患者信息姓名：________性別：________年齡：________病歷號(hào)：________診斷：________________________（如：牙列缺損、牙體缺損等）一、手術(shù)目的及必要性口腔修復(fù)手術(shù)旨在通過修復(fù)體（如義齒、貼面、嵌體等）恢復(fù)牙齒的形態(tài)、功能及美觀：改善咀嚼效率、發(fā)音功能，防止余留牙移位或咬合關(guān)系紊亂；避免牙體、牙周組織因缺損/缺失進(jìn)一步受損，最終提升口腔健康水平及生活質(zhì)量。二、手術(shù)方式及內(nèi)容結(jié)合您的口腔條件、咬合關(guān)系及修復(fù)需求，擬采用以下修復(fù)方式（可多選/補(bǔ)充）：□固定義齒修復(fù)（烤瓷/全瓷冠橋、貼面、嵌體等）：需對(duì)患牙（或基牙）進(jìn)行牙體預(yù)備（磨除部分牙體組織），制取印模后制作修復(fù)體，經(jīng)試戴、調(diào)改后粘接/永久固定?！趸顒?dòng)義齒修復(fù)（可摘局部/全口義齒）：制取口腔印模，設(shè)計(jì)義齒支架/基托，排牙后試戴調(diào)整，最終戴入可自行摘戴的修復(fù)體?！醴N植義齒修復(fù)：在缺牙區(qū)牙槽骨內(nèi)植入種植體（人工牙根），待骨結(jié)合完成后（通常需數(shù)月），安裝基臺(tái)及牙冠，恢復(fù)牙齒功能?！跗渌篲_______________________修復(fù)材料將結(jié)合口腔情況、美學(xué)需求及經(jīng)濟(jì)因素推薦（如烤瓷合金、全瓷、樹脂、種植體系統(tǒng)等），具體材料信息醫(yī)師會(huì)詳細(xì)說明。三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（請(qǐng)仔細(xì)閱讀并理解）任何口腔修復(fù)手術(shù)均存在風(fēng)險(xiǎn)，雖發(fā)生率較低，但需您充分知曉：（一）術(shù)中及即刻風(fēng)險(xiǎn)1.麻醉相關(guān)：局部麻醉可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難等）、注射區(qū)血腫、暫時(shí)性牙關(guān)緊閉；或因解剖變異導(dǎo)致神經(jīng)損傷（如下牙槽神經(jīng)損傷可能引發(fā)下唇麻木，多為暫時(shí)性，極少數(shù)為永久性）。2.牙體預(yù)備/種植術(shù)中：牙體預(yù)備時(shí)，若牙體本身有隱裂、齲壞過深，可能導(dǎo)致牙齒折斷；若缺損接近牙髓，預(yù)備后可能出現(xiàn)牙髓暴露，需后續(xù)根管治療；種植術(shù)中可能出現(xiàn)出血、局部腫脹，或因骨量不足需同期植骨。（二）術(shù)后近期并發(fā)癥1.疼痛與不適：術(shù)后患牙或種植區(qū)可能出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹，多可通過藥物緩解；咬合時(shí)可能出現(xiàn)短暫咬合不適，需復(fù)診調(diào)改。2.修復(fù)體相關(guān)：修復(fù)體可能出現(xiàn)松動(dòng)、脫落（如粘接劑溶解、基牙病變）、崩瓷/折裂（烤瓷冠）、色澤與鄰牙不協(xié)調(diào)；活動(dòng)義齒可能因基托不密合出現(xiàn)壓痛、發(fā)音不清，需多次調(diào)改。3.感染與炎癥：牙體預(yù)備后若清潔不當(dāng)，可能引發(fā)牙髓炎、根尖周炎；種植術(shù)后可能出現(xiàn)種植區(qū)感染（種植體周圍炎），需抗炎或清創(chuàng)處理。（三）遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)固定修復(fù)的基牙可能因繼發(fā)齲、牙周炎出現(xiàn)疼痛、松動(dòng)，需拆除修復(fù)體重做；種植義齒的種植體可能因負(fù)重不當(dāng)、口腔衛(wèi)生不良出現(xiàn)種植體周圍炎，導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落；活動(dòng)義齒長期佩戴可能加速牙槽骨吸收，需定期更換義齒。四、替代治療方案若您暫不接受本次修復(fù)方案，可選擇以下替代方式（醫(yī)師會(huì)說明各方案優(yōu)缺點(diǎn)）：1.保守治療：如藥物脫敏（針對(duì)敏感牙）、充填治療（小范圍缺損），但無法恢復(fù)牙齒完整功能或美觀；2.其他修復(fù)方式：如選擇不同類型的義齒（固定改活動(dòng)，或反之）、暫緩修復(fù)（觀察牙齒/牙槽骨變化），但可能延誤病情、影響口腔健康。五、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利您有權(quán)了解手術(shù)全部細(xì)節(jié)（包括風(fēng)險(xiǎn)、替代方案），要求醫(yī)師用通俗語言解釋疑問；您有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)，或在術(shù)前撤回同意；術(shù)后若出現(xiàn)異常（如劇烈疼痛、修復(fù)體脫落），有權(quán)要求及時(shí)復(fù)診處理。（二）義務(wù)如實(shí)告知全身病史（如高血壓、糖尿病、過敏史、血液疾病等），避免因隱瞞病史增加風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格遵守醫(yī)囑：術(shù)后保持口腔清潔（如用軟毛牙刷、專用漱口水），避免咬硬物（尤其種植修復(fù)初期），按時(shí)復(fù)診（試戴、粘接、復(fù)查等）；按規(guī)定支付手術(shù)及相關(guān)費(fèi)用，若因個(gè)人原因放棄治療，需承擔(dān)已發(fā)生的費(fèi)用。六、特殊說明1.修復(fù)效果存在個(gè)體差異：美觀度（色澤、形態(tài)）受牙體條件、材料特性、鄰牙對(duì)比等影響，無法完全與天然牙一致；功能恢復(fù)程度需結(jié)合咬合習(xí)慣、口腔衛(wèi)生維護(hù)情況而定。2.若為種植修復(fù)，治療周期較長（通常數(shù)月至一年），需經(jīng)歷種植體植入、二期手術(shù)（若需）、牙冠修復(fù)等階段，期間需嚴(yán)格遵守復(fù)診要求。七、知情同意確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀（或由醫(yī)師向我詳細(xì)解釋）上述內(nèi)容，對(duì)口腔修復(fù)手術(shù)的目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及自身權(quán)利義務(wù)已充分理解，無任何疑問。我自愿選擇接受本手術(shù)，并愿意配合醫(yī)師完成治療及術(shù)后隨訪?；颊撸ɑ蚴跈?quán)委托人）簽字：________日期：________年____月____日醫(yī)師（告知者）簽字：________日期：