2型糖尿病的胰島素起始治療及劑量調(diào)整診療指南及操作規(guī)范2型糖尿病患者啟動胰島素治療需綜合評估血糖水平、合并癥、治療史及患者特征。當(dāng)生活方式干預(yù)聯(lián)合2種或以上口服降糖藥（OADs）規(guī)范治療3個(gè)月后糖化血紅蛋白（HbA1c）仍≥7.0%，或初診時(shí)HbA1c≥9.0%伴明顯高血糖癥狀（如多飲、多尿、體重下降），或存在急性代謝并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病G4期）、肝腎功能不全（ALT/AST>3倍正常上限或估算腎小球?yàn)V過率eGFR<30ml/min/1.73m2）、妊娠等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。胰島素類型選擇需結(jié)合患者血糖特點(diǎn)。以空腹血糖（FPG）升高為主（FPG>7.8mmol/L且餐后2小時(shí)血糖2hPG/FPG比值≤1.5）的患者，首選基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100、地特胰島素、德谷胰島素）；餐后血糖顯著升高（2hPG>10.0mmol/L且2hPG/FPG比值>1.5）且生活規(guī)律的患者，可選擇預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30、精蛋白鋅重組人胰島素混合50/50）；HbA1c≥9.0%或合并嚴(yán)重高血糖癥狀（隨機(jī)血糖>16.7mmol/L）的患者，推薦基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案（基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合速效胰島素類似物如門冬胰島素、賴脯胰島素）。初始劑量設(shè)定需個(gè)體化?；A(chǔ)胰島素起始劑量通常為0.10.2U/kg/d：未使用OADs或HbA1c≥9.0%者可從0.2U/kg/d起始；已聯(lián)用二甲雙胍、SGLT2抑制劑等OADs者，可降低至0.1U/kg/d（如60kg患者起始612U/d）。預(yù)混胰島素起始劑量為0.20.3U/kg/d，按早餐前2/3、晚餐前1/3分配（如60kg患者起始1218U/d，早餐前812U、晚餐前46U）?；A(chǔ)餐時(shí)方案總劑量按0.50.8U/kg/d計(jì)算（初診嚴(yán)重高血糖者可至1.0U/kg/d），其中基礎(chǔ)胰島素占4050%，餐時(shí)胰島素每餐前46U起始（如60kg患者總劑量3048U/d，基礎(chǔ)1224U/d，每餐時(shí)68U）。劑量調(diào)整需根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果動態(tài)進(jìn)行?；A(chǔ)胰島素調(diào)整：每35天評估FPG，目標(biāo)FPG4.47.0mmol/L（老年或低血糖高危者放寬至5.08.0mmol/L）。若FPG>7.0mmol/L，每次增加24U；FPG<4.0mmol/L，減少24U；4.07.0mmol/L維持原劑量。預(yù)混胰島素調(diào)整：同時(shí)關(guān)注FPG及晚餐前/睡前血糖，若FPG達(dá)標(biāo)但晚餐前或睡前血糖>7.0mmol/L，增加晚餐前劑量24U；若早餐后2hPG>10.0mmol/L，增加早餐前劑量24U，調(diào)整間隔35天?；A(chǔ)餐時(shí)方案中，基礎(chǔ)胰島素按FPG調(diào)整（同基礎(chǔ)胰島素策略），餐時(shí)胰島素根據(jù)對應(yīng)餐后2hPG調(diào)整（目標(biāo)5.010.0mmol/L），若餐后2hPG>10.0mmol/L，每增高2mmol/L增加12U（如餐后2hPG12.0mmol/L，增加2U）；若餐后2hPG<5.0mmol/L，減少2U。血糖監(jiān)測是調(diào)整的核心依據(jù)。治療初期（前2周）需每日監(jiān)測空腹及3餐后2h血糖，必要時(shí)加測睡前（22:00）及凌晨3點(diǎn)血糖（區(qū)分黎明現(xiàn)象與蘇木杰效應(yīng)：黎明現(xiàn)象表現(xiàn)為凌晨3點(diǎn)血糖≥5.0mmol/L且FPG升高；蘇木杰效應(yīng)為凌晨3點(diǎn)血糖<3.9mmol/L伴晨間反跳性高血糖）。血糖穩(wěn)定后（連續(xù)2周達(dá)標(biāo)），每周監(jiān)測3天（至少包含2次空腹、2次餐后及1次隨機(jī)血糖）。HbA1c每3個(gè)月檢測1次，達(dá)標(biāo)后（<7.0%）每6個(gè)月1次。特殊人群需個(gè)體化調(diào)整。老年患者（≥65歲）起始劑量降低2030%（如0.080.15U/kg/d），目標(biāo)FPG5.08.0mmol/L、餐后<10.0mmol/L，避免夜間低血糖（睡前血糖≥6.0mmol/L）。肝腎功能不全者，肝功能ChildPughB/C級或eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，胰島素清除減少，劑量需減少2050%（如原劑量10U調(diào)整為58U），監(jiān)測頻率增加至每日47次。妊娠糖尿病患者僅使用人胰島素或門冬胰島素（避免長效類似物），目標(biāo)FPG<5.3mmol/L、餐后1h<7.8mmol/L，調(diào)整劑量時(shí)每次12U（如FPG5.5mmol/L增加1U，F(xiàn)PG5.0mmol/L維持）。臨床操作中需強(qiáng)調(diào)患者教育：掌握低血糖識別（心悸、出汗、手抖）及處理（立即口服1520g葡萄糖，15分鐘后復(fù)測，未達(dá)標(biāo)重復(fù)）；注射部位輪換（腹部優(yōu)先，距臍5cm外，大腿外側(cè)、上臂三角肌交替，每次注射點(diǎn)間隔2cm）；胰島素保存（未開封28℃冷藏，開封后室溫≤25℃，4周內(nèi)用完）。聯(lián)合OADs時(shí)，磺脲類、格列奈類需減少劑量（如格列美脲從2mg減至1mg）以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；SGLT2抑制劑聯(lián)用胰島素可減少體重增加，但需警惕糖尿病酮癥酸中毒（DKA），建議監(jiān)測尿酮體。治療過程中需定期評估療效與安全性，若基礎(chǔ)胰島素劑量≥0.5U/kg/d且FPG仍未達(dá)標(biāo)，或預(yù)混胰島素劑量