患者姓名：________性別：____年齡：____住院號(hào)：________診斷：______________________________________________________一、診斷與手術(shù)建議經(jīng)腰椎X線、CT、MRI等檢查，您被診斷為_(kāi)_______________（如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等）。目前您的病情經(jīng)保守治療（藥物、理療、牽引等）效果不佳/癥狀進(jìn)行性加重，結(jié)合病情特點(diǎn)，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)建議行腰椎微創(chuàng)手術(shù)（具體術(shù)式：________，如經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)、椎間盤(pán)鏡減壓融合術(shù)等）。二、手術(shù)目的與預(yù)期效果1.手術(shù)目的：解除神經(jīng)壓迫（如突出椎間盤(pán)、增生骨贅對(duì)神經(jīng)根/脊髓的壓迫），緩解腰腿痛、麻木、無(wú)力等癥狀，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量。2.預(yù)期效果：多數(shù)患者術(shù)后癥狀顯著緩解、腰椎活動(dòng)度改善，但因病程、神經(jīng)損傷程度、基礎(chǔ)疾病等個(gè)體差異，部分患者恢復(fù)較慢，或存在癥狀殘留、效果不及預(yù)期的可能。三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥告知手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，醫(yī)師會(huì)盡力防范，但無(wú)法完全消除，您需充分理解：（一）術(shù)中及術(shù)后早期風(fēng)險(xiǎn)出血/血腫：術(shù)中可能損傷血管，術(shù)后局部血腫可能壓迫神經(jīng)或引發(fā)疼痛，必要時(shí)需再次手術(shù)。神經(jīng)損傷：手術(shù)區(qū)域鄰近脊髓、神經(jīng)根，操作中可能因解剖變異、器械刺激導(dǎo)致神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體麻木、無(wú)力、大小便功能障礙等，嚴(yán)重者可能遺留永久性功能障礙。感染：包括切口感染、椎間隙感染等，可出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫滲液、腰背痛加重，需抗感染治療，嚴(yán)重時(shí)需清創(chuàng)或再次手術(shù)。硬膜囊損傷：可能導(dǎo)致腦脊液漏，引起頭痛、頭暈，多數(shù)經(jīng)臥床、補(bǔ)液可愈合，少數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)。麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：如藥物過(guò)敏、呼吸循環(huán)抑制等（具體由麻醉醫(yī)師詳細(xì)告知）。（二）遠(yuǎn)期潛在問(wèn)題癥狀復(fù)發(fā)/殘留：術(shù)后椎間盤(pán)突出可能復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率因術(shù)式、病情而異），或原有癥狀未完全緩解，可能需要再次治療。鄰近節(jié)段退變：腰椎生物力學(xué)改變可能加速鄰近椎間盤(pán)/椎體退變，未來(lái)可能出現(xiàn)新的腰痛或神經(jīng)癥狀。脊柱穩(wěn)定性影響：部分術(shù)式可能對(duì)腰椎穩(wěn)定性有一定影響，術(shù)后需遵醫(yī)囑康復(fù)，避免過(guò)早負(fù)重。四、替代治療方案及后果若選擇保守治療（藥物、理療、牽引等），可暫時(shí)緩解癥狀，但無(wú)法去除病因，病情可能反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆損害（如肌肉萎縮、大小便失禁）。若拒絕手術(shù)，需自行承擔(dān)病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師將繼續(xù)提供醫(yī)療建議。五、患者權(quán)利與義務(wù)1.您有權(quán)了解手術(shù)詳細(xì)信息，醫(yī)師會(huì)耐心解答疑問(wèn)。2.需如實(shí)告知既往病史（高血壓、糖尿病、凝血障礙等），配合術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。3.術(shù)后需嚴(yán)格遵醫(yī)囑康復(fù)、復(fù)查，出現(xiàn)異常癥狀（劇烈疼痛、肢體麻木加重、發(fā)熱等）及時(shí)告知醫(yī)師。六、知情同意確認(rèn)我已詳細(xì)了解上述內(nèi)容，醫(yī)師也對(duì)手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等充分說(shuō)明。我自愿接受腰椎微創(chuàng)手術(shù)，理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的不良后果，將配合治療與康復(fù)。若出現(xiàn)意外，遵照醫(yī)師建議處理。患者簽字：________日期：____年____月____日家屬/監(jiān)護(hù)人簽字（患者無(wú)行為能力時(shí)）：________日期：____年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：________日期：____年___