血液透析聯(lián)合灌流在終末期腎病中的護理進展終末期腎?。‥SKD）患者因腎功能完全喪失，需依賴腎臟替代治療維持生命。血液透析（HD）作為最常用的替代療法，主要通過彌散作用清除小分子毒素（如尿素氮、肌酐），但對中大分子毒素（如β2微球蛋白、甲狀旁腺激素、炎癥因子）及蛋白結(jié)合毒素（如硫酸吲哚酚、對甲酚硫酸鹽）清除能力有限。血液灌流（HP）通過樹脂或活性炭吸附材料，可高效清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，二者聯(lián)合（HD+HP）能顯著拓寬毒素清除譜，改善患者微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)代謝及長期預(yù)后。近年來，隨著治療技術(shù)的優(yōu)化，護理環(huán)節(jié)在保障治療安全、提升療效中的作用愈發(fā)關(guān)鍵，其進展主要體現(xiàn)在以下方面。術(shù)前精準(zhǔn)評估與干預(yù)術(shù)前護理重點在于全面評估患者狀態(tài)并針對性干預(yù)，以降低治療風(fēng)險。首先需動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及容量負(fù)荷，通過超聲評估動靜脈內(nèi)瘺（AVF）血流量（目標(biāo)≥500ml/min）、血管內(nèi)徑（≥4mm）及有無狹窄；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）需檢查導(dǎo)管位置（X線確認(rèn)尖端位于上腔靜脈與右心房交界處）、固定情況及局部有無紅腫滲液（感染風(fēng)險評估）。實驗室指標(biāo)方面，除常規(guī)血常規(guī)、凝血功能（活化部分凝血活酶時間APTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR）外，需重點關(guān)注毒素水平（如血β2微球蛋白＞50mg/L提示中分子毒素蓄積）、炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白CRP＞10mg/L）及營養(yǎng)狀態(tài)（血清前白蛋白＜150mg/L提示營養(yǎng)不良）。對存在高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）或嚴(yán)重酸中毒（血pH＜7.2）者，需提前30分鐘給予胰島素+葡萄糖或碳酸氫鈉糾酸，避免治療中發(fā)生心律失常。心理干預(yù)方面，針對ESKD患者常見的焦慮（Zung焦慮量表評分＞50分）、抑郁（PHQ9評分＞10分），采用認(rèn)知行為療法（CBT）進行疏導(dǎo)，通過視頻演示聯(lián)合治療過程、成功病例分享，降低患者對“灌流器吸附導(dǎo)致營養(yǎng)流失”的認(rèn)知偏差，提升治療依從性。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測與并發(fā)癥防控術(shù)中護理需兼顧血流動力學(xué)穩(wěn)定、抗凝管理及灌流器效能維持。血流動力學(xué)監(jiān)測方面，聯(lián)合治療因血流量（通常200250ml/min）高于單純HD，且灌流器吸附可能激活補體系統(tǒng)（C3a、C5a升高），易誘發(fā)低血壓（發(fā)生率約15%20%）。護理中需每15分鐘監(jiān)測血壓、心率，當(dāng)收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg時，立即減慢超濾速度（目標(biāo)≤3ml/(kg·h)），快速輸注生理鹽水100200ml，必要時使用去甲腎上腺素微泵維持。對于糖尿病腎病或自主神經(jīng)功能障礙患者，可提前預(yù)充500ml生理鹽水至管路，降低血容量波動風(fēng)險?？鼓芾硎顷P(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)患者出血風(fēng)險分層調(diào)整方案：低出血風(fēng)險（無近期手術(shù)、消化道出血史）采用普通肝素（首劑0.50.8mg/kg，維持0.10.2mg/(kg·h)），并每30分鐘監(jiān)測活化凝血時間（ACT，目標(biāo)180220秒）；高出血風(fēng)險（如腦出血1個月內(nèi)）則改用局部枸櫞酸抗凝（動脈端輸注4%枸櫞酸鈉150200ml/h，靜脈端補鈣10%葡萄糖酸鈣810ml/h），同時監(jiān)測血離子鈣（目標(biāo)0.91.1mmol/L）。灌流器效能監(jiān)測中，需觀察灌流器顏色變化（活性炭灌流器由黑色逐漸變灰提示飽和，樹脂灌流器由白色變黃提示吸附），若治療3小時后跨膜壓（TMP）＞300mmHg或動脈壓＜200mmHg，提示灌流器凝血，需立即更換并排查抗凝不足或血流速過低（＜200ml/min）問題。此外，需關(guān)注患者主訴，如出現(xiàn)胸悶、瘙癢（補體激活反應(yīng)），可靜脈注射地塞米松5mg；肌肉痙攣（超濾過快）則減慢血流速并局部按摩，必要時輸注高滲葡萄糖。術(shù)后延續(xù)性護理與療效優(yōu)化術(shù)后24小時內(nèi)是并發(fā)癥高發(fā)期，護理重點為血管通路維護、并發(fā)癥觀察及營養(yǎng)支持。血管通路方面，AVF患者需觸診震顫、聽診雜音（正常為連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音），避免術(shù)側(cè)肢體受壓、測血壓或提重物；CVC患者需換藥時嚴(yán)格無菌操作（使用氯己定消毒，覆蓋透明敷貼），觀察穿刺點有無滲血（24小時內(nèi)少量滲血可加壓包扎，大量滲血需重新固定或縫合）。并發(fā)癥觀察包括：出血（如牙齦出血、黑便，提示抗凝過量，需監(jiān)測APTT并調(diào)整下一次抗凝劑量）、感染（發(fā)熱＞38.5℃伴導(dǎo)管周圍紅腫，需留取血培養(yǎng)并使用抗生素）、失衡綜合征（頭痛、惡心，多因毒素清除過快導(dǎo)致腦水腫，可靜脈注射20%甘露醇125ml）。營養(yǎng)支持方面，聯(lián)合治療因灌流器吸附會增加氨基酸（約丟失58g/次）及水溶性維生素（如維生素B、C）的流失，需指導(dǎo)患者術(shù)后2小時內(nèi)補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋1個、牛奶200ml），并口服復(fù)合維生素。對于血清白蛋白＜35g/L的患者，建議蛋白質(zhì)攝入量1.21.4g/(kg·d)（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上），同時限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果），必要時加用碳酸鑭降磷。心理護理需延續(xù)，通過隨訪了解患者治療后的生活質(zhì)量（使用KDQOLSF量表評估），針對“灌流后乏力加重”的疑慮，解釋為毒素清除后細(xì)胞代謝恢復(fù)的正常過程，鼓勵逐步增加活動量（如每日散步10分鐘）。護理模式創(chuàng)新與多學(xué)科協(xié)作近年來，護理模式從“被動執(zhí)行”向“主動干預(yù)”轉(zhuǎn)變。例如，采用容量監(jiān)測儀（如生物電阻抗分析BIA）術(shù)前評估患者細(xì)胞內(nèi)/外液比例，精準(zhǔn)設(shè)定超濾量（目標(biāo)體重±0.5kg）；通過動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）識別“透析間期高血壓”患者，指導(dǎo)調(diào)整降壓藥服用時間（如長效鈣拮抗劑術(shù)前2小時服用）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下，護士與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師共同制定個體化方案：對高磷血癥患者（血磷＞1.78mmol/L），護士參與飲食教育（示范低磷烹飪技巧）并監(jiān)督磷結(jié)合劑（如司維拉姆）服用依從性；對抑郁患者，聯(lián)合心理師開展團體認(rèn)知治療（每周1次，持續(xù)8周），改善治療配合度。此外，基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）已廣泛應(yīng)用，如“HD+HP導(dǎo)管護理SOP”明確了換藥步驟（消毒范圍10cm×10cm、敷貼無張力粘貼）、封管方法（1:100肝素鹽水2ml正壓封管），將導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率從8.2‰降至3.1‰。綜上，血液透析聯(lián)合灌流在ESKD中的護理已