(2025年)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，以下哪項(xiàng)不屬于“患者十大安全目標(biāo)”核心要求？A.正確識(shí)別患者身份B.強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理C.規(guī)范高警示藥品管理D.提升醫(yī)院信息化覆蓋率2.關(guān)于三級(jí)查房制度，細(xì)則規(guī)定副主任及以上醫(yī)師每周至少查房次數(shù)為？A.1次B.2次C.3次D.4次3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告時(shí)限要求：一般事件需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)4.醫(yī)院感染管理中，使用中的紫外線燈輻照強(qiáng)度應(yīng)不低于？A.70μW/cm2B.80μW/cm2C.90μW/cm2D.100μW/cm25.病歷書寫基本規(guī)范中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)6.急診留觀患者的平均留觀時(shí)間不得超過(guò)？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)7.臨床路徑管理要求，醫(yī)院年度進(jìn)入路徑的病例數(shù)應(yīng)不低于總出院病例的？A.20%B.30%C.40%D.50%8.藥事管理中，抗菌藥物品種原則上不超過(guò)多少種？A.35種B.40種C.45種D.50種9.醫(yī)學(xué)裝備管理中，急救類設(shè)備完好率需達(dá)到？A.90%B.95%C.98%D.100%10.護(hù)理質(zhì)量管理中，住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率應(yīng)達(dá)到？A.80%B.90%C.95%D.100%11.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限：確認(rèn)暴發(fā)后應(yīng)于幾小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)12.手術(shù)安全核查的“三方”不包括？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬13.危急值報(bào)告制度中，臨床科室接獲危急值后應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處理并記錄？A.10分鐘B.20分鐘C.30分鐘D.60分鐘14.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）需實(shí)現(xiàn)的核心功能不包括？A.電子病歷閉環(huán)管理B.檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)C.藥品追溯全流程監(jiān)管D.員工考勤自動(dòng)統(tǒng)計(jì)15.輸血管理中，交叉配血試驗(yàn)需由幾名具備資質(zhì)的人員核對(duì)？A.1名B.2名C.3名D.4名16.醫(yī)院評(píng)審中，“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”指標(biāo)要求，臨床科室質(zhì)量安全小組活動(dòng)頻次至少為？A.每月1次B.每月2次C.每季度1次D.每季度2次17.患者滿意度調(diào)查中，門診患者滿意度應(yīng)不低于？A.80%B.85%C.90%D.95%18.醫(yī)院感染防控中，接觸隔離患者的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取的防護(hù)措施是？A.戴醫(yī)用外科口罩B.穿隔離衣+手套C.戴N95口罩+護(hù)目鏡D.穿防護(hù)服+全面型呼吸防護(hù)器19.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)至少多長(zhǎng)時(shí)間召開一次會(huì)議？A.每月B.每季度C.每半年D.每年20.關(guān)于多學(xué)科會(huì)診（MDT），細(xì)則規(guī)定三級(jí)醫(yī)院年MDT病例數(shù)應(yīng)不低于？A.50例B.100例C.150例D.200例二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年評(píng)審細(xì)則中“患者安全目標(biāo)”包括以下哪些內(nèi)容？A.減少醫(yī)院相關(guān)性感染B.防范與減少意外傷害C.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生D.鼓勵(lì)患者參與安全E.規(guī)范病歷書寫與管理2.醫(yī)療核心制度包括？A.首診負(fù)責(zé)制度B.分級(jí)護(hù)理制度C.危急值報(bào)告制度D.臨床用血審核制度E.醫(yī)院感染管理制度3.醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門包括？A.手術(shù)室B.新生兒科C.血液透析室D.消毒供應(yīng)中心E.門診大廳4.病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)包括？A.完整性B.及時(shí)性C.準(zhǔn)確性D.規(guī)范性E.創(chuàng)新性5.護(hù)理質(zhì)量管理關(guān)鍵指標(biāo)包括？A.住院患者跌倒發(fā)生率B.靜脈輸液外滲發(fā)生率C.護(hù)理文書書寫合格率D.護(hù)士培訓(xùn)考核達(dá)標(biāo)率E.患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度6.醫(yī)學(xué)裝備管理“三證”指？A.醫(yī)療器械注冊(cè)證B.生產(chǎn)許可證C.經(jīng)營(yíng)許可證D.產(chǎn)品合格證E.安全使用證7.醫(yī)院信息化建設(shè)需滿足的基本要求包括？A.電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)≥4級(jí)B.實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果院內(nèi)互認(rèn)C.支持移動(dòng)護(hù)理與移動(dòng)查房D.具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系E.建立患者電子健康檔案8.藥事管理中“特殊管理藥品”包括？A.麻醉藥品B.精神藥品C.醫(yī)療用毒性藥品D.放射性藥品E.高濃度電解質(zhì)制劑9.醫(yī)院評(píng)審“現(xiàn)場(chǎng)檢查”環(huán)節(jié)主要方式有？A.查閱資料B.人員訪談C.實(shí)地查看D.模擬演練E.數(shù)據(jù)分析10.醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建設(shè)內(nèi)容包括？A.建立院-科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織B.制定質(zhì)量安全目標(biāo)與指標(biāo)C.開展質(zhì)量安全培訓(xùn)與考核D.實(shí)施質(zhì)量安全事件根本原因分析（RCA）E.建立質(zhì)量安全信息反饋與改進(jìn)機(jī)制三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.首診負(fù)責(zé)制要求首診醫(yī)師需負(fù)責(zé)患者診療全過(guò)程，不得因患者費(fèi)用問(wèn)題推諉。（）2.手術(shù)安全核查應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進(jìn)行。（）3.醫(yī)院感染病例報(bào)告實(shí)行“零報(bào)告”制度，無(wú)感染病例時(shí)無(wú)需上報(bào)。（）4.臨床路徑管理中，允許患者因病情變化退出路徑，但需記錄退出原因。（）5.護(hù)理查房應(yīng)包括護(hù)理業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房和行政查房。（）6.危急值報(bào)告可通過(guò)電話、信息系統(tǒng)等方式傳遞，但接收者需復(fù)述確認(rèn)。（）7.醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥指導(dǎo)。（）8.醫(yī)學(xué)裝備檔案應(yīng)包括設(shè)備采購(gòu)合同、使用說(shuō)明書、維修記錄等。（）9.患者滿意度調(diào)查樣本量應(yīng)不低于同期出院患者的5%。（）10.醫(yī)院感染防控中，重復(fù)使用的診療器械應(yīng)先消毒后清洗。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年評(píng)審細(xì)則中“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”的核心要求。2.列舉手術(shù)安全核查的“三階段”及各階段核查重點(diǎn)。3.說(shuō)明醫(yī)院感染管理中“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的主要措施。4.簡(jiǎn)述藥事管理中“合理用藥”的評(píng)價(jià)指標(biāo)（至少列出5項(xiàng)）。五、案例分析題（共20分）案例：某三級(jí)醫(yī)院急診科接診一名胸痛患者（男性，65歲），首診醫(yī)師初步判斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，但因患者未攜帶醫(yī)保卡且家屬未到場(chǎng)，要求患者轉(zhuǎn)至他院治療?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家屬投訴后，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①首診醫(yī)師未完成基本生命體征評(píng)估；②未啟動(dòng)胸痛中心急救流程；③病歷記錄僅簡(jiǎn)單記錄“患者拒絕治療”。問(wèn)題：1.分析該案例中違反評(píng)審細(xì)則的具體條款（至少4條）。2.提出針對(duì)性整改措施（至少5項(xiàng)）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.B3.C4.A5.D6.C7.B8.A9.D10.D11.B12.D13.C14.D15.B16.A17.B18.B19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.核心要求包括：①建立院-科兩級(jí)質(zhì)量安全管理體系；②制定可量化的質(zhì)量安全目標(biāo)與指標(biāo)；③開展質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)與分析（如不良事件、重點(diǎn)病種/手術(shù)質(zhì)量）；④實(shí)施PDCA循環(huán)改進(jìn)；⑤強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全培訓(xùn)；⑥保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范；⑦完善病歷質(zhì)量全程控制。2.三階段及核查重點(diǎn)：①麻醉實(shí)施前：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、知情同意、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②手術(shù)開始前：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)器械/物品準(zhǔn)備、無(wú)菌物品合格性、患者過(guò)敏史；③患者離開手術(shù)室前：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、器械/敷料清點(diǎn)、麻醉復(fù)蘇狀態(tài)、術(shù)后注意事項(xiàng)。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：①手衛(wèi)生（接觸患者前后、無(wú)菌操作前等）；②正確使用防護(hù)用品（手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等）；③安全注射（一人一針一管）；④污染物品處理（規(guī)范分類、消毒、轉(zhuǎn)運(yùn)）；⑤環(huán)境清潔消毒（高頻接觸表面每日清潔+消毒）；⑥呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀、患者戴口罩）。4.合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)：①門診患者抗菌藥物使用率；②住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）；③靜脈輸液占比；④藥占比；⑤處方合格率；⑥臨床藥師參與查房率；⑦患者用藥教育覆蓋率；⑧特殊使用級(jí)抗菌藥物審批通過(guò)率。五、案例分析題1.違反條款：①首診負(fù)責(zé)制（推諉未繳費(fèi)患者，未完成基本評(píng)估）；②急危重癥患者搶救制度（未啟動(dòng)胸痛中心流程）；③病歷書寫規(guī)范（記錄不完整、不真實(shí)）；④患者安全目標(biāo)（未落實(shí)“正確識(shí)別患者身份”“防范與減少意外傷害”）；⑤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（未及時(shí)上報(bào)不良事件）。2.整改措施：①修訂首診負(fù)責(zé)制實(shí)施