養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健制度養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家法律法規(guī)，參照《民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)與醫(yī)療資源對接的實(shí)施意見》等行業(yè)準(zhǔn)則，并結(jié)合XX集團(tuán)母公司《醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)專項(xiàng)管理規(guī)范》，以及我司為防控養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健服務(wù)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)風(fēng)險、規(guī)范服務(wù)流程、提升服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部管理需求而制定。制度旨在明確養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健服務(wù)的組織架構(gòu)、職責(zé)分工、操作標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險管控及保障措施，確保醫(yī)療保健服務(wù)依法合規(guī)、安全有序、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。第二條適用范圍本制度適用于XX養(yǎng)老集團(tuán)總部各部門、下屬各養(yǎng)老院及醫(yī)療相關(guān)單位，以及全體員工在履行養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé)過程中的行為規(guī)范。具體覆蓋范圍包括但不限于：醫(yī)療保健服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)療資源對接管理、診療操作規(guī)范、用藥管理、健康管理服務(wù)、突發(fā)疾病應(yīng)急處置、醫(yī)療信息管理、第三方醫(yī)療合作等場景。本制度同時適用于集團(tuán)為入住老人提供的門診服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、心理支持等醫(yī)療保健服務(wù)全流程。第三條核心術(shù)語定義1.“醫(yī)療保健專項(xiàng)管理”：指養(yǎng)老院為入住老人提供的醫(yī)療保健服務(wù)活動的系統(tǒng)性管理，包括醫(yī)療資源整合、診療服務(wù)規(guī)范、用藥安全管理、健康管理服務(wù)、應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制等內(nèi)容的組織、實(shí)施、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。其內(nèi)涵涵蓋醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、服務(wù)的連續(xù)性、風(fēng)險防控的全面性；外延包括但不限于院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配置、與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、藥品器械管理、健康檔案建立、醫(yī)療糾紛預(yù)防等管理要素。2.“醫(yī)療保健專項(xiàng)風(fēng)險”：指在養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)過程中可能引發(fā)服務(wù)中斷、健康損害、法律糾紛、財務(wù)損失或聲譽(yù)影響的潛在威脅。其風(fēng)險類型可分為操作風(fēng)險（如診療失誤、用藥不當(dāng)）、合規(guī)風(fēng)險（如違反診療規(guī)范、未按規(guī)定備案）、管理風(fēng)險（如醫(yī)療資源不足、應(yīng)急預(yù)案失效）、安全風(fēng)險（如院內(nèi)感染、跌倒事件）等。3.“醫(yī)療保健合規(guī)”：指養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)活動嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、集團(tuán)制度及服務(wù)合同約定，確保服務(wù)行為在法律框架內(nèi)運(yùn)行。合規(guī)要求體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)、診療流程、藥品管理、信息系統(tǒng)使用、隱私保護(hù)等各環(huán)節(jié)的合法合規(guī)性。4.“分級診療協(xié)作機(jī)制”：指養(yǎng)老院與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的多層級醫(yī)療服務(wù)對接體系，包括首診在院內(nèi)的基礎(chǔ)診療、需轉(zhuǎn)診患者的分級轉(zhuǎn)診協(xié)議、康復(fù)患者的雙向轉(zhuǎn)診安排，以及緊急情況下的綠色通道等協(xié)作模式。第四條專項(xiàng)管理核心原則1.全面覆蓋原則：確保醫(yī)療保健服務(wù)覆蓋所有入住老人，無服務(wù)盲區(qū)，包括基礎(chǔ)健康監(jiān)測、專項(xiàng)診療需求、用藥管理及健康管理服務(wù)等。2.責(zé)任到人原則：明確從管理層到基層崗位的各級責(zé)任主體，建立“誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系，確保管理鏈條閉環(huán)。3.風(fēng)險導(dǎo)向原則：優(yōu)先管控高發(fā)風(fēng)險領(lǐng)域（如用藥安全、感染控制、急診處置），實(shí)施差異化管控措施，將風(fēng)險防范于業(yè)務(wù)發(fā)生前。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期評估、數(shù)據(jù)監(jiān)測、案例復(fù)盤，動態(tài)優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)流程與管理機(jī)制，提升服務(wù)效能。5.協(xié)作協(xié)同原則：強(qiáng)化內(nèi)部多部門聯(lián)動及院外醫(yī)療資源對接，建立信息共享、責(zé)任共擔(dān)的服務(wù)協(xié)作機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司總經(jīng)理為公司醫(yī)療保健專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保健服務(wù)體系建設(shè)與風(fēng)險防控工作；分管醫(yī)療健康業(yè)務(wù)的副總經(jīng)理為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度制定、重大風(fēng)險處置及組織協(xié)調(diào)。決策層需定期審議醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、重大合作項(xiàng)目及年度管理報告，審批超權(quán)限風(fēng)險處置方案。第六條專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立“養(yǎng)老院醫(yī)療保健專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由總經(jīng)理任組長，分管副總經(jīng)理任副組長，成員包括醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部、風(fēng)險控制部、后勤保障部及各養(yǎng)老院院長。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：1.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：審議年度醫(yī)療保健服務(wù)計(jì)劃，協(xié)調(diào)跨部門及院外醫(yī)療資源對接；2.決策審批：審批重大醫(yī)療設(shè)備采購、院外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、重大醫(yī)療糾紛處置方案；3.監(jiān)督評價：監(jiān)督專項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況，定期評估服務(wù)效能及風(fēng)險防控效果。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于醫(yī)療事務(wù)部，負(fù)責(zé)日常事務(wù)，每季度召開例會。第七條牽頭部門職責(zé)（醫(yī)療事務(wù)部）1.制度建設(shè)：負(fù)責(zé)制定、修訂醫(yī)療保健專項(xiàng)管理制度，牽頭組織制度宣貫與培訓(xùn)；2.風(fēng)險識別：每半年開展一次醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)風(fēng)險排查，編制風(fēng)險清單及應(yīng)對預(yù)案；3.監(jiān)督考核：聯(lián)合風(fēng)險控制部對下屬單位醫(yī)療保健服務(wù)合規(guī)性進(jìn)行抽查，考核結(jié)果與績效掛鉤；4.合作管理：審核院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，簽訂并監(jiān)督合作協(xié)議執(zhí)行。第八條專責(zé)部門職責(zé)（風(fēng)險控制部）1.合規(guī)審核：對醫(yī)療診療流程、藥品器械采購、信息使用等環(huán)節(jié)開展合規(guī)性審查；2.流程優(yōu)化：參與診療服務(wù)流程再造，提出標(biāo)準(zhǔn)化操作建議；3.風(fēng)險處置：牽頭重大醫(yī)療事件調(diào)查，制定并監(jiān)督整改措施落地。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)1.護(hù)理部：負(fù)責(zé)老人健康監(jiān)測、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行，組織跌倒、壓瘡等風(fēng)險預(yù)防；2.各養(yǎng)老院：落實(shí)醫(yī)療保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，指定專人管理老人健康檔案，配合開展應(yīng)急演練；3.后勤保障部：保障醫(yī)療設(shè)備、藥品器械的及時供應(yīng)與維護(hù)，落實(shí)院內(nèi)感染防控措施。第十條基層執(zhí)行崗責(zé)任1.崗位合規(guī)承諾：醫(yī)護(hù)、護(hù)理、藥劑等一線崗位員工需簽署《醫(yī)療保健服務(wù)合規(guī)承諾書》；2.風(fēng)險上報義務(wù)：發(fā)現(xiàn)服務(wù)流程缺陷、違規(guī)操作、老人健康異常等情況，須立即向直屬主管報告，重大事項(xiàng)須同步上報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)管理養(yǎng)老院需具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，診療范圍限于常見病、慢性病診療及康復(fù)護(hù)理。外聘醫(yī)師需提供執(zhí)業(yè)資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及近三年無不良記錄證明，并定期組織崗前培訓(xùn)與考核。第十二條診療服務(wù)操作規(guī)范1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立老人健康檔案；-診療行為遵循“四查十對”，處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具；-建立復(fù)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制，需轉(zhuǎn)診的須提前聯(lián)系合作醫(yī)院綠色通道。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁無資質(zhì)人員實(shí)施診療行為；-嚴(yán)禁誘導(dǎo)老人接受不必要的檢查或治療；-嚴(yán)禁使用過期或非法藥品器械。3.重點(diǎn)防控：-警惕抗生素濫用風(fēng)險，建立使用登記與監(jiān)控機(jī)制；-落實(shí)多學(xué)科診療（MDT）對復(fù)雜病例的會診要求。第十三條用藥安全管理1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-藥品采購需符合GSP規(guī)范，建立藥品驗(yàn)收、儲存、效期管理全流程記錄；-建立老人用藥臺賬，定期開展用藥評估，高風(fēng)險藥物（如降壓藥、鎮(zhèn)靜劑）需雙人核對；-藥品使用執(zhí)行“三查七對”，靜脈輸液需雙人核對醫(yī)囑。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁采購或使用無批準(zhǔn)文號的藥品；-嚴(yán)禁將個人藥品帶入院內(nèi)使用；-嚴(yán)禁護(hù)士代醫(yī)師開具處方。3.重點(diǎn)防控：-預(yù)防用藥錯用風(fēng)險，高危藥品需設(shè)置警示標(biāo)識；-加強(qiáng)藥品召回管理，建立不良反應(yīng)報告制度。第十四條健康管理服務(wù)管理1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-每年開展一次全面健康體檢，建立電子健康檔案；-對高血壓、糖尿病等慢性病患者開展定期隨訪與用藥指導(dǎo)；-提供心理支持服務(wù)，建立重點(diǎn)老人（如失智老人）照護(hù)方案。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁泄露老人健康隱私；-嚴(yán)禁以健康管理為名推銷保健品；-嚴(yán)禁對老人實(shí)施強(qiáng)制干預(yù)。3.重點(diǎn)防控：-預(yù)防健康管理服務(wù)缺位風(fēng)險，落實(shí)“一人一策”；-加強(qiáng)健康管理服務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)。第十五條突發(fā)疾病應(yīng)急處置1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-建立“院內(nèi)急救—院內(nèi)轉(zhuǎn)診—外部救援”三級響應(yīng)體系；-配備急救箱、AED等設(shè)備，定期維護(hù)與演練；-突發(fā)事件（如心臟病發(fā)作）須在5分鐘內(nèi)啟動應(yīng)急流程。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁延誤急救時機(jī)；-嚴(yán)禁未按規(guī)定上報突發(fā)公共衛(wèi)生事件；-嚴(yán)禁偽造急救記錄。3.重點(diǎn)防控：-預(yù)防急救能力不足風(fēng)險，對急救隊(duì)員開展年度考核；-落實(shí)與120急救中心的聯(lián)動協(xié)議，確保轉(zhuǎn)診通道暢通。第十六條醫(yī)療信息安全管理1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-建立電子健康檔案系統(tǒng)，落實(shí)數(shù)據(jù)加密與訪問權(quán)限控制；-傳輸敏感信息（如傳染病數(shù)據(jù)）需采用加密通道；-員工離職時需強(qiáng)制清除其系統(tǒng)操作權(quán)限。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁非授權(quán)人員訪問健康檔案；-嚴(yán)禁通過社交媒體傳播老人健康信息；-嚴(yán)禁未履行銷毀程序處理紙質(zhì)病歷。3.重點(diǎn)防控：-預(yù)防數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險，定期開展安全滲透測試；-建立數(shù)據(jù)備份機(jī)制，確保系統(tǒng)故障時能恢復(fù)數(shù)據(jù)。第十七條第三方醫(yī)療合作管理1.合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：-與合作醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)責(zé)及費(fèi)用結(jié)算方式；-定期評估合作醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，不合格的須啟動整改或中止合作；-合作項(xiàng)目需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，重大合作需報集團(tuán)備案。2.禁止性行為：-嚴(yán)禁以回扣方式選擇合作醫(yī)院；-嚴(yán)禁向合作醫(yī)院泄露老人非治療性信息；-嚴(yán)禁在合作項(xiàng)目中進(jìn)行過度醫(yī)療。3.重點(diǎn)防控：-預(yù)防合作醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險，建立聯(lián)合質(zhì)控機(jī)制；-落實(shí)合作費(fèi)用監(jiān)管，杜絕虛列項(xiàng)目套取資金。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制1.修訂條件：-國家法律法規(guī)或行業(yè)準(zhǔn)則發(fā)生重大變化；-集團(tuán)母公司發(fā)布新的管理要求；-出現(xiàn)重大醫(yī)療事件或合規(guī)問題；-年度評估發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性漏洞。2.修訂流程：醫(yī)療事務(wù)部提出修訂草案，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制1.排查周期：每半年開展一次專項(xiàng)風(fēng)險排查，結(jié)合國家衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)療安全警示進(jìn)行補(bǔ)充；2.評估方法：采用“風(fēng)險因素識別—風(fēng)險可能性評估—風(fēng)險影響程度評估”三級模型，風(fēng)險等級分為“重大”“較大”“一般”；3.預(yù)警發(fā)布：對高風(fēng)險項(xiàng)發(fā)布預(yù)警通知，明確整改時限及責(zé)任人，重大風(fēng)險同步上報集團(tuán)決策層。第二十條合規(guī)審查機(jī)制1.審查嵌入節(jié)點(diǎn)：-新入院老人首次診療前；-重大手術(shù)或介入治療前；-跨部門合作項(xiàng)目啟動前；-醫(yī)療設(shè)備采購合同簽訂前。2.審查方式：-抽查病歷、處方、知情同意書等合規(guī)性文件；-檢查操作流程是否與制度標(biāo)準(zhǔn)一致；-對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如用藥、急診）開展現(xiàn)場核查。3.審查要求：未通過審查的項(xiàng)目或流程，未經(jīng)整改不得實(shí)施。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制1.一般風(fēng)險處置：由業(yè)務(wù)部門制定整改方案，專責(zé)部門審核，30日內(nèi)完成閉環(huán)；2.重大風(fēng)險處置：-立即啟動應(yīng)急預(yù)案，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭成立處置組；-跨部門協(xié)同處置，后勤保障部優(yōu)先保障應(yīng)急資源；-重大事件（如群體性不良反應(yīng)）須在2小時內(nèi)上報集團(tuán)及屬地監(jiān)管部門。3.責(zé)任協(xié)同：明確事件響應(yīng)層級，形成“一線報告—主管核查—部門處置—領(lǐng)導(dǎo)小組督辦”的閉環(huán)流程。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制1.違規(guī)情形：-違反診療規(guī)范導(dǎo)致老人健康損害；-違規(guī)使用藥品或器械造成后果；-泄露醫(yī)療信息或隱私；-重大事件瞞報、漏報。2.處罰標(biāo)準(zhǔn)：-一般違規(guī)：通報批評，取消年度評優(yōu)資格；-重大違規(guī)：扣除績效工資，暫停崗位操作資格；-違紀(jì)違法：移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理，情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。3.聯(lián)動機(jī)制：處罰結(jié)果與績效考核、崗位晉升直接掛鉤，形成反向約束。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制1.評估周期：每年開展一次專項(xiàng)管理體系有效性評估，由醫(yī)療事務(wù)部牽頭，聯(lián)合風(fēng)險控制部、第三方咨詢機(jī)構(gòu)實(shí)施；2.評估內(nèi)容：制度覆蓋率、風(fēng)險整改率、老人滿意度、員工培訓(xùn)參與率等指標(biāo)；3.優(yōu)化流程：形成評估報告，明確問題根源及改進(jìn)建議，納入下一年度管理計(jì)劃。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障1.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：各級領(lǐng)導(dǎo)干部須在年度工作會議上簽署《醫(yī)療保健專項(xiàng)管理履職承諾書》；2.督導(dǎo)檢查：集團(tuán)每半年組織一次專項(xiàng)督導(dǎo)，對排名靠后的單位進(jìn)行現(xiàn)場幫扶。第二十五條考核激勵機(jī)制1.考核指標(biāo)：-基礎(chǔ)指標(biāo)：制度執(zhí)行率、風(fēng)險排查完成率；-重點(diǎn)工作指標(biāo)：慢性病管理達(dá)標(biāo)率、急救響應(yīng)及時率；-考核結(jié)果與部門年度評優(yōu)、負(fù)責(zé)人績效直接掛鉤。2.正向激勵：對醫(yī)療保健服務(wù)優(yōu)秀單位授予“醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)桿”稱號，并給予資金獎勵。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制1.分層培訓(xùn)：-管理層：每半年開展一次合規(guī)履職培訓(xùn)；-一線員工：每月開展一次操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)崗位（如藥劑師）需持證上崗；-新員工：崗前強(qiáng)制培訓(xùn)，考核合格后方可參與醫(yī)療保健服務(wù)。2.宣傳方式：-編制《醫(yī)療保健服務(wù)合規(guī)手冊》，人手一冊；-通過院內(nèi)公告欄、電子屏、微信公眾號等渠道宣貫合規(guī)要求。第二十七條信息化支撐1.系統(tǒng)功能：-建立醫(yī)療保健服務(wù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)健康檔案電子化、診療流程線上審批