新生兒呼吸窘迫綜合征診療指南一、概述新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱肺透明膜?。℉MD），主要是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。其臨床特點(diǎn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。NRDS是引起早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，及時(shí)診斷和有效治療對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）PS缺乏PS是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，其主要成分是磷脂，約占80%，其中磷脂酰膽堿（PC），即卵磷脂是起表面活性作用的重要物質(zhì)。PS具有降低肺泡表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出等作用。早產(chǎn)兒由于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，PS合成和分泌不足，導(dǎo)致肺泡表面張力增加，呼氣末肺泡萎陷，肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，從而引起嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)和低氧血癥。此外，糖尿病母親所娩嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、圍生期窒息、低體溫、重度Rh溶血病等因素也可影響PS的合成和分泌，增加NRDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒肺解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少，氣體交換面積小，肺血管豐富，毛細(xì)血管與肺泡間距離較近，液體容易滲出至肺泡內(nèi)，進(jìn)一步加重肺的損傷。（三）其他因素圍生期窒息、酸中毒、低體溫等可抑制PS的合成和分泌，同時(shí)可導(dǎo)致肺血管痙攣，肺血流減少，加重肺組織缺氧和損傷。此外，炎癥介質(zhì)的釋放也可破壞PS的功能，增加NRDS的發(fā)生和發(fā)展。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.出生時(shí)多正常：NRDS患兒出生時(shí)大多表現(xiàn)正常，一般在生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，嚴(yán)重者生后即可出現(xiàn)。2.進(jìn)行性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸急促，頻率常超過60次/分，隨著病情進(jìn)展，呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)呼氣性呻吟、青紫、吸氣性三凹征等。呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體潴留，以保持一定的肺容量和功能殘氣量，防止肺泡萎陷。3.呼吸暫停：病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停，這是由于呼吸中樞受到抑制或呼吸肌疲勞所致。呼吸暫停時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)一步加重病情。4.其他癥狀：患兒可出現(xiàn)肌張力低下、反應(yīng)差、喂養(yǎng)困難等全身癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺出血等并發(fā)癥。（二）體征1.胸廓扁平：由于肺不張和肺順應(yīng)性降低，胸廓可呈扁平狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。2.肺部聽診：早期可聞及呼吸音減低，以后可聞及細(xì)濕啰音，這是由于肺泡內(nèi)液體滲出和肺不張所致。3.發(fā)紺：患兒可出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，以口唇、甲床等部位明顯，這是由于低氧血癥導(dǎo)致血液中還原血紅蛋白增多所致。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）降低，二氧化碳分壓（PaCO?）升高，pH值降低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲇兄谂袛嗖∏榈膰?yán)重程度和治療效果。2.血生化檢查：可檢測(cè)血糖、血鈣、血電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患兒的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。NRDS患兒?？沙霈F(xiàn)低血糖、低血鈣等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正。3.血常規(guī)：可了解患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等情況，有助于判斷是否存在感染等并發(fā)癥。（二）胸部X線檢查胸部X線檢查是診斷NRDS的重要手段，其特征性表現(xiàn)如下：1.毛玻璃樣改變：兩肺野透亮度普遍降低，可見彌漫性均勻分布的細(xì)小顆粒狀陰影，似毛玻璃樣，這是由于肺泡內(nèi)充滿液體和氣體混合形成的微小液泡所致。2.支氣管充氣征：在毛玻璃樣陰影的背景下，可見清晰的支氣管充氣征，即支氣管內(nèi)氣體充盈，呈樹枝狀透亮影，延伸至肺野周邊。支氣管充氣征是NRDS的重要X線表現(xiàn)之一。3.白肺：病情嚴(yán)重時(shí)，兩肺野可呈白色，肺野內(nèi)幾乎無氣體，心影和縱隔輪廓不清，稱為白肺，提示肺廣泛萎陷和實(shí)變。胸部X線表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化與病情的嚴(yán)重程度和治療效果密切相關(guān)，一般在生后2448小時(shí)病情最重，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，X線表現(xiàn)逐漸改善。（三）超聲檢查近年來，超聲檢查在NRDS的診斷和病情評(píng)估中也發(fā)揮了重要作用。超聲可清晰顯示肺部的結(jié)構(gòu)和病變情況，表現(xiàn)為肺野內(nèi)彌漫性的低回聲或無回聲區(qū)，伴有支氣管充氣征。超聲檢查還可用于監(jiān)測(cè)胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。（四）PS功能測(cè)定目前臨床上可通過檢測(cè)羊水或氣管吸引物中的PS成分來評(píng)估PS的功能。常用的指標(biāo)包括卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值、磷脂酰甘油（PG）含量等。L/S比值≥2提示肺成熟，<1.5提示肺未成熟；PG陽性提示肺成熟。但這些檢查方法操作復(fù)雜，臨床應(yīng)用受到一定限制。五、診斷（一）高危因素早產(chǎn)兒、糖尿病母親所娩嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、圍生期窒息等是NRDS的高危因素，對(duì)于具有這些高危因素的新生兒，應(yīng)密切觀察其呼吸情況。（二）臨床表現(xiàn)出生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，結(jié)合胸部X線檢查有典型的毛玻璃樣改變、支氣管充氣征等表現(xiàn)，可診斷為NRDS。（三）鑒別診斷1.濕肺：又稱新生兒暫時(shí)性呼吸增快，多見于足月兒或剖宮產(chǎn)兒。出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快，但一般情況好，癥狀較輕，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，可見葉間積液等，一般在23天內(nèi)癥狀緩解。2.B族鏈球菌肺炎：臨床表現(xiàn)與NRDS相似，但常有孕婦胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)等病史，患兒多有感染中毒癥狀，血培養(yǎng)可陽性，胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影，抗生素治療有效。3.膈疝：出生后即出現(xiàn)呼吸困難，但腹部凹陷，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，胸部X線檢查可見患側(cè)胸腔內(nèi)有充氣的腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位。六、治療（一）一般治療1.保暖：將患兒置于適中溫度的暖箱或輻射保暖臺(tái)上，維持體溫在36.537℃，減少熱量和水分的散失。2.監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮血氧飽和度等，定期進(jìn)行血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化等檢查，了解病情變化。3.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患兒足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體攝入，可采用母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。對(duì)于病情嚴(yán)重不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：根據(jù)血?dú)夥治龊脱瘷z查結(jié)果，及時(shí)糾正酸中毒、低血糖、低血鈣等內(nèi)環(huán)境紊亂。（二）氧療和呼吸支持1.吸氧：對(duì)于輕度呼吸窘迫的患兒，可先給予頭罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，維持經(jīng)皮血氧飽和度在90%95%。但應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧，以免引起氧中毒。2.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：CPAP是治療NRDS的重要方法之一，可通過鼻塞或面罩等方式給予一定的氣道正壓，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例。一般初始?jí)毫?6cmH?O，根據(jù)病情可適當(dāng)調(diào)整壓力。CPAP適用于輕、中度NRDS患兒，使用過程中應(yīng)密切觀察患兒的呼吸情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。3.機(jī)械通氣：對(duì)于CPAP治療無效或病情嚴(yán)重的患兒，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。常用的機(jī)械通氣模式包括間歇正壓通氣（IPPV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等。機(jī)械通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、體重、病情等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，維持血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍。同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如肺氣漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。（三）PS替代治療1.適應(yīng)證：對(duì)于診斷明確的NRDS患兒，應(yīng)盡早給予PS替代治療。一般在生后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果最佳。2.劑型和劑量：目前臨床上常用的PS制劑有天然制劑和合成制劑。天然制劑效果較好，常用劑量為100200mg/kg。3.給藥方法：PS一般通過氣管插管注入肺內(nèi)，給藥前應(yīng)先清理氣道分泌物，將PS制劑緩慢注入氣管內(nèi)，然后用復(fù)蘇囊加壓通氣12分鐘，使PS在肺內(nèi)均勻分布。根據(jù)病情可重復(fù)給藥12次，間隔時(shí)間為612小時(shí)。（四）抗生素治療對(duì)于有感染高危因素的NRDS患兒，應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療，以預(yù)防和治療肺部感染?？蛇x用青霉素類或頭孢菌素類抗生素，根據(jù)病情和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類和劑量。（五）其他治療1.表面活性物質(zhì)聯(lián)合吸入一氧化氮（iNO）治療：對(duì)于嚴(yán)重NRDS患兒，PS聯(lián)合iNO治療可進(jìn)一步改善氧合，降低肺動(dòng)脈壓力，提高治療效果。2.液體通氣：液體通氣是一種新型的呼吸支持技術(shù)，通過向肺內(nèi)注入全氟碳化合物等液體，改善氣體交換和肺順應(yīng)性。但該技術(shù)目前仍處于研究階段，臨床應(yīng)用較少。七、預(yù)后NRDS的預(yù)后與患兒的胎齡、病情嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)有效等因素有關(guān)。隨著PS替代治療和呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展，NRDS的病死率明顯降低，但仍有部分患兒可發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、腦室內(nèi)出血（IVH）、視網(wǎng)膜病變（ROP）等并發(fā)癥，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量。因此，對(duì)于NRDS患兒應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和康復(fù)治療。八、預(yù)防（一）產(chǎn)前預(yù)防1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，在妊娠2434周時(shí)，可給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟。常用的糖皮質(zhì)激素為地塞米松或倍他米松，一