慢病管理科普方向：慢性腎小球腎炎護理課件演講人01慢性腎小球腎炎護理課件02前言前言我在腎內科工作了十二年，見過太多被慢性腎小球腎炎（簡稱“慢性腎炎”）困擾的患者。他們中有的是剛退休的教師，本應享受天倫之樂卻因水腫反復住院；有的是年輕的職場媽媽，清晨發(fā)現(xiàn)眼瞼腫成“核桃”才意識到問題嚴重；還有位老工人，總說“尿里泡沫多是干活累的”，拖了兩年才查出血肌酐翻倍……這些真實的故事讓我深刻體會到：慢性腎炎不是“突然爆發(fā)的洪水”，而是“慢慢上漲的潮水”——早期癥狀隱匿，卻能在十年、二十年后悄然摧毀腎功能。作為臨床護理工作者，我們的角色遠不止“執(zhí)行醫(yī)囑”。從觀察尿液顏色到安撫患者焦慮，從指導低鹽飲食到監(jiān)測血壓波動，每一個細節(jié)都可能延緩疾病進展。今天，我想通過一個真實病例，和大家分享慢性腎炎護理的全流程——這不僅是技術的傳遞，更是對“人”的照護。03病例介紹病例介紹去年春天，45歲的李女士走進我們科室。她是社區(qū)工作人員，平時總說“忙得腳不沾地”，直到兩周前晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢“按下去一個坑”，才被家人“押”來檢查。門診尿常規(guī)提示蛋白（+++）、潛血（++），血肌酐186μmol/L（正常上限97），血壓158/102mmHg，以“慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病3期”收入院。第一次見她時，她坐在病床上攥著化驗單說：“護士，我是不是得尿毒癥了？我們家上有老下有小，這可怎么辦……”她的手冰涼，指甲蓋泛白，眼瞼輕度水腫，雙下肢壓之凹陷（脛前3秒回彈）。追問病史才知道，她三年前體檢就發(fā)現(xiàn)過尿蛋白（+），但當時沒癥狀，覺得“多喝水就能好”，再沒復查過。這個病例太典型了——起病隱匿、忽視早期信號、確診時已非早期。它像一面鏡子，照出了慢性腎炎患者的普遍困境，也照出了護理工作的關鍵：早干預、細觀察、強支持。04護理評估護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！薄Ｎ覀儚乃膫€層面展開：健康史評估現(xiàn)病史：水腫2周（從眼瞼波及下肢）、尿量減少（每日約1200ml）、尿中泡沫增多（持續(xù)不消散）、偶有腰酸；無發(fā)熱、尿頻尿急。既往史：3年前體檢尿蛋白（+），未重視；否認糖尿病、高血壓病史（但此次入院血壓高，需警惕腎性高血壓）。生活習慣：長期高鹽飲食（自稱“口重，炒菜放兩勺鹽”）、熬夜（社區(qū)工作常加班到10點）、很少運動。身體狀況評估STEP1STEP2STEP3生命體征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/102mmHg（非同日三次測量均≥140/90mmHg）。水腫：眼瞼輕度水腫，雙下肢脛前至踝部凹陷性水腫（分度：壓陷深度2mm，3秒回彈）。其他：面色蒼白（血紅蛋白98g/L，提示腎性貧血），心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。輔助檢查評估尿常規(guī)：蛋白（+++）、潛血（++）、紅細胞25/HP（變形紅細胞占80%，提示腎小球源性血尿）。24小時尿蛋白定量：3.2g（超過1g即提示病情活動）。腎功能：血肌酐186μmol/L（eGFR38ml/min/1.73m2，CKD3期），尿素氮9.2mmol/L。腎活檢（患者同意后）：光鏡下見5個腎小球硬化（硬化率25%），系膜細胞增生，免疫熒光示IgG、C3沿毛細血管壁顆粒狀沉積（符合IgA腎病表現(xiàn)）。心理社會評估李女士反復問：“能治好嗎？會拖累家人嗎？”她的丈夫陪床時總偷偷翻手機查“尿毒癥治療費用”，女兒讀高中，擔心影響學業(yè)。經濟壓力（自費藥占比高）、疾病不確定性、家庭角色中斷，構成了她焦慮的“三重壓力源”。05護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容通過系統(tǒng)評估，我們梳理出李女士的核心護理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要針對性解決：依據(jù)：血紅蛋白98g/L（輕度貧血），血漿白蛋白28g/L（正常35-50g/L），患者自述“最近吃不下咸的，沒胃口”。3.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與蛋白丟失、食欲減退、限制飲食有關依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿量減少（＜1500ml），血壓升高。1.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關依據(jù)：24小時尿蛋白定量3.2g（大量蛋白丟失導致血漿白蛋白28g/L），后續(xù)可能使用激素（增加感染風險）。2.有感染的危險：與低蛋白血癥、免疫功能低下、激素/免疫抑制劑使用有關焦慮：與疾病進展、經濟負擔、家庭角色改變有關依據(jù)：反復詢問預后，睡眠差（夜間醒3-4次），丈夫提及“她最近總偷偷哭”。知識缺乏：缺乏慢性腎炎自我管理知識依據(jù)：3年前已知尿蛋白陽性但未隨訪，不了解低鹽飲食、監(jiān)測血壓的重要性。06護理目標與措施護理目標與措施1護理目標必須“可衡量、可操作”，措施要“個體化、有溫度”。我們?yōu)槔钆恐贫艘韵掠媱潱?目標1：2周內水腫減輕（脛前壓陷深度＜1mm，1秒回彈），每日尿量＞1500ml，血壓控制在130/80mmHg以下3限水鈉：每日鹽攝入＜3g（用限鹽勺示范，叮囑避免醬油、腌菜、方便面）；水攝入=前一日尿量+500ml（如前日尿1200ml，當日飲水≤1700ml，包括湯、粥）。4監(jiān)測出入量：教會患者用帶刻度的水杯和尿壺記錄，早8點至次早8點為一個周期，護士每日核對并繪制曲線圖。護理目標與措施體位管理：臥床時抬高下肢（用軟枕墊高15-30），坐位時避免雙腿下垂＞30分鐘；晨起見眼瞼水腫時，指導半臥位10-15分鐘再起床。藥物觀察：遵醫(yī)囑予ACEI類藥物（貝那普利）降尿蛋白、控制血壓，監(jiān)測血鉀（用藥后第3天查電解質，警惕高鉀血癥）；呋塞米利尿時，觀察有無乏力、腹脹（低血鉀表現(xiàn)），指導食用香蕉、橙子補鉀（無高鉀時）。目標2：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.3℃，白細胞計數(shù)正常）環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（患者外出時），限制探視（尤其感冒者），床頭掛“防感染”標識。皮膚護理：水腫部位用溫水輕擦（避免搓揉），骨突處墊軟枕（防壓瘡）；指導患者穿寬松棉質衣褲，勿抓撓皮膚（蛋白丟失導致皮膚菲薄易破損）。護理目標與措施口腔護理：餐后用復方氯己定含漱（尤其用激素后），觀察口腔黏膜有無白斑（真菌感染）。飲食支持：鼓勵攝入優(yōu)質蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉，每日0.8g/kg，李女士55kg，約44g/日），避免植物蛋白（豆類加重腎臟負擔）。目標3：2周內血漿白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定或上升飲食指導：制定“三餐食譜”（如早餐：1個雞蛋+200ml牛奶+1片無鹽面包；午餐：100g清蒸魚+100g米飯+清炒菠菜；晚餐：80g雞胸肉+150g南瓜粥），用食物模型演示量的控制。營養(yǎng)補充：遵醫(yī)囑補充鐵劑（多糖鐵復合物）、維生素B12（糾正腎性貧血），指導鐵劑餐后服用（減少胃腸刺激），避免與茶同飲（影響吸收）。護理目標與措施食欲調節(jié)：水腫消退后，可少量添加檸檬汁、番茄沙司調味（低鹽）；鼓勵家屬帶患者愛吃的無鹽小菜（如糖醋黃瓜），提升進食興趣。目標4：1周內焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下（輕度焦慮）認知干預：用“慢性腎炎病程圖”解釋：“您現(xiàn)在是CKD3期，規(guī)范治療可以10年甚至更久不進展到尿毒癥”；展示科室隨訪5年的患者案例（血肌酐穩(wěn)定、正常生活）。情緒支持：每天晨護時留出5分鐘“聊天時間”，聽她傾訴社區(qū)工作的趣事、女兒的成績；發(fā)現(xiàn)她喜歡養(yǎng)花，便在病房窗臺放一盆綠蘿，說：“等您出院，這盆綠蘿就交給您養(yǎng)，就像您的腎臟——慢慢養(yǎng)，會好起來的?！奔彝⑴c：單獨和李女士丈夫溝通：“她現(xiàn)在最需要的是‘被需要’的感覺，您可以說‘這個家離不了你’，比‘別擔心’更有用?！敝笇闫拮由⒉?、一起學習護理手冊。護理目標與措施目標5：出院前掌握自我管理要點（能復述低鹽量、血壓監(jiān)測方法、復診指標）一對一示范：用限鹽勺（3g/勺）演示“每日鹽不超過1勺”；教她用電子血壓計（歐姆龍）測量（坐位、右上臂、與心臟平齊），記錄“晨起未活動、服藥前”的血壓值。圖文手冊：制作“慢性腎炎護理卡”（正面：飲食禁忌表、反面：監(jiān)測記錄表），重點處用熒光筆標注（如“尿泡沫突然增多→立即就診”）。情景模擬：模擬出院后場景：“如果今天您吃了咸菜，明天該怎么做？”“血壓160/100mmHg但沒頭暈，需要聯(lián)系醫(yī)生嗎？”通過提問確認掌握情況。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性腎炎的并發(fā)癥像“潛伏的暗礁”，稍有疏忽就可能加劇病情。我們重點關注以下三類：高血壓腦?。ㄗ罴蔽＃┯^察要點：頭痛（持續(xù)性、前額重）、嘔心嘔吐（噴射性）、視力模糊（視網膜水腫）、意識改變（煩躁或嗜睡）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)血壓＞180/120mmHg伴上述癥狀，立即取平臥位、頭偏向一側（防誤吸），予吸氧（2-4L/min），遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉（避光、微泵控制速度），監(jiān)測血壓每5分鐘1次，直至降至160/100mmHg以下。急性腎損傷（最常見）觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/日）、血肌酐48小時內升高≥26.5μmol/L，或7日內升高≥1.5倍基線值；患者主訴“腰酸加重”“乏力明顯”。護理措施：嚴格限制入量（前一日尿量+300ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測血電解質（尤其高鉀：表現(xiàn)為肢體麻木、心電圖T波高尖），必要時準備血液透析。感染（最棘手）觀察要點：體溫＞37.3℃（腎性發(fā)熱多為低熱，感染則常＞38℃）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）、皮膚紅腫（局部感染）。護理措施：留取感染標本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）需在用藥前，指導深呼吸咳痰（肺部感染時），會陰部清潔（尿路感染時用溫水從前向后沖洗），避免灌腸（防腸道菌群移位）。李女士住院期間曾出現(xiàn)一次低熱（37.8℃），我們立即排查：聽診雙肺無啰音，尿常規(guī)白細胞陰性，考慮與低蛋白血癥有關，予加強營養(yǎng)支持后體溫恢復正常。這提醒我們：并發(fā)癥觀察不能“按圖索驥”，要結合患者整體狀態(tài)綜合判斷。08健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后做不好?！边@句話讓我意識到：健康教育不是“填鴨式說教”，而是“給患者一把能打開自我管理之門的鑰匙”。我們從五個維度展開：飲食：“吃對比吃飽更重要”21低鹽：每日＜3g（約1啤酒瓶蓋），用限鹽勺，避免隱形鹽（醬油5ml≈1g鹽，豆瓣醬10g≈2g鹽）。限磷限鉀（血磷、血鉀高時）：避免動物內臟、堅果（高磷），香蕉、橘子（高鉀）；蔬菜先焯水（去鉀）再炒。優(yōu)質低蛋白：每日0.8g/kg（如55kg體重，約44g/日），分配到三餐（早餐1個蛋=6g，午餐100g魚=18g，晚餐80g雞=12g，剩余8g用牛奶補充）。3用藥：“不能憑感覺增減”ACEI/ARB類（如貝那普利）：需長期服用（降尿蛋白、護腎），可能引起干咳（若無法耐受，及時聯(lián)系醫(yī)生換用ARB類）。1利尿劑（如呋塞米）：上午服用（避免夜間多尿影響睡眠），注意補鉀（無高鉀時）。2禁用藥物：氨基糖苷類（慶大霉素）、非甾體抗炎藥（布洛芬）、含馬兜鈴酸的中藥（關木通）。3監(jiān)測：“小數(shù)據(jù)里有大乾坤”每日：記錄晨起體重（固定時間、空腹、同一衣物），體重單日增加＞0.5kg提示水潴留；測量血壓（早6-8點、晚6-8點），記錄數(shù)值（正常＜130/80mmHg）。每周：觀察尿液（泡沫多且10分鐘不消散→可能蛋白增多）、尿量（＜1000ml/日→及時就診）。每月：復查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；每3個月：復查腎功能、血常規(guī)、電解質。生活方式：“慢下來，是為了走更遠”21休息：避免勞累（每周加班＜2次，每日睡眠≥7小時），急性期（尿蛋白＞1g/日）需臥床休息；穩(wěn)定期可散步、打太極拳（每次30分鐘，以不感疲勞為度）。保暖：季節(jié)交替時及時添衣，戴口罩（防呼吸道感染），不去人多的場所（如超市、商場）。避孕：未絕經女性需嚴格避孕（妊娠會加重腎臟負擔），避免使用含雌激素的避孕藥（增加血栓風險）。3復診：“早發(fā)現(xiàn)，早調整”出現(xiàn)以下情況立即就診：尿量突然減少（＜400ml/日）、血壓＞160/100mmHg（休息30分鐘后仍高）、發(fā)熱＞38℃、肉眼血尿（尿色呈洗肉水或濃茶色）。常規(guī)復診：每1-3個月到腎內科隨訪，根據(jù)病情調整治療方案（如尿蛋白持續(xù)＞1g/日可能加用激素）。09總結總結送走李女士那天，她特意穿了件淡藍色外套——入院時她總穿深色衣服，說“水腫了顯胖”。她笑著說：“護士，我昨天在家測血壓128/78mmHg，尿里泡沫少多了！”那一刻，我忽然想起剛入行時帶教老師說的話：“腎內科的護理