職業(yè)病風(fēng)險免責(zé)協(xié)議書甲方（用人單位）：________（統(tǒng)一社會信用代碼：________）法定代表人：________，職務(wù)：________，聯(lián)系電話：________住所地：________乙方（勞動者）：________，身份證號：________，聯(lián)系電話：________現(xiàn)住址：________鑒于乙方擬入職甲方________崗位（以下簡稱“本崗位”），根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《中華人民共和國勞動合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，雙方就本崗位可能存在的職業(yè)病風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)事宜，經(jīng)平等協(xié)商，達(dá)成如下約定：一、職業(yè)病風(fēng)險告知甲方已向乙方如實告知本崗位工作內(nèi)容、工作環(huán)境及可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素。經(jīng)雙方確認(rèn)，本崗位可能接觸的職業(yè)病危害因素包括但不限于：________（如粉塵、化學(xué)毒物、噪聲、高溫等具體類別及名稱），對應(yīng)的職業(yè)病目錄依據(jù)《職業(yè)病分類和目錄》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2013〕48號）確定，可能引發(fā)的職業(yè)病類型包括：________（如塵肺病、職業(yè)性化學(xué)中毒、噪聲聾、中暑等具體病名）。二、甲方已履行的職業(yè)病防治義務(wù)1.甲方已按國家規(guī)定設(shè)置職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)，配備專職/兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人員（姓名：________，資質(zhì)：________），負(fù)責(zé)本單位職業(yè)病防治工作。2.甲方已對工作場所職業(yè)病危害因素進(jìn)行定期檢測（檢測機構(gòu)：________，最近一次檢測時間：________，檢測結(jié)果：________），并在醒目位置公布檢測結(jié)果及防護(hù)措施。3.甲方已為乙方提供符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施（具體設(shè)施：________，如通風(fēng)除塵設(shè)備、排毒裝置等）及個人使用的職業(yè)病防護(hù)用品（具體用品：________，如防塵口罩、防毒面具、耳塞等），并定期維護(hù)、更換。4.甲方已在上崗前對乙方進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)（培訓(xùn)時間：________，培訓(xùn)內(nèi)容：________，包括職業(yè)病危害、防護(hù)措施、應(yīng)急處置等），乙方已簽署《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)確認(rèn)書》（編號：________）。5.甲方已組織乙方進(jìn)行上崗前職業(yè)健康檢查（檢查機構(gòu)：________，檢查時間：________，檢查結(jié)論：________），并建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案（檔案編號：________）。三、乙方確認(rèn)與承諾1.乙方已充分了解本崗位職業(yè)病危害因素、可能后果及甲方提供的防護(hù)措施，自愿接受本崗位工作安排。2.乙方承諾嚴(yán)格遵守甲方制定的職業(yè)病防治規(guī)章制度、操作規(guī)程（具體制度名稱：________），正確佩戴、使用甲方提供的職業(yè)病防護(hù)用品，不擅自拆除、停用防護(hù)設(shè)施。3.乙方承諾如實告知甲方本人上崗前及在崗期間的健康狀況（包括既往病史、過敏史等），若出現(xiàn)咳嗽、頭暈、聽力下降等與職業(yè)病相關(guān)的異常癥狀，立即向甲方報告并配合檢查。4.乙方確認(rèn)，若因以下情形導(dǎo)致職業(yè)病或相關(guān)健康損害，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任：（1）未按甲方要求佩戴、使用防護(hù)用品或擅自損壞防護(hù)設(shè)施；（2）違反操作規(guī)程或拒不接受職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)；（3）隱瞞或虛報健康狀況，導(dǎo)致無法通過職業(yè)健康檢查提前干預(yù)；（4）其他因乙方過錯或重大過失引發(fā)的職業(yè)健康損害。四、責(zé)任免除在甲方已完全履行本協(xié)議第二條約定義務(wù)的前提下，乙方同意：因乙方自身過錯（包括但不限于第三條第4款所列情形）導(dǎo)致的職業(yè)病或健康損害，乙方自愿放棄向甲方主張醫(yī)療費、誤工費、傷殘賠償?shù)热魏涡问降馁r償或補償權(quán)利；若因甲方未履行法定職業(yè)病防治義務(wù)（如未提供防護(hù)設(shè)施、未組織健康檢查等）導(dǎo)致乙方患職業(yè)病，甲方仍依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、其他約定本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：________