急診科醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知》等現(xiàn)行法律法規(guī)、行業(yè)標準及本院《醫(yī)療質量與安全管理章程》。1.2適用范圍本制度覆蓋急診科所有區(qū)域：預檢分診區(qū)、搶救室、EICU、留觀室、清創(chuàng)縫合室、輸液區(qū)、醫(yī)護辦公區(qū)、醫(yī)護值班室、污物暫存間、患者衛(wèi)生間、電梯廳及120救護車洗消點。適用于所有在編、進修、實習、規(guī)培、保潔、安保、外包服務人員及臨時進入急診科的施工人員。1.3管理目標（1）年度醫(yī)院感染發(fā)病率≤2%。（2）導尿管相關尿路感染（CAUTI）發(fā)生率≤1‰。（3）中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）發(fā)生率≤0.8‰。（4）呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)生率≤3‰。（5）多重耐藥菌（MDRO）院內傳播事件“零容忍”。（6）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率≥98%。（7）手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%。（8）職業(yè)暴露后24小時內處置率100%，隨訪率100%。第二章組織與職責2.1三級管理架構（1）醫(yī)院感染管理委員會：院長任主任委員，感染管理科主任任秘書，急診科科主任為委員，每季度聽取急診科院感專項匯報，對重大事件進行決策。（2）急診科感染管理小組：科主任任組長，護士長任副組長，感控醫(yī)生、感控護士、質控員、保潔主管、120車隊隊長為成員，每月召開例會，形成《急診科院感月報》。（3）區(qū)域感控責任人：將急診區(qū)域劃分為12個網格，每個網格指定1名高年資護士為“網格長”，負責日常巡查、即時反饋、立行立改。2.2崗位職責清單科主任：第一責任人，與院長簽訂《年度院感目標責任書》，未達標扣發(fā)績效20%。感控醫(yī)生：負責抗菌藥物使用前標本送檢率督導、MDRO預警、暴發(fā)調查。感控護士：負責手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露臺賬、培訓與考核。保潔主管：負責“三區(qū)兩通道”保潔流程、消毒藥械庫存、醫(yī)療廢物稱重雙簽字。120車隊隊長：負責救護車洗消、司乘人員防護、轉運傳染病患者審批單。第三章布局與流程3.1空間“四色分區(qū)”紅色區(qū)（污染）：搶救室、清創(chuàng)室、隔離室、污物暫存間。黃色區(qū)（潛在污染）：預檢分診、留觀走廊、護士站。綠色區(qū)（清潔）：醫(yī)護辦公、值班室、藥房、無菌物品庫。藍色區(qū)（潔凈）：EICU正壓病房、換藥室無菌區(qū)。各區(qū)間安裝可視化電子門，未經授權跨區(qū)域自動報警。3.2患者流向“單向魚骨圖”患者入口→預檢分診（測體溫、掃碼、流調）→分級標識（紅/黃/綠腕帶）→紅色區(qū)或黃色區(qū)→綠色區(qū)醫(yī)護不得逆行。污物流向：污物產生點→黃色防滲袋→紅色防滲袋→專用污物電梯→醫(yī)療廢物暫存間，時間≤48小時。3.3空氣流向“壓差梯度”EICU潔凈區(qū)正壓≥5Pa，紅色區(qū)負壓≥5Pa，預檢分診中性壓。每周由后勤保障部用數(shù)字微壓計檢測并上傳數(shù)據(jù)，壓差異常30分鐘內完成維修。第四章感染監(jiān)測與報告4.1實時監(jiān)測“三合一”系統(tǒng)（1）電子病歷觸發(fā)：體溫>38.5℃、白細胞>12×10?/L、CRP>50mg/L，自動彈窗提醒主管醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》。（2）微生物室預警：發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）即時推送感控醫(yī)生手機。（3）環(huán)境監(jiān)測：每月對高頻接觸表面（門把手、監(jiān)護儀按鈕、輸液泵按鍵、電腦鼠標）進行ATP生物熒光檢測，RLU>500立即整改并復檢。4.2暴發(fā)定義與處置同種病原體同病區(qū)3例及以上，或MDRO同病區(qū)2例及以上，2小時內電話上報感染管理科，6小時內完成現(xiàn)場采樣，24小時內完成分子同源性檢測，72小時內提交《暴發(fā)調查報告》。4.3數(shù)據(jù)公示每月5日前在急診科內部釘釘群公示上月感染率、MDRO檢出率、手衛(wèi)生依從率、環(huán)境合格率，連續(xù)兩次指標不達標啟動PDCA改進。第五章手衛(wèi)生與無菌技術5.1手衛(wèi)生“五個時刻”可視化每床上方安裝LED指示燈，接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后，指示燈由綠色變?yōu)榧t色，提醒手衛(wèi)生；未執(zhí)行則護士站中央大屏彈出未執(zhí)行名單。5.2手衛(wèi)生設施配置（1）每1張搶救床配備1個感應式洗手池+1瓶含0.5%氯己定醇速干手消，床尾掛“手消使用次數(shù)計數(shù)器”，每班清零。（2）120救護車駕駛室與醫(yī)療艙各掛1瓶手消，出車一次必須消耗≥2ml，回院后由洗消員讀取計數(shù)器并登記。（3）禁止將固體肥皂用于臨床，一律使用液體抗菌皂。5.3無菌技術“雙人核查”中心靜脈置管、氣管切開、導尿、胸腔穿刺等高風險操作必須執(zhí)行“雙人核查+最大無菌屏障”，核查表含7項內容：無菌手套完整性、無菌巾覆蓋面積、器械滅菌標識、皮膚消毒劑濃度、操作時限、助手手衛(wèi)生、術后物品處置。核查表隨病歷歸檔，缺失一項視為不合格，扣發(fā)績效200元/例。第六章消毒與滅菌6.1消毒藥械“身份證”制度所有消毒滅菌藥械入庫時掃描UDI碼，生成電子身份證，記錄生產廠家、批號、有效期、進貨日期、發(fā)票號。系統(tǒng)提前30天黃色預警，提前7天紅色預警，過期未出庫自動鎖定。6.2環(huán)境消毒“三層級”（1）低風險區(qū)域（辦公區(qū)）：500mg/L含氯消毒液，每日1次。（2）中風險區(qū)域（留觀室、走廊）：1000mg/L含氯消毒液，每日2次。（3）高風險區(qū)域（搶救室、清創(chuàng)室）：2000mg/L含氯消毒液，每日≥3次，遇血液體液污染立即使用5000mg/L含氯消毒液覆蓋30分鐘。6.3終末消毒“五步閉環(huán)”患者出院、轉科或死亡后，由保潔員→感控護士→值班醫(yī)生三級簽字確認：①移除床單高壓滅菌；②紫外線燈+過氧化氫霧化聯(lián)合消毒，過氧化氫濃度3%，噴霧量8ml/m3，密閉90分鐘；③對重點表面進行ATP檢測≤100RLU；④開啟通風30分鐘；⑤系統(tǒng)生成《終末消毒電子合格證》，未合格床位無法接收下一位患者。6.4醫(yī)療器械滅菌（1）分類：高度危險物品—壓力蒸汽滅菌134℃、4分鐘；中度危險物品—環(huán)氧乙烷或低溫等離子；低度危險物品—高水平消毒。（2）追溯：每包內置化學指示卡、外貼化學指示膠帶、鍋次生物監(jiān)測每周一次，結果自動上傳省消毒供應追溯平臺，生物監(jiān)測陽性立即停用同批次器械并召回。第七章抗菌藥物與MDRO管理7.1抗菌藥物使用前標本送檢率急診抗菌藥物使用前標本送檢率必須≥80%，系統(tǒng)限制：未送檢無法開具限制使用級抗菌藥物，特殊情況下需科主任、藥學部、感染管理科三方電子授權，授權時限24小時。7.2MDRO“四色預警”（1）藍色：首次檢出，啟動標準隔離，發(fā)放藍色隔離標識。（2）黃色：同病區(qū)第二例，啟動強化隔離，暫停收治同類高危患者。（3）橙色：出現(xiàn)3例及以上，啟動病區(qū)封閉，暫停非急診手術。（4）紅色：發(fā)生院內傳播，啟動應急響應，全院通報并上報衛(wèi)健委。7.3隔離措施“五個統(tǒng)一”統(tǒng)一隔離標識、統(tǒng)一專用診療器械、統(tǒng)一專人護理、統(tǒng)一終末消毒、統(tǒng)一交接班記錄。隔離患者病歷首頁、腕帶、床頭卡、電子醫(yī)囑欄均顯示紅色“MDRO”字樣，轉科、檢查、手術通知單同步彈窗提醒。第八章職業(yè)安全與暴露處置8.1職業(yè)暴露“零報告”獎勵主動報告職業(yè)暴露并經核實，獎勵第一報告人200元/例；隱瞞不報經發(fā)現(xiàn)，扣發(fā)績效1000元/例，年度評優(yōu)一票否決。8.2暴露處置“黃金十分鐘”流程（1）擠血：近心端向遠心端擠壓≥5次。（2）沖洗：流動水+皂液沖洗15分鐘，生理鹽水沖洗黏膜。（3）消毒：0.5%碘伏或75%乙醇。（4）10分鐘內電話通知感控護士，2小時內到感染管理科填寫《職業(yè)暴露登記表》。（5）評估：感染管理科24小時內完成暴露級別、病原體、基礎疾病評估，必要時啟動PEP（HIV28天三聯(lián)、HBV高效價免疫球蛋白+疫苗、HCV隨訪24周）。（6）隨訪：HIV暴露后6周、12周、6月、12月檢測；HBV、HCV按指南執(zhí)行；所有隨訪結果錄入“職業(yè)暴露云檔案”。8.3疫苗接種所有急診醫(yī)護人員入職前必須提供HBsAg、抗HBs、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體檢測報告，HBsAg陰性且抗HBs<10mIU/ml者強制接種乙肝疫苗20μg016月程序，接種后1月復測抗HBs，仍<10mIU/ml者視為“無應答”，調離高風險崗位。第九章醫(yī)療廢物與污水管理9.1醫(yī)療廢物“雙袋雙扎雙簽字”感染性廢物使用黃色醫(yī)療廢物袋，損傷性廢物使用利器盒，裝量≤3/4，鵝頸結封口，稱重后由產生科室保潔員、暫存點管理員雙簽字，數(shù)據(jù)實時上傳“醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”。9.2污水消毒急診科獨立污水管道，總排口余氯控制在610mg/L，每日由污水站采樣檢測糞大腸菌群，每月檢測沙門氏菌、志賀氏菌，結果抄送感染管理科，超標立即投加次氯酸鈉并啟動應急消毒。第十章培訓與考核10.1崗前培訓“一票否決”新入職、進修、實習人員必須完成8學時崗前感控培訓，線上理論+線下技能考核雙合格（≥90分）后方可辦理門禁權限，不合格者延長培訓直至合格，否則退回原單位。10.2在職培訓“2+1”模式每月2次晨會10分鐘微課堂（手衛(wèi)生、安全注射、MDRO案例），每季度1次情景模擬：心肺復蘇+血液噴濺、群體傷批量分診、埃博拉出血熱接診。模擬后現(xiàn)場打分，平均分<85分科室限期整改。10.3考核與績效掛鉤年度考核設置感控專項占比20%，含理論、技能、日常監(jiān)測、應急演練四模塊，成績與科室績效、個人晉升、評優(yōu)評先直接掛鉤，連續(xù)兩次考核末位人員調離急診崗位。第十一章應急預案11.1呼吸道烈性傳染?。ㄈ绶问笠?、新冠肺炎）（1）啟動條件：預檢分診發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3℃+呼吸道癥狀+流行病學史，或紅碼、抗原陽性。（2）現(xiàn)場管控：30分鐘內封閉急診科入口，只進不出，公安、安保拉警戒線。（3）患者轉運：負壓救護車雙司機雙醫(yī)護，按指定路線至負壓ICU，沿途電梯、通道提前清場。（4）人員防護：參與人員提升為三級防護（N95、護目鏡、正壓頭罩、雙層手套、防水隔離衣）。（5）環(huán)境消毒：終末消毒后環(huán)境核酸采樣陰性方可重新開診。（6）信息2小時內完成網絡直報，6小時內提交書面報告。11.2血液體液大規(guī)模噴濺（1）立即疏散無關人員，設立半徑3米隔離區(qū)。（2）保潔員穿戴C級防護服，使用5000mg/L含氯消毒液覆蓋30分鐘。（3）污染織物使用水溶性包裝袋雙層封扎，送洗衣房高溫80℃、洗滌40分鐘。（4）事件結束后2小時內完成事件報告、風險評估、改進措施。第十二章質量持續(xù)改進12.1PDCA案例（2023年Q2）問題：急診搶救室CLABSI發(fā)生率3.5‰，高于目標。Plan：成立改進小組，分析原因：置管時最大無菌屏障執(zhí)行率僅78%，導管維護核查表缺失。Do：①修訂《中心靜脈置管SOP》，增加“超聲引導+最大化無菌屏障”雙簽名；②設計“導管維護每日清單”，交班時逐項勾選；③引入一次性無菌大鋪巾（120×150cm）。Check：實施后1個月，CLABSI降至1.2‰，執(zhí)行率升至96%。Action：將SOP納入年度標準化作業(yè)，培訓覆蓋100%，并在全院推廣。12.2品管圈“降低急診輸液室輸液接頭污染率”圈名：安全衛(wèi)士圈，成員8人，活動期2023.52023.10。使用甘特圖、魚骨圖、柏拉圖，目標：輸液接頭污染率由15%降至5%。對策：①更換無針接頭；②培訓“三步夾管法”；③每8小時更換一次接頭。結果：污染率降至3.2%，節(jié)省抗菌藥物費用12.3萬元，獲院級品管圈大賽一等獎。第十三章監(jiān)督與獎懲13.1日常巡查感控護士每日4次、科主任每周2次、感染管理科每月1次“飛行檢查”，使用“感控巡查APP”掃碼記錄，發(fā)現(xiàn)問題實時拍照上傳，責任人30分鐘內整改并回傳照片，逾期自動扣績效50元/項。13.2獎懲細則（1）年度目標全部達標，科室獎勵績效總額上浮5%，科主任優(yōu)先推薦市級以上先進個人。（2）發(fā)生MDRO院內傳播，扣發(fā)科室績效10%，科主任、護士長取消當年評優(yōu)，感控醫(yī)生、感控護士扣發(fā)績效3000元/人。（3）個人發(fā)現(xiàn)重大隱患并避免暴發(fā)，獎勵10005000元/例，并在全院通報表揚。第十四章文件與記錄14.1記錄清單《急診科院感月報》《手衛(wèi)生觀察表》《環(huán)境ATP檢測記錄》《職業(yè)暴露登記表》《終末消毒合格證》《抗菌藥物使用前標本送檢核查表》《MDRO隔離交接班記錄》《醫(yī)療廢物稱重雙簽字單》《培訓