深靜脈血栓形成的診斷和(He)治療指南（第二版）第一頁，共三十四頁。2008，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2009，ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重(Zhong)癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2011，大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)2012，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2012《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》（第9版）

美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）第二頁，共三十四頁。流行(Xing)病學(xué)臨床癥狀和體征都不具有特異性，因此很難明確普通人群中DVT的患病率（prevalence）。美國2001年的調(diào)查顯示，VTE每年的發(fā)病率為71/100000，歐洲的資料與美國相似。約1/3的患者同時(shí)合并DVT和PE，其余2/3的患者系單純DVT。超過1/3的VTE患者會(huì)復(fù)發(fā)，美國每年至少50000例患者死于VTE，而(Er)由于缺乏尸檢資料，實(shí)際的死亡率可能遠(yuǎn)高于這一數(shù)字。我國目前尚缺乏關(guān)于VTE發(fā)病率和死亡率的大規(guī)模調(diào)查。DVT多見于下肢，也可見于盆腔和腹腔，上肢少見，但隨著鎖骨下靜脈穿刺和置管操作的增多，近年來有升高的趨勢。第三頁，共三十四頁。由于存在長期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)(Yu)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU病人中的發(fā)生率差異很大（5%～90%）。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。重癥病人轉(zhuǎn)出ICU后仍屬DVT的高危人群，究其原因可能是與病人轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防的比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長有關(guān)。第四頁，共三十四頁。一、定(Ding)義DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE），兩者(Zhe)合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE）。后果主要是PE和血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率高達(dá)100~200/10萬，為第三大常見心血管疾病。第五頁，共三十四頁?！锝馄什课环中?①中央型，即骼一股(Gu)靜脈血栓形成。②周圍型，包括股(Gu)靜脈或小腿深靜脈血栓形成。③混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。第六頁，共三十四頁?！顳VT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)(Fa)病后14d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病15~30d；慢性期：發(fā)病30d以后。指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。第七頁，共三十四頁。二、病因(Yin)和危險(xiǎn)因(Yin)素血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。損傷可造成內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露，或靜脈內(nèi)皮及其功能損害，引起多種(Zhong)具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞粘附分子表達(dá)，白細(xì)胞粘附及遷移，促成血栓形成。血液高凝狀態(tài)使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。第八頁，共三十四頁。典型的血栓包括:頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延。在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂(Lie)解的碎片成為栓子，隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時(shí)，靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。第九頁，共三十四頁。危險(xiǎn)因素(Su)包括原發(fā)性因素(Su)和繼發(fā)性因素(Su)。強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖(Kuan)關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷第十頁，共三十四頁。三(San)、臨床表現(xiàn)癥狀：患肢的突然腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕。PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天。體征：軟組織張力增高，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)(Xian)淺靜脈顯露或曲張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性。Homans征：患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為陽性。Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性。第十一頁，共三十四頁。嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率(Lv)加速。股青腫：是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。第十二頁，共三十四頁。慢些期可發(fā)生PTS，是指下肢深靜脈血栓的患者3~6個(gè)月后出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重(Zhong)程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重(Zhong)者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率20%~50%。第十三頁，共三十四頁。四(Si)、輔助檢查★血漿D-二聚體測定

D-二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物。對(duì)于急性DVT的診(Zhen)斷，敏感性較高（>99%）。年齡校正的臨界值=50歲以上年齡×10μg/L★彩色多普勒超聲檢查敏感性、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩選和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT臨床診斷的特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議血管造影等影像學(xué)檢查。第十四頁，共三十四頁?！锫菪鼵T靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。★核磁共振靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓，無需使用造影劑。★靜脈造影準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判(Pan)斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其它方法的診斷價(jià)值。第十五頁，共三十四頁。五、臨床可能性評(píng)估和(He)診斷流程臨床表現(xiàn)+輔助檢(Jian)查證實(shí)。DVT的臨床可能性評(píng)估

Wells臨床評(píng)分第十六頁，共三十四頁。DVT診(Zhen)斷流程第十七頁，共三十四頁。六(Liu)、治療★早期(Qi)治療1抗凝治療2溶栓治療3手術(shù)取栓4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理5下腔靜脈濾器置入★長期治療1抗凝治療2其他治療第十八頁，共三十四頁?！镌?Zao)期治療1.抗凝單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。普通肝素：劑量個(gè)體(Ti)差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈注射，后以10~20U/kg靜脈泵入，每4~6小時(shí)根據(jù)APTT調(diào)整，使其延長至正常對(duì)照值的1.5~2.5倍。普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3~6日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用。第十九頁，共三十四頁。低分子肝素：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎(Shen)用。直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合。間接Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝葵鈉）：劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。第二十頁，共三十四頁。維生素K拮抗劑（如華法林）：長期抗凝治療的主要口服藥物，效果(Guo)評(píng)估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，劑量為（2.5~6.0）mg/d，2~3d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測凝血功能，服用更加簡便，單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。第二十一頁，共三十四頁。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制(Zhi)劑。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第二十二頁，共三十四頁。藥理毒理藥代動(dòng)力學(xué)用法用量不良反應(yīng)肝素與AT－Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，腎臟排泄每日20000～40000單位，加至氯化鈉注射液1000ml中持續(xù)滴注。滴注前先靜脈注射5000單位作為初始劑量。出血，HIT。過敏、出血、潰瘍及嚴(yán)重肝功能不全者禁用。低分子肝素較高抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性皮下注射后近100%吸收，半衰期約為3.5小時(shí)。肝臟代謝。主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形清除。皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射。預(yù)防每日注射一次。治療每12小時(shí)一次出血，轉(zhuǎn)氨酶升高，注射部位反應(yīng)。禁忌：過敏，出血及風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班直接Xa因子抑制劑口服幾乎完全吸收，15mg或20mg應(yīng)與食物同服。預(yù)防：10mg，每日1次治療：15mg每日兩次，三周之后維持劑量20mg每日一次出血避免在CrCl＜30mL/min使用磺達(dá)肝葵鈉間接Xa因子抑制劑（通過AT－Ⅲ）皮下注射，代謝部位不明，消除半衰期約20小時(shí),大部分被腎臟以原形藥物排泄。2.5mg，每日一次，皮下注射沒有已知針對(duì)磺達(dá)肝癸鈉的解藥。貧血、出血、水腫

禁忌：過敏、出血及傾向，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，CCr＜20ml/min阿加曲班直接Ⅱa因子抑制劑經(jīng)肝代謝，部分原型及代謝產(chǎn)物經(jīng)肝腎排10mg，一日2次，輸液稀釋后，2～3小時(shí)靜脈滴注出血、過敏、肝損害禁忌：過敏、出血、腦栓塞第二十三頁，共三十四頁。2溶栓治療溶栓藥物：尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過敏反應(yīng)少。常見的不良(Liang)反應(yīng)是出血，溶栓劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以（60~120）萬U/d，維持48~72h，必要時(shí)持續(xù)5~7d。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。第二十四頁，共三十四頁。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。其中導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能顯(Xian)著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療須檢測纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT應(yīng)控制在用藥前正常值的2~3倍。第二十五頁，共三十四頁。推薦：對(duì)于急性期中央型(Xing)或混合型(Xing)

DVT患者,在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)性溶栓。第二十六頁，共三十四頁。3手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央(Yang)型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。第二十七頁，共三十四頁。4合并髂靜脈(Mai)狹窄或閉塞的處理髂靜脈(Mai)狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。第二十八頁，共三十四頁。5下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，同時(shí)由于濾器長期(Qi)置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第二十九頁，共三十四頁?！顳VT的長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和／或血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INRl.5~1.9）的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度（INR3.1~4.0）的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加(Jia)。推薦：維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測。第三十頁，共三十四頁?？鼓寞煶蹋和扑]：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT者，使用維生素K拮抗劑3