢病診療區(qū)、應(yīng)急隔離區(qū)；-社區(qū)文化活動中心：平時開展慢病自我管理小組活動（如糖尿病飲食烹飪班、高血壓運動操班），應(yīng)急時作為“應(yīng)急物資分發(fā)點”或“臨時安置點”；-社區(qū)廣場/公園：平時設(shè)置“健康角”，配備智能健康監(jiān)測設(shè)備（如自助血壓計、體質(zhì)分析儀），應(yīng)急時作為“應(yīng)急避難場所”，設(shè)置醫(yī)療救護(hù)點。服務(wù)協(xié)同：推行“平急融合、全程覆蓋”的健康服務(wù)模式服務(wù)協(xié)同是協(xié)同提升的核心。需將應(yīng)急服務(wù)嵌入慢病管理全流程，將慢病管理融入應(yīng)急響應(yīng)各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“防治在平時、應(yīng)急即日?！薄?.平時服務(wù)：以“慢病管理”為載體，融入應(yīng)急準(zhǔn)備-健康檔案“動態(tài)化”管理：在慢病患者隨訪中，增加“應(yīng)急聯(lián)系人”“備用藥品存放處”“特殊需求（如無障礙設(shè)施）”等信息采集，完善健康檔案的“應(yīng)急維度”。例如，為獨居慢病患者指定1名網(wǎng)格員作為“應(yīng)急聯(lián)系人”，留存緊急情況下的備用鑰匙和聯(lián)系方式。-健康宣教“場景化”設(shè)計：將應(yīng)急知識與慢病防控知識結(jié)合，開展“健康+應(yīng)急”主題宣教活動。例如，舉辦“糖尿病患者應(yīng)急備藥workshop”，教授如何儲備應(yīng)急藥品、識別低血糖癥狀、應(yīng)對疫情期間復(fù)診困難；開展“家庭應(yīng)急演練日”，邀請居民參與“模擬火災(zāi)逃生+慢病患者急救”場景演練，提升家庭應(yīng)急能力。服務(wù)協(xié)同：推行“平急融合、全程覆蓋”的健康服務(wù)模式-自我管理“小組化”運作：依托社區(qū)慢性病協(xié)會，組建“慢病自我管理小組”，由社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)，開展同伴支持。例如，高血壓患者小組定期分享“居家血壓監(jiān)測技巧”“應(yīng)急期間飲食調(diào)整經(jīng)驗”，通過“患者教患者”的方式，提升健康管理能力和應(yīng)急準(zhǔn)備意識。服務(wù)協(xié)同：推行“平急融合、全程覆蓋”的健康服務(wù)模式應(yīng)急服務(wù)：以“重點保障”為核心，嵌入慢病管理-分類施策，精準(zhǔn)保障：根據(jù)《應(yīng)急重點保障名單》，對紅、黃、綠三類人群采取差異化服務(wù)：-紅（高風(fēng)險）：實行“一對一”包保，由家庭醫(yī)生每日電話或視頻隨訪，監(jiān)測病情變化；應(yīng)急隊員每日上門配送物資，測量生命體征；網(wǎng)格員實時關(guān)注動態(tài)，協(xié)助轉(zhuǎn)診。-黃（中風(fēng)險）：實行“一對多”分組管理，由社區(qū)醫(yī)生每周2次線上隨訪，調(diào)整用藥；應(yīng)急隊員每2日上門配送藥品，進(jìn)行健康指導(dǎo)。-綠（低風(fēng)險）：實行“線上+自助”服務(wù)，通過社區(qū)公眾號推送健康提示，鼓勵居民使用智能監(jiān)測設(shè)備自助監(jiān)測，社區(qū)醫(yī)生定期抽查隨訪。3214服務(wù)協(xié)同：推行“平急融合、全程覆蓋”的健康服務(wù)模式應(yīng)急服務(wù)：以“重點保障”為核心，嵌入慢病管理-打通“最后一公里”：針對老年人、殘疾人等特殊群體，提供“代配藥、代購生活物資、陪同就醫(yī)”等上門服務(wù)。例如，南京市某社區(qū)組建“暖陽應(yīng)急服務(wù)隊”，由黨員志愿者和社區(qū)醫(yī)生組成，為行動不便的慢病患者提供“一對一”上門服務(wù)，疫情期間累計服務(wù)1200余人次，居民滿意度達(dá)98%。服務(wù)協(xié)同：推行“平急融合、全程覆蓋”的健康服務(wù)模式應(yīng)急后服務(wù)：以“康復(fù)恢復(fù)”為重點，銜接日常管理突發(fā)事件結(jié)束后，需開展“健康評估”和“服務(wù)銜接”，避免管理斷層：01-健康評估：對應(yīng)急期間病情波動的慢病患者，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行面對面評估，檢查是否有并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓腦?。?，調(diào)整治療方案；02-服務(wù)銜接：恢復(fù)線下慢病隨訪服務(wù)，優(yōu)先安排應(yīng)急期間失訪的患者，補(bǔ)全健康檔案；對因應(yīng)急產(chǎn)生心理問題的患者，轉(zhuǎn)介至社區(qū)心理服務(wù)站進(jìn)行疏導(dǎo)；03-總結(jié)優(yōu)化：召開“協(xié)同服務(wù)復(fù)盤會”，總結(jié)應(yīng)急中的經(jīng)驗（如線上復(fù)診效率高）和不足（如部分老年人不會使用智能設(shè)備），優(yōu)化服務(wù)流程。04機(jī)制協(xié)同：完善“多方聯(lián)動、權(quán)責(zé)清晰”的制度保障機(jī)制協(xié)同是協(xié)同提升的保障。需建立跨部門、多主體的協(xié)同機(jī)制，明確各方權(quán)責(zé)，確保協(xié)同工作“有人抓、有人管、有實效”。機(jī)制協(xié)同：完善“多方聯(lián)動、權(quán)責(zé)清晰”的制度保障建立“社區(qū)健康治理委員會”由街道牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會、轄區(qū)醫(yī)院、疾控中心、社會組織、居民代表組成“社區(qū)健康治理委員會”，每季度召開1次聯(lián)席會議，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)應(yīng)急與慢病防控協(xié)同工作：-政策協(xié)同：將協(xié)同提升納入社區(qū)年度工作計劃，制定《社區(qū)應(yīng)急與慢病防控協(xié)同實施方案》，明確目標(biāo)任務(wù)、責(zé)任分工、考核標(biāo)準(zhǔn)；-資源協(xié)同：統(tǒng)籌上級下?lián)艿膽?yīng)急資金與慢病防控資金，重點投向“協(xié)同平臺建設(shè)”“隊伍培訓(xùn)”“物資儲備”等領(lǐng)域；-問題解決：協(xié)調(diào)解決協(xié)同中的堵點難點，如信息共享障礙、資源調(diào)配沖突等。機(jī)制協(xié)同：完善“多方聯(lián)動、權(quán)責(zé)清晰”的制度保障完善“考核激勵”機(jī)制將“協(xié)同效能”納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會的績效考核，設(shè)置“協(xié)同服務(wù)指標(biāo)”：-過程指標(biāo)：應(yīng)急響應(yīng)時間（從預(yù)警發(fā)布到重點人群確認(rèn)時間）、慢病隨訪與應(yīng)急服務(wù)銜接率（應(yīng)急后7日內(nèi)恢復(fù)隨訪的比例）、居民協(xié)同服務(wù)知曉率（居民了解應(yīng)急與慢病協(xié)同服務(wù)的比例）；-結(jié)果指標(biāo)：慢病患者應(yīng)急期間病情波動率、重點人群保障覆蓋率、居民滿意度。對表現(xiàn)突出的個人和集體給予表彰獎勵，如設(shè)立“協(xié)同服務(wù)標(biāo)兵”“最佳聯(lián)動團(tuán)隊”，激發(fā)工作積極性。機(jī)制協(xié)同：完善“多方聯(lián)動、權(quán)責(zé)清晰”的制度保障構(gòu)建“社會參與”機(jī)制鼓勵社會組織、企業(yè)、居民參與協(xié)同服務(wù)：-社會組織：引入慢性病協(xié)會、老年大學(xué)、心理咨詢機(jī)構(gòu)等，承接慢病自我管理、健康宣教、心理疏導(dǎo)等服務(wù)；-企業(yè)：聯(lián)合智能設(shè)備企業(yè)開發(fā)“社區(qū)健康監(jiān)測小程序”，為居民提供免費健康數(shù)據(jù)上傳和分析服務(wù)；聯(lián)合藥企開展“慢病應(yīng)急藥品捐贈”活動，補(bǔ)充社區(qū)物資儲備；-居民：招募“健康志愿者”，開展鄰里互助（如為獨居老人代購藥品、陪同復(fù)診），形成“社區(qū)是我家，健康靠大家”的共建氛圍。06保障機(jī)制：為協(xié)同提升提供“人、財、技、制”支撐政策保障：完善頂層設(shè)計，強(qiáng)化制度引領(lǐng)將協(xié)同提升納入國家與地方政策建議國家衛(wèi)生健康委、應(yīng)急管理部聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)社區(qū)應(yīng)急能力與慢病防控協(xié)同提升的指導(dǎo)意見》，明確協(xié)同提升的目標(biāo)、路徑和保障措施；地方政府結(jié)合實際，制定實施方案，將協(xié)同工作納入“健康城市”“慢性病綜合防控示范區(qū)”等考核評價體系。政策保障：完善頂層設(shè)計，強(qiáng)化制度引領(lǐng)優(yōu)化資金管理機(jī)制推行“資金池”制度，整合社區(qū)應(yīng)急資金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金、慢病防控專項資金，設(shè)立“社區(qū)健康協(xié)同提升專項資金”，用于協(xié)同平臺建設(shè)、隊伍培訓(xùn)、物資儲備等項目。簡化資金審批流程，允許“跨科目使用”，提高資金使用效率。政策保障：完善頂層設(shè)計，強(qiáng)化制度引領(lǐng)健全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系制定《社區(qū)應(yīng)急與慢病協(xié)同服務(wù)規(guī)范》，明確服務(wù)內(nèi)容、流程、質(zhì)量要求；制定《社區(qū)健康協(xié)同數(shù)據(jù)管理規(guī)范》，規(guī)范數(shù)據(jù)采集、存儲、共享和使用，保障數(shù)據(jù)安全。人才保障：加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)能力完善人才培養(yǎng)體系醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“社區(qū)健康協(xié)同管理”課程，培養(yǎng)既懂臨床醫(yī)學(xué)、又懂應(yīng)急管理、還懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“協(xié)同服務(wù)崗”，安排專職人員負(fù)責(zé)應(yīng)急與慢病防控的日常協(xié)調(diào)工作。人才保障：加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)能力建立分層培訓(xùn)機(jī)制-管理層：培訓(xùn)社區(qū)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院院長，提升其協(xié)同管理意識和資源統(tǒng)籌能力；01-執(zhí)行層：培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生、應(yīng)急隊員、網(wǎng)格員，提升其專業(yè)技能和協(xié)同處置能力；02-居民層：開展“健康應(yīng)急素養(yǎng)提升行動”，通過講座、短視頻、情景劇等形式，普及應(yīng)急知識與慢病管理技能。03人才保障：加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)能力優(yōu)化激勵機(jī)制提高社區(qū)醫(yī)生和應(yīng)急隊員的薪酬待遇，將“協(xié)同服務(wù)成效”與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤；對長期在基層從事協(xié)同服務(wù)的人員，給予專項津貼和職業(yè)發(fā)展支持。技術(shù)保障：推動數(shù)字賦能，支撐智慧協(xié)同加快智慧平臺建設(shè)支持地方政府開發(fā)或引進(jìn)“社區(qū)健康協(xié)同管理平臺”，整合應(yīng)急指揮、慢病管理、電子健康檔案等系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；鼓勵企業(yè)開發(fā)輕量化、易操作的“居民健康A(chǔ)PP”，方便居民查詢健康數(shù)據(jù)、預(yù)約服務(wù)、獲取預(yù)警信息。技術(shù)保障：推動數(shù)字賦能，支撐智慧協(xié)同推廣智能監(jiān)測設(shè)備為社區(qū)配備智能血壓計、血糖儀、手環(huán)等設(shè)備，實現(xiàn)慢病患者健康數(shù)據(jù)