護(hù)理文書規(guī)范書寫操作指南護(hù)理文書是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的客觀、完整記錄，既是臨床護(hù)理質(zhì)量的直觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)療行為追溯的核心法律依據(jù)。規(guī)范書寫護(hù)理文書，對(duì)保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量、規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)具有不可替代的作用。本文從書寫原則、文書類型規(guī)范、常見問題改進(jìn)等維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理實(shí)用操作指南，供護(hù)理從業(yè)者參考。一、護(hù)理文書書寫的核心原則（一）**客觀真實(shí)，有據(jù)可依**護(hù)理記錄需完全基于患者實(shí)際病情、觀察結(jié)果及護(hù)理行為，杜絕主觀推斷或“想當(dāng)然”記錄。例如：患者主訴“上腹部隱痛2小時(shí)”，需同步記錄疼痛部位（劍突下約3cm）、性質(zhì)（鈍痛，可耐受）、伴隨癥狀（無惡心嘔吐，無發(fā)熱），而非僅寫“腹痛”。若為護(hù)理操作（如導(dǎo)尿），需記錄操作時(shí)間、患者耐受情況、導(dǎo)出尿液的量與性狀（如“10:30為患者留置導(dǎo)尿，過程順利，導(dǎo)出淡黃色澄清尿液約350ml，患者訴無明顯不適”）。（二）**及時(shí)準(zhǔn)確，同步記錄**護(hù)理行為完成后應(yīng)即刻記錄，避免事后補(bǔ)記導(dǎo)致的記憶偏差。例如：患者14:00突發(fā)血壓下降（85/50mmHg），需在搶救措施實(shí)施后（如14:05完成升壓藥泵入），立即記錄事件時(shí)間、生命體征、處理措施及初步效果（“14:00患者血壓驟降至85/50mmHg，心率120次/分，立即予去甲腎上腺素18μg/min泵入，14:05血壓回升至105/65mmHg，心率95次/分”）。時(shí)間記錄需精確（重癥記錄到分鐘，一般患者到小時(shí)），數(shù)值（如生命體征、出入量）需與實(shí)際測量/操作結(jié)果一致，禁止編造或估算。（三）**完整規(guī)范，邏輯清晰**文書內(nèi)容需涵蓋“病情觀察-護(hù)理措施-患者反應(yīng)”的閉環(huán)邏輯。例如：對(duì)糖尿病患者的記錄，需體現(xiàn)“血糖監(jiān)測（空腹血糖7.8mmol/L）-胰島素注射（早餐前皮下注射諾和靈R6U）-進(jìn)食情況（早餐進(jìn)食饅頭1個(gè)、雞蛋1個(gè)、牛奶200ml）-餐后反應(yīng)（無低血糖癥狀，10:00自測血糖6.2mmol/L）”。同時(shí)，文書格式需符合醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范，簽名清晰（全名+職稱，如“張三/護(hù)師”），術(shù)語使用醫(yī)學(xué)規(guī)范表述（如“鼻飼”而非“喂飯”，“壓瘡”而非“褥瘡”）。（四）**簡明扼要，重點(diǎn)突出**避免冗長重復(fù)，用最簡潔的語言傳遞關(guān)鍵信息。例如：患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，已排氣，遵醫(yī)囑進(jìn)流食，可記錄為“術(shù)后第1日，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；腹部傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液；08:00患者排氣，遵醫(yī)囑予小米粥200ml口服，無腹脹、惡心”。需省略與病情無關(guān)的細(xì)節(jié)（如“患者今天心情不錯(cuò)”），聚焦醫(yī)療護(hù)理核心內(nèi)容。二、不同類型護(hù)理文書的書寫規(guī)范（一）**體溫單**1.眉欄填寫：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、年齡等信息需與病歷首頁完全一致，避免筆誤（如“住院號(hào)”多寫/少寫數(shù)字）。2.體溫、脈搏、呼吸記錄：體溫：腋溫（“×”）、口溫（“●”）、肛溫（“○”）符號(hào)需區(qū)分，相鄰兩次體溫若超過1℃，需用藍(lán)線連接（體現(xiàn)體溫變化趨勢(shì)）；若患者拒測或外出，在對(duì)應(yīng)時(shí)間欄用“○”標(biāo)注（內(nèi)部溝通用，避免直接寫“拒測”）。脈搏：與體溫同列，心率異常（如房顫）需在脈搏曲線旁用紅筆標(biāo)注“房顫”；脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫圈（如“○×”）。呼吸：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在“呼吸”欄，無法測量時(shí)（如氣管插管患者），可寫“機(jī)械通氣”或“遵醫(yī)囑”。3.出入量、大便、體重：出入量：24小時(shí)總結(jié)（如“24h總?cè)肓?500ml，總出量2300ml”），特殊情況（如大量補(bǔ)液）需在對(duì)應(yīng)時(shí)段標(biāo)注（如“14:00-16:00入量500ml（補(bǔ)液）”）。大便：“*”代表失禁，“0”代表無大便，“E”代表灌腸（如“3E”表示3次灌腸，“3”表示自行排便3次）。體重：新入院/術(shù)后患者需在24小時(shí)內(nèi)測量，臥床患者寫“臥床”，水腫患者標(biāo)注“水腫”。（二）**醫(yī)囑單**1.長期醫(yī)囑：由醫(yī)生下達(dá)后，護(hù)士需雙人核對(duì)（核對(duì)者簽名），轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單時(shí)需注明執(zhí)行時(shí)間（如“____08:00執(zhí)行”），并在醫(yī)囑單“執(zhí)行時(shí)間”欄簽名。若醫(yī)囑停止，需在“停止時(shí)間”欄填寫并簽名，禁止用涂改液覆蓋。2.臨時(shí)醫(yī)囑：需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行（搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行），執(zhí)行后在“執(zhí)行時(shí)間”“執(zhí)行者”欄簽名（如“張三/護(hù)師10:15”）。若醫(yī)囑錯(cuò)誤（如藥物劑量不符），需立即聯(lián)系醫(yī)生，在醫(yī)囑旁用紅筆標(biāo)注“疑問醫(yī)囑，待確認(rèn)”，禁止擅自執(zhí)行或刪除。3.口頭醫(yī)囑：僅搶救或手術(shù)中允許使用，需復(fù)誦確認(rèn)（如“醫(yī)生下達(dá)‘腎上腺素1mg靜推’，護(hù)士復(fù)誦‘腎上腺素1mg靜推，對(duì)嗎？’，醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行”），搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑，注明“搶救補(bǔ)錄”。（三）**護(hù)理記錄單（含一般患者與危重患者）**1.一般患者護(hù)理記錄病情觀察：記錄癥狀變化（如“患者訴切口疼痛較前減輕，VAS評(píng)分由5分降至3分”）、體征異常（如“雙下肢水腫較昨日消退，可凹性消失”）。護(hù)理措施：操作（如“10:00協(xié)助患者翻身拍背，痰液易咳出”）、給藥（如“09:00遵醫(yī)囑予頭孢呋辛2.0g靜滴，皮試陰性”）、健康教育（如“指導(dǎo)患者術(shù)后下床活動(dòng)方法，患者表示理解并嘗試坐起”）?；颊叻磻?yīng)：對(duì)措施的反饋（如“用藥后30分鐘，患者未訴不適”）、病情轉(zhuǎn)歸（如“患者體溫恢復(fù)正常，已連續(xù)24小時(shí)無發(fā)熱”）。2.危重患者護(hù)理記錄（特護(hù)單）時(shí)間精度：生命體征、搶救措施需記錄到分鐘（如“02:35患者心率驟降至40次/分，立即予阿托品1mg靜推；02:38心率回升至75次/分”）。搶救記錄：需體現(xiàn)“措施-效果”的時(shí)間鏈，如“08:00患者突發(fā)呼吸停止，立即予胸外心臟按壓、球囊面罩通氣，08:05自主呼吸恢復(fù)，SpO?95%，心率110次/分”。管道護(hù)理：記錄引流管（如“胃管引流出墨綠色胃液約100ml”）、氣管導(dǎo)管（如“氣管插管固定良好，氣囊壓力25cmH?O”）的情況，避免遺漏。（四）**護(hù)理交接班記錄**床頭交接內(nèi)容：患者當(dāng)前病情（生命體征、皮膚完整性、管道在位情況）、未完成的治療（如“明日8:00需抽血查肝腎功能”）、特殊護(hù)理需求（如“患者夜間易躁動(dòng)，需加強(qiáng)約束帶固定”）。書寫要求：接班者需在了解病情后簽名確認(rèn)（如“李四/護(hù)士于08:00接班，患者情況與交班記錄一致”），交班者需清晰描述重點(diǎn)（如“患者今日需關(guān)注血糖變化，胰島素劑量調(diào)整為早8U、午6U”），避免“病情平穩(wěn)”等模糊表述。三、常見問題與改進(jìn)措施（一）**常見問題**1.內(nèi)容缺失：如只記錄“予導(dǎo)尿”，未寫尿量、性狀；或記錄“患者訴頭痛”，未寫后續(xù)處理（如“予布洛芬0.3g口服，30分鐘后頭痛緩解”）。2.記錄延遲：搶救后2小時(shí)才補(bǔ)記，導(dǎo)致時(shí)間線混亂（如“09:00患者血壓下降”，實(shí)際搶救在08:30）。3.術(shù)語不規(guī)范：使用“發(fā)燒”“拉肚子”等口語，或“患者還行”“一般情況可”等模糊表述。4.涂改混亂：直接劃掉錯(cuò)誤內(nèi)容，無簽名和時(shí)間；或用修正液覆蓋，影響文書真實(shí)性。（二）**改進(jìn)措施**1.培訓(xùn)強(qiáng)化：定期開展文書書寫培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如因記錄不規(guī)范導(dǎo)致糾紛的案例）分析，強(qiáng)化“記錄即舉證”的法律意識(shí)。2.質(zhì)控閉環(huán)：科室成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每周抽查文書，重點(diǎn)檢查“病情-措施-反應(yīng)”的完整性、時(shí)間準(zhǔn)確性，反饋問題并跟蹤整改。3.流程優(yōu)化：在電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“未完成記錄提醒”（如操作后30分鐘內(nèi)彈出記錄窗口），或在紙質(zhì)文書旁貼“記錄要點(diǎn)卡”（如“操作后需記錄：時(shí)間、操作、患者反應(yīng)、數(shù)值”）。四、法律風(fēng)險(xiǎn)與文書的關(guān)聯(lián)性護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛中的核心證據(jù)，其真實(shí)性、完整性直接影響責(zé)任判定。例如：患者投訴“護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化”，若護(hù)理記錄顯示“每小時(shí)觀察生命體征，14:00血壓正常，15:00血壓下降后立即處理”，則可有效舉證。反之，若記錄模糊（如“生命體征平穩(wěn)”）或缺失，將陷入被動(dòng)。因此，規(guī)范書寫不僅是