張某特殊癥狀臨終關(guān)懷個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，68歲，已婚，退休教師，于202X年X月X日因“肺癌晚期伴雙肺轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液，反復(fù)胸悶氣促、胸背部疼痛1個(gè)月，加重3天”入院，入住腫瘤科臨終關(guān)懷病房?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5g每日2次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片30mg每日1次，血壓維持在130-150/80-90mmHg；無(wú)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊哂?女，丈夫及女兒均體健，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用以職工醫(yī)保報(bào)銷為主，家屬對(duì)患者護(hù)理意愿強(qiáng)烈，希望通過(guò)臨終關(guān)懷提升患者舒適度。（二）病情發(fā)展與主訴患者于202X年X月因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血”在外院就診，行胸部CT檢查提示右肺下葉占位性病變，經(jīng)肺穿刺活檢確診為右肺下葉腺癌（IV期），基因檢測(cè)示EGFR基因突變陰性，無(wú)靶向治療指征，予2周期化療（培美曲塞+順鉑）后因耐受性差（出現(xiàn)III度惡心嘔吐、IV度骨髓抑制）停止化療。近1個(gè)月患者逐漸出現(xiàn)胸背部持續(xù)性鈍痛，伴陣發(fā)性銳痛，夜間加重，影響睡眠，自行口服布洛芬緩釋膠囊效果不佳；同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后緩解，近3天癥狀加重，輕微活動(dòng)（如翻身、坐起）即出現(xiàn)明顯呼吸困難，夜間需高枕臥位，偶有端坐呼吸，伴食欲下降、體重減輕，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“肺癌晚期伴轉(zhuǎn)移”收入院。入院時(shí)患者主訴：“胸背疼得厲害，喘氣費(fèi)勁，吃不下東西，晚上根本睡不著”。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓145/85mmHg，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度88%，吸氧2L/min后血氧飽和度升至93%。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，精神萎靡，表情痛苦，對(duì)答切題，定向力正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱；肺部聽(tīng)診右肺呼吸音消失，左肺可聞及散在濕啰音；呼吸節(jié)律尚齊，呈淺快呼吸，腹式呼吸減弱；患者主訴輕微活動(dòng)后呼吸困難加重，休息5-10分鐘后可稍緩解，根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)呼吸困難分級(jí)，處于3級(jí)（日?；顒?dòng)明顯受限，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難）。循環(huán)系統(tǒng)：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢末梢溫暖，無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。消化系統(tǒng)：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常，約4次/分；患者主訴近1周每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主（如米湯、稀粥），偶有惡心，無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉；近1個(gè)月體重從57kg降至52kg，體重下降率約8.8%。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估，患者胸背部疼痛NRS評(píng)分7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，伴陣發(fā)性銳痛，發(fā)作頻率約每2小時(shí)1次，每次持續(xù)5-10分鐘，夜間疼痛評(píng)分升至8分，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加重，休息、熱敷后可輕微緩解；疼痛影響睡眠（每日睡眠時(shí)間不足3小時(shí)）、食欲及日?；顒?dòng)（無(wú)法自行翻身、坐起）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，右側(cè)肩胛部皮膚輕度發(fā)紅（因長(zhǎng)期偏向左側(cè)臥位），無(wú)破損、壓瘡；口腔黏膜濕潤(rùn)，無(wú)潰瘍、白斑，牙齦無(wú)出血。（四）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者知曉自身為肺癌晚期，對(duì)死亡存在明顯恐懼，常獨(dú)自流淚，與家屬溝通時(shí)反復(fù)提及“我還沒(méi)看到孫子上小學(xué)”“老伴以后沒(méi)人照顧”，情緒焦慮明顯；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分22分，處于重度焦慮狀態(tài)；對(duì)治療存在矛盾心理，既希望緩解癥狀，又擔(dān)心治療帶來(lái)的痛苦，拒絕再次化療。社會(huì)支持：患者丈夫每日24小時(shí)陪護(hù)，女兒每周來(lái)院3-4次，家屬對(duì)患者關(guān)懷度高，但缺乏臨終關(guān)懷知識(shí)，存在“是否該告知患者全部病情”“患者疼痛時(shí)如何幫助緩解”的困惑；家屬因擔(dān)心患者情緒，回避與患者討論死亡相關(guān)話題，導(dǎo)致患者內(nèi)心顧慮無(wú)法充分表達(dá)；患者退休前人際關(guān)系良好，部分老同事曾來(lái)院探望，社會(huì)支持系統(tǒng)較完善。（五）輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：入院前3天外院胸部增強(qiáng)CT示：右肺下葉見(jiàn)4.5cm×3.8cm不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，伴胸膜牽拉征，雙肺野見(jiàn)多發(fā)直徑0.5-1.2cm小結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移灶；右側(cè)胸腔見(jiàn)中等量液性低密度影，最大深度約6.2cm；縱隔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)短徑≤1.0cm淋巴結(jié)，未見(jiàn)明顯腫大；心影大小形態(tài)正常，未見(jiàn)心包積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：紅細(xì)胞3.2×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白92g/L（正常參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積28.5%（正常參考值35%-45%），白細(xì)胞8.5×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72.3%（正常參考值40%-75%），血小板210×10?/L（正常參考值125-350×10?/L），提示輕度貧血。（2）生化全套（入院當(dāng)日）：總蛋白58g/L（正常參考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常參考值40-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常參考值200-400mg/L），提示低蛋白血癥；空腹血糖8.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日，吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常參考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L，SaO?93%，提示輕度低氧血癥，無(wú)酸堿失衡。其他檢查：心電圖示竇性心律，心率98次/分，未見(jiàn)ST-T段異常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）85.6ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），均明顯升高，符合肺癌晚期表現(xiàn)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷根據(jù)上述評(píng)估，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者主要護(hù)理問(wèn)題與診斷如下：（一）慢性疼痛（胸背部）與肺癌腫瘤組織侵犯胸膜、神經(jīng)，及胸腔積液壓迫胸膜有關(guān)；證據(jù)：患者主訴胸背部疼痛，NRS評(píng)分7-8分，疼痛影響睡眠、食欲及日常活動(dòng)，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加重。（二）氣體交換受損與肺轉(zhuǎn)移灶壓迫肺組織、右側(cè)中等量胸腔積液導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；證據(jù)：患者活動(dòng)后胸悶氣促明顯，未吸氧時(shí)血氧飽和度88%，吸氧后升至93%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，肺部聽(tīng)診右肺呼吸音消失、左肺散在濕啰音。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、疼痛及呼吸困難導(dǎo)致食欲下降有關(guān)；證據(jù)：患者近1個(gè)月體重下降5kg，體重下降率8.8%，白蛋白30g/L，前白蛋白150mg/L，每日進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)1/3，以流質(zhì)食物為主。（四）焦慮與預(yù)知自身疾病終末狀態(tài)、擔(dān)心死亡及家人照護(hù)有關(guān)；證據(jù)：患者常獨(dú)自流淚，HAMA評(píng)分22分（重度焦慮），對(duì)治療存在矛盾心理，回避討論死亡話題。（五）清理呼吸道無(wú)效與患者虛弱、咳嗽無(wú)力，及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；證據(jù)：患者左肺可聞及散在濕啰音，主訴偶有痰液黏稠不易咳出，無(wú)自主有效咳嗽動(dòng)作。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床（因呼吸困難、疼痛無(wú)法頻繁翻身）、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白30g/L）、右側(cè)肩胛部皮膚已輕度發(fā)紅有關(guān)。（七）睡眠形態(tài)紊亂與胸背部疼痛、呼吸困難及焦慮情緒有關(guān)；證據(jù)：患者主訴每日睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，夜間因疼痛、氣促頻繁覺(jué)醒，需高枕臥位或端坐位才能短暫入睡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)基于患者護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合臨終關(guān)懷“減輕痛苦、提升舒適度、維護(hù)尊嚴(yán)”的核心目標(biāo)，制定短期（入院1-7天）與長(zhǎng)期（入院8-28天，直至生命終末）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）疼痛管理：24小時(shí)內(nèi)將患者胸背部疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，7天內(nèi)穩(wěn)定在2-3分；夜間疼痛不影響睡眠，患者可連續(xù)睡眠≥5小時(shí)；無(wú)明顯疼痛相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。呼吸改善：24小時(shí)內(nèi)通過(guò)氧療、胸腔穿刺引流等干預(yù)，使患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≥90%，呼吸頻率降至20-24次/分；呼吸困難分級(jí)降至2級(jí)（日?；顒?dòng)輕度受限，中等活動(dòng)出現(xiàn)呼吸困難）；患者主訴胸悶氣促癥狀明顯緩解。營(yíng)養(yǎng)支持：48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，7天內(nèi)患者每日進(jìn)食量提升至平時(shí)的1/2，體重?zé)o進(jìn)一步下降；白蛋白水平維持在30g/L以上，無(wú)腹脹、腹瀉等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。心理干預(yù)：7天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，HAMA評(píng)分降至14分以下（中度焦慮）；患者愿意與護(hù)士、家屬討論病情及內(nèi)心顧慮，對(duì)死亡話題的回避程度降低。呼吸道管理：7天內(nèi)患者左肺濕啰音減少或消失，能自主咳出少量痰液，無(wú)肺部感染征象（如體溫升高、痰液變黃）。皮膚保護(hù)：7天內(nèi)右側(cè)肩胛部輕度發(fā)紅皮膚恢復(fù)正常，無(wú)新的皮膚發(fā)紅或破損，患者未出現(xiàn)皮膚瘙癢、疼痛等不適。睡眠改善：7天內(nèi)患者每日睡眠時(shí)間提升至4-5小時(shí)，夜間覺(jué)醒次數(shù)減少至1-2次，無(wú)需端坐位入睡。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院8-28天）疼痛控制：患者疼痛NRS評(píng)分持續(xù)穩(wěn)定在0-3分，可自主完成翻身、坐起等簡(jiǎn)單動(dòng)作，無(wú)爆發(fā)痛發(fā)作；疼痛藥物副作用（如便秘）得到有效控制。呼吸舒適：患者呼吸困難癥狀持續(xù)緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度（吸氧2L/min）≥93%，無(wú)呼吸窘迫表現(xiàn)；患者可耐受床上輕微活動(dòng)（如坐起進(jìn)食、與家屬交談）。營(yíng)養(yǎng)維持：患者每日進(jìn)食量穩(wěn)定在平時(shí)的1/2-2/3，體重維持在51-52kg；白蛋白水平≥30g/L，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如水腫、感染）。心理與社會(huì)支持：患者焦慮情緒進(jìn)一步緩解，HAMA評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮）；患者能平靜面對(duì)疾病終末狀態(tài)，可與家屬共同討論身后事安排；家屬掌握臨終關(guān)懷基礎(chǔ)照護(hù)知識(shí)（如疼痛、呼吸護(hù)理技巧），焦慮情緒減輕。并發(fā)癥預(yù)防：患者直至生命終末，無(wú)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥；呼吸道保持通暢，無(wú)痰液堵塞風(fēng)險(xiǎn)。生命質(zhì)量提升：患者在生命終末階段，能保持清醒意識(shí)（直至最后24-48小時(shí)），可與家屬進(jìn)行有效溝通（如語(yǔ)言交流、肢體接觸），無(wú)明顯痛苦表現(xiàn)，維護(hù)生命尊嚴(yán)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物干預(yù)：遵循癌痛三階梯治療原則，入院當(dāng)日評(píng)估后，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次，同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次）預(yù)防胃腸道刺激；用藥后4小時(shí)復(fù)評(píng)NRS評(píng)分降至5分，夜間10點(diǎn)患者主訴疼痛加重（NRS6分），遵醫(yī)囑給予嗎啡即釋片2.5mg口服，30分鐘后復(fù)評(píng)NRS降至4分。次日晨，結(jié)合疼痛日志（記錄疼痛發(fā)作時(shí)間、評(píng)分、誘因），醫(yī)生調(diào)整嗎啡緩釋片劑量至15mg口服，每12小時(shí)1次；同時(shí)給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，預(yù)防阿片類藥物所致便秘，每日評(píng)估患者排便情況（入院前患者每2-3天排便1次，干預(yù)后每日排便1次，大便成形）。入院第3天，患者NRS評(píng)分穩(wěn)定在3分，無(wú)爆發(fā)痛；入院第5天，調(diào)整嗎啡緩釋片劑量至20mg口服，每12小時(shí)1次，NRS評(píng)分維持在2-3分，夜間可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上，未出現(xiàn)惡心、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：每日協(xié)助患者采取舒適體位（右側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕支撐，左側(cè)臥位時(shí)肩胛部墊氣墊圈），避免壓迫疼痛部位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉胸背部；②放松訓(xùn)練：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開(kāi)始，依次收縮-放松腿部、腹部、胸部、上肢肌肉，每次15分鐘），同時(shí)播放患者喜歡的古典音樂(lè)（如《月光曲》），期間關(guān)閉病房門(mén)窗，保持環(huán)境安靜（噪音≤40分貝）；③冷敷干預(yù)：患者胸背部疼痛加重時(shí)，用毛巾包裹冰袋（溫度約10-15℃）冷敷疼痛部位，每次15分鐘，每日2次，緩解疼痛（需注意觀察皮膚顏色，避免凍傷）；④注意力轉(zhuǎn)移：每日下午安排家屬與患者共同觀看老照片、回憶過(guò)往生活場(chǎng)景，或聽(tīng)患者喜歡的戲曲（如京劇《貴妃醉酒》），每次30分鐘，分散對(duì)疼痛的注意力。（二）氣體交換受損護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：入院當(dāng)日給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度1次，維持SaO?在92%-95%；當(dāng)患者活動(dòng)（如坐起進(jìn)食）時(shí)，臨時(shí)將氧流量提升至3L/min，活動(dòng)結(jié)束后降至2L/min，避免長(zhǎng)期高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。每日更換鼻導(dǎo)管1次，保持鼻腔清潔，用生理鹽水棉簽擦拭鼻腔分泌物，預(yù)防鼻腔黏膜干燥、破損。胸腔積液引流護(hù)理：入院第2天，患者呼吸困難無(wú)明顯緩解（呼吸頻率24次/分，SaO?90%），遵醫(yī)囑行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過(guò)程（如穿刺部位在右腋中線第7-8肋間）及注意事項(xiàng)（避免劇烈咳嗽），緩解其緊張情緒；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征（心率、呼吸、血壓），觀察患者有無(wú)頭暈、面色蒼白等胸膜反應(yīng)，共引流淡黃色胸腔積液800ml（避免單次引流＞1000ml，防止肺水腫），術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，每日更換1次，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、紅腫。引流后患者呼吸頻率降至20次/分，SaO?升至94%，主訴胸悶氣促明顯緩解。術(shù)后第3天復(fù)查胸部超聲，示右側(cè)胸腔積液剩余少量（最大深度2.1cm），無(wú)需再次引流。呼吸功能訓(xùn)練：每日上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸與縮唇呼吸訓(xùn)練：①腹式呼吸：患者取半臥位，雙手分別置于腹部與胸部，用鼻緩慢吸氣（4秒），使腹部隆起，胸部不動(dòng)，再用口緩慢呼氣（6秒），腹部?jī)?nèi)收，每次訓(xùn)練10分鐘；②縮唇呼吸：患者用鼻吸氣后，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣（吸氣：呼氣=1:2），每次訓(xùn)練10分鐘，改善肺通氣功能。訓(xùn)練時(shí)護(hù)士在旁指導(dǎo)，觀察患者有無(wú)不適，避免過(guò)度勞累。環(huán)境與活動(dòng)管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免空氣干燥刺激呼吸道；限制探視人數(shù)（每次≤2人），避免病房擁擠導(dǎo)致空氣污濁。根據(jù)患者呼吸困難情況，協(xié)助其進(jìn)行床上活動(dòng)：入院第1-3天，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次；入院第4-7天，患者呼吸困難緩解后，協(xié)助其坐起（床頭抬高60°），每日2次，每次30分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與方案制定：入院當(dāng)日完成NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分5分（高風(fēng)險(xiǎn)），立即聯(lián)系臨床營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診；入院第2天，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情（糖尿病、低蛋白血癥）及飲食喜好，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案：每日總熱量目標(biāo)1500kcal，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，輔以天然食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：入院第2天啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞代，每100ml含能量100kcal，蛋白質(zhì)3.4g），初始劑量50ml/h，通過(guò)鼻飼管輸注（患者因吞咽無(wú)力，遵醫(yī)囑留置鼻飼管），輸注前加熱營(yíng)養(yǎng)液至37-40℃，避免冷液刺激胃腸道；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次（維持血糖7.0-10.0mmol/L），觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉（如排便次數(shù)＞3次/日，或大便性狀改變）。入院第3天，患者無(wú)胃腸道不適，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量增至75ml/h；入院第5天，增至100ml/h，每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給能量約1440kcal，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白（20%人血白蛋白50ml靜脈滴注，每周2次），提升血漿膠體滲透壓。天然食物補(bǔ)充：當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好后（入院第4天），每日上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)，給予少量天然食物（如米湯50ml、蒸蛋羹30g），溫度適宜，通過(guò)鼻飼管緩慢注入；每日評(píng)估患者食欲，若患者主訴“想吃粥”，可將小米粥熬煮至稀爛，過(guò)濾后鼻飼，滿足患者飲食意愿；避免給予高糖、高脂、辛辣刺激食物，防止加重糖尿病及胃腸道負(fù)擔(dān)?？谇蛔o(hù)理：因患者長(zhǎng)期留置鼻飼管，口腔自潔能力下降，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次（晨起、睡前），使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齦、舌面，觀察口腔有無(wú)潰瘍、白斑；若患者口唇干燥，涂抹潤(rùn)唇膏，保持口腔濕潤(rùn)，提升進(jìn)食舒適度。（四）心理與社會(huì)支持護(hù)理個(gè)性化心理溝通：責(zé)任護(hù)士每日與患者進(jìn)行1-2次單獨(dú)溝通（每次20-30分鐘），溝通時(shí)采取蹲坐式，與患者視線平齊，避免居高臨下；初始溝通以傾聽(tīng)為主，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受（如“您現(xiàn)在覺(jué)得最擔(dān)心的是什么？”），不打斷、不評(píng)判，用點(diǎn)頭、握手等肢體動(dòng)作給予回應(yīng)；當(dāng)患者提及死亡恐懼時(shí)，不回避，而是引導(dǎo)其正視情緒（如“擔(dān)心離開(kāi)家人是很正常的感受，我們可以一起想想怎么讓接下來(lái)的日子更安心”）。入院第5天，患者主動(dòng)向護(hù)士提及“想和女兒聊聊身后事”，護(hù)士協(xié)助其與女兒溝通，過(guò)程中給予情感支持。死亡教育與尊嚴(yán)維護(hù)：入院第7天，邀請(qǐng)臨終關(guān)懷社工參與，與患者及家屬共同開(kāi)展死亡教育：通過(guò)播放臨終關(guān)懷科普視頻（如“如何平靜面對(duì)生命終末”），講解死亡是生命的自然過(guò)程，減輕患者對(duì)死亡的恐懼；同時(shí)尊重患者意愿，詢問(wèn)其對(duì)身后事的安排（如葬禮形式、遺物處理），記錄并告知家屬，維護(hù)患者生命尊嚴(yán)。家屬支持與教育：①家屬培訓(xùn)：每周組織1次家屬培訓(xùn)（30分鐘），內(nèi)容包括疼痛評(píng)估方法（如NRS評(píng)分使用）、翻身技巧、呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、情緒安撫方法等，培訓(xùn)后進(jìn)行實(shí)操考核，確保家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能；②家屬心理疏導(dǎo)：家屬因長(zhǎng)期陪護(hù)，存在焦慮、疲憊情緒，每日與家屬溝通1次，傾聽(tīng)其困惑（如“患者不吃東西怎么辦”），給予專業(yè)解答；必要時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生，為家屬提供心理疏導(dǎo)，避免家屬出現(xiàn)心理崩潰。入院第10天，患者女兒表示“現(xiàn)在知道怎么幫媽媽緩解疼痛了，心里沒(méi)那么慌了”。社會(huì)支持鏈接：根據(jù)患者需求，聯(lián)系其老同事，安排每周1次探視（每次30分鐘），避免探視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者勞累；同時(shí)聯(lián)系社區(qū)志愿者，為患者家屬提供送餐服務(wù)（每日1次），減輕家屬后勤負(fù)擔(dān)，讓家屬有更多時(shí)間陪伴患者。（五）呼吸道管理護(hù)理痰液稀釋與排出：患者痰液黏稠，每日給予生理鹽水20ml霧化吸入，每日2次（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)），霧化后協(xié)助患者翻身、拍背（從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），促進(jìn)痰液排出；若患者咳嗽無(wú)力，使用吸痰管（型號(hào)12F）在無(wú)菌操作下吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧（5L/min）30秒，吸痰時(shí)間≤15秒，避免負(fù)壓過(guò)高損傷呼吸道黏膜；吸痰后觀察痰液顏色、量、性狀（患者痰液為白色黏液狀，每日量約5-10ml，無(wú)異味），若出現(xiàn)痰液變黃、量增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生排查感染。感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、地面2次；限制感冒、咳嗽的家屬探視，避免交叉感染；每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，觀察有無(wú)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）；定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（入院第7天復(fù)查C反應(yīng)蛋白8mg/L，正常參考值0-10mg/L），無(wú)感染征象。（六）皮膚安全護(hù)理壓瘡預(yù)防干預(yù)：①翻身護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)采用“30°側(cè)臥”體位（避免90°側(cè)臥壓迫肩胛部），翻身前后檢查皮膚狀況（重點(diǎn)為肩胛部、骶尾部、足跟），記錄皮膚顏色、有無(wú)發(fā)紅、破損；②減壓護(hù)理：在患者右側(cè)肩胛部、骶尾部放置氣墊圈（充氣度適中，避免過(guò)度充氣導(dǎo)致皮膚受壓），足跟處墊軟枕，減少局部壓力；使用透氣性好的棉質(zhì)床單，保持床單平整、干燥，無(wú)褶皺、碎屑；③皮膚清潔：每日用溫水為患者擦拭皮膚1次（水溫38-40℃），擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦；擦拭后在皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝）涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)，預(yù)防干燥脫皮。皮膚狀況監(jiān)測(cè)：每日早晚各進(jìn)行1次全身皮膚評(píng)估，重點(diǎn)觀察右側(cè)肩胛部（入院時(shí)輕度發(fā)紅）皮膚情況，入院第3天，發(fā)紅皮膚完全消退；直至患者生命終末，未出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡。（七）病情監(jiān)測(cè)與記錄建立臨終關(guān)懷專項(xiàng)護(hù)理記錄單，每日記錄患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）4次；疼痛評(píng)分（NRS）每4小時(shí)記錄1次，爆發(fā)痛時(shí)隨時(shí)記錄；呼吸困難分級(jí)、飲食量、排便情況、心理狀態(tài)每日記錄1次；藥物使用（種類、劑量、時(shí)間、效果、副作用）詳細(xì)記錄；護(hù)理措施（如翻身、霧化、營(yíng)養(yǎng)輸注）執(zhí)行后記錄效果；若患者病情出現(xiàn)變化（如呼吸急促、意識(shí)改變），立即報(bào)告醫(yī)生并記錄搶救過(guò)程。同時(shí)，每周組織1次護(hù)理查房，由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估患者護(hù)理效果，調(diào)整護(hù)理方案（如根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整嗎啡劑量、根據(jù)營(yíng)養(yǎng)耐受情況調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者自入院至生命終末（共26天），通過(guò)上述護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：①疼痛控制：入院7天后疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，無(wú)爆發(fā)痛，未出現(xiàn)阿片類藥物嚴(yán)重副作用；②呼吸改善：胸腔穿刺引流后呼吸困難明顯緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度（吸氧2L/min）≥93%，無(wú)呼吸窘迫；③營(yíng)養(yǎng)維持：體重維持在51-52kg，白蛋白水平升至32g/L，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥；④心理狀態(tài)：HAMA評(píng)分降至6分（輕度焦慮），能平靜與家屬討論身后事，生命終末階段意識(shí)清醒，與家屬進(jìn)行了有效溝通（如緊握丈夫雙手、對(duì)女兒微笑）；⑤并發(fā)癥預(yù)防：直至生命終末，患者無(wú)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，皮膚保持完整，呼吸道通暢；⑥家屬滿意度：出院時(shí)（患者死亡后），家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分98分（滿分100分），表示“護(hù)士不僅照顧了患者的身體，還關(guān)注了我們的心理，讓患者走得很安詳”。本次護(hù)理成功的關(guān)鍵在于：①個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者特殊癥狀（重度疼痛、中等量胸腔積液）及基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海?，制定針對(duì)性干預(yù)措施，如糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、阿片類藥物聯(lián)合緩瀉劑；②多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社工、心理醫(yī)生，形成“醫(yī)療-護(hù)理-營(yíng)養(yǎng)-心理”一體化照護(hù)模式，全面解決患者生理、心理需求；③家屬參與：重視家屬在臨終關(guān)懷中的作用，通過(guò)培訓(xùn)、疏導(dǎo)，讓家屬?gòu)摹氨粍?dòng)接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與”，提升患者情感支持質(zhì)量。（二）護(hù)理過(guò)程不足疼痛評(píng)估精準(zhǔn)度不足：入院初期（第1天），責(zé)任護(hù)士?jī)H關(guān)注疼痛評(píng)分及部位，未詳細(xì)記錄疼痛誘發(fā)因素（如翻身、咳嗽對(duì)疼痛的影響）及緩解方式，導(dǎo)致首次嗎啡劑量調(diào)整依據(jù)不充分，直至次日補(bǔ)充評(píng)估后才優(yōu)化劑量，延長(zhǎng)了患者疼痛緩解時(shí)間；此外，對(duì)患者“爆發(fā)痛”的預(yù)判不足，未提前告知家屬爆發(fā)痛時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，導(dǎo)致患者首次出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，家屬因緊張未及時(shí)呼叫護(hù)士，延誤了干預(yù)時(shí)機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)延遲：患者入院時(shí)已存在明顯低蛋白血癥（白蛋白30g/L）及體重下降（8.8%），但因初期優(yōu)先處理疼痛、呼吸困難等緊急癥狀，直至入院第2天才聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，第2天下午才啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致前2天患者營(yíng)養(yǎng)狀況未得到有效改善，增加了皮膚破損、感染的風(fēng)險(xiǎn)。家屬死亡教育時(shí)機(jī)滯后：入院前10天，護(hù)理人員因擔(dān)心家屬情緒，未主動(dòng)開(kāi)展死亡教育，直至患者主動(dòng)提及身后事，才啟動(dòng)相關(guān)干預(yù)；期間家屬因回避死亡話題，與患者溝通時(shí)存在“不敢說(shuō)、不會(huì)說(shuō)”的問(wèn)題，導(dǎo)致患者內(nèi)心顧慮無(wú)法及時(shí)表達(dá)，加重了其焦慮情緒。病情變化應(yīng)急準(zhǔn)備不足：患者生命終末前24小時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸淺快（30次/分），責(zé)任護(hù)士雖及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，但因未提前準(zhǔn)備臨終護(hù)理用物（如舒適的軟枕、患者喜歡的衣物），導(dǎo)致在患者意識(shí)喪失前，未能及時(shí)協(xié)助其更換衣物、調(diào)整至