丹毒臨床診治流程及注意事項丹毒是由A組β溶血性鏈球菌（偶見金黃色葡萄球菌）侵襲皮膚及皮下淋巴管引起的急性感染性疾病，好發(fā)于下肢（如足踝、小腿）及面部，常因皮膚微小破損（如足癬搔抓、外傷、靜脈置管）誘發(fā)。疾病起病急、進展快，若診治不及時，易引發(fā)敗血癥、血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，因此規(guī)范的臨床診療流程對改善預(yù)后至關(guān)重要。一、臨床診斷流程（一）病史采集詳細詢問發(fā)病誘因：是否存在皮膚破損（如足癬搔抓、外傷、靜脈置管）、慢性感染病灶（如鼻竇炎、齲齒）；基礎(chǔ)疾病史：糖尿病、下肢靜脈功能不全、肝硬化、免疫抑制性疾?。ㄈ鏗IV感染、長期使用激素）會增加發(fā)病風(fēng)險；既往發(fā)作史：復(fù)發(fā)型丹毒患者需關(guān)注發(fā)作頻率、誘因及治療反應(yīng)，這類患者多存在未控制的基礎(chǔ)病或隱匿感染源。（二）臨床表現(xiàn)評估1.癥狀特點：急性起病，數(shù)小時至1天內(nèi)出現(xiàn)邊界清晰的紅斑，伴燒灼樣疼痛、皮溫升高、局部腫脹；部分患者可出現(xiàn)水皰、大皰，或沿淋巴管走行的“紅線”（淋巴管炎）；全身癥狀常見發(fā)熱（體溫38℃-40℃）、寒戰(zhàn)、乏力，兒童或老年患者全身反應(yīng)可能更顯著。2.體征重點：紅斑邊界清楚（與正常皮膚分界明顯），壓之可褪色，松手后迅速復(fù)紅；病變區(qū)皮膚緊張發(fā)亮，觸痛明顯；若合并蜂窩織炎，紅斑邊界可變得模糊，浸潤更深。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）顯著升高；細菌培養(yǎng)：對病灶滲液、血標本（懷疑敗血癥時）進行培養(yǎng)，需注意：發(fā)病24小時內(nèi)或使用抗生素前采樣，陽性率更高；若已用抗生素，可嘗試局部無菌針刺破水皰（或痂皮）后采樣。2.影像學(xué)檢查：超聲檢查可評估皮下組織水腫程度、有無深部淋巴管炎或膿腫形成；對疑似壞死性筋膜炎（丹毒進展或誤診可能）的患者，MRI可更清晰顯示筋膜層受累情況，指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)。（四）鑒別診斷臨床需與以下疾病區(qū)分：蜂窩織炎：感染累及皮下脂肪層，紅斑邊界不清、浸潤深，壓痛更顯著，全身中毒癥狀重；接觸性皮炎：有明確接觸史（如化妝品、金屬飾品），皮疹多形性（紅斑、丘疹、水皰），伴瘙癢，無發(fā)熱、白細胞升高；類丹毒：常與職業(yè)暴露（如屠宰、漁業(yè)接觸病畜）相關(guān)，紅斑局限（多為手部）、輕癢痛，全身癥狀輕；癬菌疹：有活動性癬?。ㄈ缱惆_），紅斑呈多形性（斑疹、丘疹、水皰），瘙癢明顯，真菌鏡檢可確診。二、臨床治療流程（一）一般治療患者需臥床休息，下肢丹毒應(yīng)抬高患肢（高于心臟水平）以減輕腫脹；局部護理避免熱敷（加重炎癥擴散），可采用50%硫酸鎂溶液濕敷（每日3-4次，每次15-20分鐘）或冷敷（急性期緩解疼痛）；保持皮膚清潔，避免搔抓破損處，若合并足癬，需同時抗真菌治療（如外用酮康唑乳膏）。（二）藥物治療1.抗生素選擇：首選青霉素：成人每日800萬至1200萬單位，分2-4次靜脈滴注（兒童按體重20萬-40萬單位/（kg·d)，分3-4次）；療程10-14天，癥狀緩解后可改為口服青霉素V鉀片序貫治療。青霉素過敏者：選頭孢呋辛（成人0.75-1.5g/次，每8小時靜滴）、阿奇霉素（成人0.5g/d，口服或靜滴）、莫西沙星（成人0.4g/d，靜滴，需注意肌腱炎風(fēng)險）。重癥或合并敗血癥者：聯(lián)合萬古霉素（針對MRSA可能）或亞胺培南（廣譜覆蓋），需結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整。2.療程管理：標準療程10-14天，復(fù)發(fā)型丹毒（1年內(nèi)發(fā)作≥2次）需延長至3周，或采用小劑量長療程抑菌治療（如芐星青霉素120萬單位，每月1次肌注，持續(xù)6個月）。3.特殊人群調(diào)整：孕婦、哺乳期婦女優(yōu)先選青霉素或頭孢類；兒童避免喹諾酮類；老年或腎功能不全者，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量。（三）局部處理除濕敷外，可外用莫匹羅星軟膏（每日2-3次）或夫西地酸乳膏，但僅作為系統(tǒng)治療的輔助，不可替代口服/靜脈抗生素。（四）并發(fā)癥處理敗血癥：立即血培養(yǎng)，啟動廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素），同時予補液、糾正電解質(zhì)紊亂、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)。血栓性靜脈炎：抗凝治療（低分子肝素皮下注射）、改善循環(huán)（如邁之靈片），抬高患肢并避免久站。三、臨床診治注意事項（一）診療過程要點1.診斷準確性：重視“邊界清晰紅斑+鏈球菌感染誘因”的核心特征，若紅斑邊界模糊、疼痛劇烈，需警惕蜂窩織炎或壞死性筋膜炎，及時完善影像學(xué)檢查。2.治療規(guī)范性：抗生素需“足量、足療程”，避免因體溫下降、紅斑縮小過早停藥（易導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；復(fù)發(fā)型患者需排查“隱匿感染源”（如未治愈的足癬、鼻竇炎）。3.特殊人群管理：兒童丹毒易誤診為“蟲咬皮炎”，需結(jié)合全身癥狀（發(fā)熱、白細胞升高）鑒別；老年患者免疫反應(yīng)弱，可能無典型紅斑，僅表現(xiàn)為“肢體腫脹、皮溫稍高”，需警惕漏診。（二）患者管理要點1.健康教育：指導(dǎo)患者日常防護：皮膚破損后立即用碘伏消毒，足癬患者堅持抗真菌治療（如口服伊曲康唑），糖尿病患者嚴格控糖；避免久站、穿緊身鞋襪，預(yù)防下肢靜脈淤血。2.隨訪監(jiān)測：治療后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP，評估炎癥指標下降情況；復(fù)發(fā)者每3個月記錄發(fā)作情況，必要時行下肢靜脈超聲、血糖/糖化血紅蛋白檢查。（三）并發(fā)癥預(yù)防積極控制基礎(chǔ)?。禾悄虿』颊呖崭寡切瑁?mmol/L，下肢靜脈功能不全者穿醫(yī)用彈力襪；監(jiān)測高危信號：若患者出現(xiàn)“高熱不退、意識模糊、肢體劇痛伴皮膚發(fā)黑”，需立即排查敗血癥、壞死性筋膜炎，啟動多學(xué)科會診（外科、感染科）。四、預(yù)后與隨訪多數(shù)丹毒患者經(jīng)規(guī)范治療后，1-2周內(nèi)紅斑消退、癥狀緩解，遺留色素沉著（數(shù)周后逐漸淡化）。復(fù)發(fā)型丹毒預(yù)后稍差，需長期管理基礎(chǔ)?。ㄈ缱惆_根治、靜脈功能改善）以降低復(fù)發(fā)率。隨訪建議：初次發(fā)作后3個月復(fù)查下肢超聲（排查靜脈瓣膜功能）；復(fù)發(fā)者每半年評估血糖、糖化血紅蛋白，每年行一次