2025年護(hù)理不良事件總結(jié)分析報(bào)告2025年我院護(hù)理工作在保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量方面持續(xù)努力，但護(hù)理不良事件仍有發(fā)生。對(duì)這些事件進(jìn)行全面、深入的總結(jié)分析，有助于明確問(wèn)題根源，采取針對(duì)性改進(jìn)措施，從而降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)水平。一、護(hù)理不良事件發(fā)生情況（一）事件類型分布2025年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件[X]起。其中跌倒事件[X]起，占比[X]%；給藥錯(cuò)誤事件[X]起，占比[X]%；管路滑脫事件[X]起，占比[X]%；壓瘡事件[X]起，占比[X]%；其他事件（如標(biāo)本采集錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)等）[X]起，占比[X]%。從數(shù)據(jù)可以看出，跌倒和給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率相對(duì)較高，是本年度重點(diǎn)關(guān)注的不良事件類型。（二）科室分布情況各科室護(hù)理不良事件發(fā)生情況存在差異。內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生[X]起，占比[X]%；外科系統(tǒng)發(fā)生[X]起，占比[X]%；婦產(chǎn)科發(fā)生[X]起，占比[X]%；兒科發(fā)生[X]起，占比[X]%。其中，內(nèi)科的老年患者較多，身體機(jī)能和認(rèn)知能力下降，跌倒事件發(fā)生率相對(duì)較高；外科術(shù)后患者帶有各種管路，管路滑脫事件相對(duì)突出。（三）時(shí)間分布特點(diǎn)護(hù)理不良事件在不同時(shí)間段的發(fā)生情況有所不同。白班發(fā)生[X]起，占比[X]%；中班發(fā)生[X]起，占比[X]%；夜班發(fā)生[X]起，占比[X]%。夜班由于護(hù)理人員數(shù)量相對(duì)較少，患者病情變化不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且護(hù)理人員易疲勞，不良事件發(fā)生率相對(duì)較高。二、原因分析（一）人員因素1.護(hù)理人員配置不足：部分科室在高峰時(shí)段護(hù)理人員數(shù)量不能滿足患者護(hù)理需求，導(dǎo)致護(hù)理工作無(wú)法全面、細(xì)致地開展，增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在一些外科科室，術(shù)后患者較多，護(hù)理人員忙于基礎(chǔ)護(hù)理和治療操作，對(duì)患者的病情觀察和安全防范措施落實(shí)不到位。2.專業(yè)知識(shí)和技能欠缺：新入職護(hù)士或低年資護(hù)士在專業(yè)知識(shí)和操作技能方面存在不足，對(duì)一些復(fù)雜病情的觀察和處理能力有限。如在給藥過(guò)程中，對(duì)藥物的劑量、用法、不良反應(yīng)等掌握不熟練，容易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。3.責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)理人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏責(zé)任心，在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。例如，在患者跌倒事件中，部分護(hù)理人員未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行安全宣教和采取有效的防護(hù)措施。（二）管理因素1.管理制度不完善：部分護(hù)理管理制度存在漏洞，對(duì)一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)和流程。例如，在管路護(hù)理方面，對(duì)于各種管路的固定方法、維護(hù)頻率等沒有詳細(xì)的規(guī)定，導(dǎo)致護(hù)理人員操作不規(guī)范。2.監(jiān)督考核不到位：護(hù)理管理部門對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量考核不嚴(yán)格，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。例如，在護(hù)理文書書寫方面，存在書寫不規(guī)范、記錄不準(zhǔn)確等問(wèn)題，但未得到及時(shí)整改。3.培訓(xùn)教育不足：對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)教育缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，培訓(xùn)內(nèi)容不能滿足實(shí)際工作需求。例如，在新設(shè)備、新技術(shù)應(yīng)用方面，沒有及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)理人員在操作過(guò)程中出現(xiàn)失誤。（三）環(huán)境因素1.病房設(shè)施不完善：部分病房的設(shè)施設(shè)備存在老化、損壞等問(wèn)題，如衛(wèi)生間的扶手松動(dòng)、地面濕滑等，容易導(dǎo)致患者跌倒。2.環(huán)境布局不合理：病房的布局不夠合理，通道狹窄、物品擺放雜亂等，影響了護(hù)理人員的工作效率，也增加了患者發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。（四）患者因素1.患者病情復(fù)雜：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，收治的患者病情越來(lái)越復(fù)雜，老年患者、慢性病患者、重癥患者增多，這些患者身體機(jī)能差、自理能力弱，容易發(fā)生跌倒、壓瘡等不良事件。2.患者及家屬依從性差：部分患者及家屬對(duì)護(hù)理工作不理解、不配合，不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如擅自離床活動(dòng)、不按時(shí)服藥等，增加了護(hù)理工作的難度和不良事件發(fā)生的可能性。三、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)人員管理1.合理配置護(hù)理人員：根據(jù)各科室的患者數(shù)量、病情輕重等因素，合理調(diào)整護(hù)理人員排班，確保在高峰時(shí)段有足夠的護(hù)理人員為患者提供服務(wù)。同時(shí)，鼓勵(lì)科室之間的人員調(diào)配，提高人力資源的利用效率。2.強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)：制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、?？谱o(hù)理技術(shù)、應(yīng)急處理能力等。加強(qiáng)對(duì)新入職護(hù)士和低年資護(hù)士的帶教工作，通過(guò)導(dǎo)師帶徒的方式，提高他們的業(yè)務(wù)水平。3.增強(qiáng)責(zé)任心教育：通過(guò)開展職業(yè)道德教育、案例分析等活動(dòng)，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心和安全意識(shí)。建立健全激勵(lì)機(jī)制，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、未發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（二）完善管理制度1.修訂和完善護(hù)理管理制度：對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理管理制度進(jìn)行全面梳理，查找存在的漏洞和不足，及時(shí)進(jìn)行修訂和完善。明確各環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保護(hù)理工作有章可循。例如，完善管路護(hù)理管理制度，制定詳細(xì)的管路固定方法、維護(hù)流程和觀察要點(diǎn)。2.加強(qiáng)監(jiān)督考核：建立健全護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核體系，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的日常監(jiān)督檢查。定期對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，跟蹤整改效果。（三）改善環(huán)境設(shè)施1.優(yōu)化病房設(shè)施：對(duì)病房的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面檢查和維護(hù)，及時(shí)更換老化、損壞的設(shè)施。如安裝防滑墊、加固扶手等，改善衛(wèi)生間的安全狀況。2.合理布局病房：對(duì)病房的布局進(jìn)行優(yōu)化，保持通道暢通，物品擺放整齊。根據(jù)患者的病情和需求，合理調(diào)整病房的分區(qū)，提高護(hù)理工作的效率和患者的安全性。（四）提高患者及家屬的依從性1.加強(qiáng)健康教育：通過(guò)多種形式，如健康講座、宣傳手冊(cè)、一對(duì)一宣教等，向患者及家屬宣傳疾病的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理注意事項(xiàng)和安全防范措施，提高他們的健康意識(shí)和自我管理能力。2.建立良好的溝通機(jī)制：加強(qiáng)護(hù)理人員與患者及家屬的溝通交流，了解他們的需求和意見，及時(shí)解決他們的問(wèn)題。增強(qiáng)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的信任和配合度。四、效果評(píng)估（一）護(hù)理不良事件發(fā)生率變化通過(guò)采取上述改進(jìn)措施，對(duì)比2025年不同時(shí)間段及與上一年度護(hù)理不良事件發(fā)生率。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理不良事件發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。其中，跌倒事件發(fā)生率較上一年度下降了[X]%，給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生率下降了[X]%，管路滑脫事件發(fā)生率下降了[X]%。（二）患者滿意度提升情況通過(guò)定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度較上一年度有明顯提升，從[X]%提高到了[X]%。這表明改進(jìn)措施的實(shí)施在一定程度上提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善了護(hù)患關(guān)系。（三）護(hù)理人員工作質(zhì)量改善情況通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量考核和日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)更加規(guī)范，對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理措施落實(shí)更加到位。護(hù)理文書書寫質(zhì)量也有了明顯提高，為醫(yī)療診斷和治療提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。五、總結(jié)與展望2025年我院護(hù)理不良事件的發(fā)生情況反映出在護(hù)理工作中存在一些問(wèn)題和不足。通過(guò)對(duì)這些不良事件的總結(jié)分析，我們明確了問(wèn)題的根源，并采取了一系列針對(duì)性的改進(jìn)措施。從效果評(píng)估來(lái)看，這些措施取得了一定的成效，但仍有進(jìn)一步提升的空間。在今后的工作中，我們將繼續(xù)