2024AA/BPS多學科共識聲明：成人圍手術(shù)期疼痛管理解讀精準鎮(zhèn)痛，守護圍術(shù)期安全目錄第一章第二章第三章引言與背景疼痛評估原則多模式鎮(zhèn)痛策略目錄第四章第五章第六章阿片類藥物管理特殊患者管理出院及延續(xù)護理引言與背景1.共識發(fā)布背景與目的2024年AA/BPS共識聲明旨在整合麻醉學、疼痛醫(yī)學等多學科專業(yè)意見，解決圍手術(shù)期疼痛管理中的臨床實踐差異，推動標準化、個體化鎮(zhèn)痛方案的制定與實施。多學科協(xié)作需求基于最新臨床研究證據(jù)，明確圍手術(shù)期疼痛評估、藥物與非藥物干預的核心原則，強調(diào)多模式鎮(zhèn)痛和區(qū)域麻醉技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用。循證醫(yī)學依據(jù)通過優(yōu)化疼痛管理策略，減少阿片類藥物濫用風險，加速患者術(shù)后功能恢復，降低慢性疼痛發(fā)生率?；颊甙踩c康復目標高發(fā)手術(shù)類型突出:截肢術(shù)（85%）、腹股溝疝手術(shù)（60%）和乳房切除術(shù)（50%）的慢性術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)類型，顯示神經(jīng)損傷程度與疼痛風險正相關(guān)。國內(nèi)管理現(xiàn)狀差距:研究顯示48.7%術(shù)后中重度疼痛率雖優(yōu)于歐美，但區(qū)域阻滯使用率不足，反映多模式鎮(zhèn)痛推廣亟待加強（CAPOPS研究數(shù)據(jù)）。甲狀腺手術(shù)特殊性:作為低疼痛風險手術(shù)（發(fā)生率15%），其術(shù)后12小時疼痛快速緩解特性（文獻[4]）可為鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化提供參考。術(shù)后疼痛流行病學數(shù)據(jù)心理社會影響持續(xù)疼痛易引發(fā)焦慮、抑郁情緒，降低患者治療依從性，部分患者因恐懼疼痛而拒絕必要康復鍛煉。生理功能損害未控制的疼痛可導致術(shù)后活動受限、呼吸功能下降、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，延長住院時間并增加醫(yī)療成本。長期健康風險疼痛管理不佳與術(shù)后認知功能障礙、免疫抑制及慢性疼痛綜合征相關(guān)，嚴重影響患者遠期生活質(zhì)量和勞動能力。疼痛管理不良后果疼痛評估原則2.功能測量代替單一評分多維評估體系：強調(diào)結(jié)合患者活動能力、睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)等綜合指標，而非僅依賴數(shù)字評分量表（NRS）或視覺模擬評分（VAS），更全面反映疼痛對功能的影響。動態(tài)功能測試：通過觀察患者咳嗽、翻身或下床活動時的疼痛反應(yīng)，評估其實際功能受限程度，為康復計劃提供個體化依據(jù)?；颊邎蟾娼Y(jié)局（PROs）：采用標準化問卷記錄疼痛對日常生活的影響，如步行距離、穿衣困難等，彌補靜態(tài)評分的局限性。通過病史采集和疼痛敏感度測試（如定量感覺檢測QST）建立個體疼痛閾值，預測術(shù)后疼痛風險并制定預防性鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前基線評估利用傷害性刺激指數(shù)（如NociceptionLevelIndex,NOL）監(jiān)測麻醉深度與傷害性反應(yīng)平衡，指導阿片類藥物滴定。術(shù)中實時監(jiān)測采用電子化疼痛日記記錄24小時內(nèi)疼痛波動，識別爆發(fā)痛規(guī)律并及時調(diào)整多模式鎮(zhèn)痛策略。術(shù)后動態(tài)追蹤通過遠程醫(yī)療平臺評估慢性疼痛轉(zhuǎn)化風險，重點關(guān)注術(shù)后3個月的功能恢復情況。出院后長期隨訪全程圍手術(shù)期評估行為疼痛量表（BPS）：針對機械通氣患者，通過面部表情、上肢活動和呼吸機同步性三項指標（每項1-4分）量化疼痛程度，總分＞5分需干預。危重患者疼痛觀察工具（CPOT）：評估面部緊張、肢體動作、肌肉緊張度和發(fā)聲/氣管插管耐受度，適用于意識障礙患者。非言語患者疼痛評估量表（NVPS）：整合生命體征（心率、血壓）與行為指標（躁動、防御動作），適用于鎮(zhèn)靜或認知障礙重癥患者。特殊人群（如ICU）評估工具多模式鎮(zhèn)痛策略3.阿片類藥物的精準補充：針對中重度疼痛，可聯(lián)合短效阿片類藥物（如羥考酮）或κ受體激動劑（如納布啡），后者對內(nèi)臟痛效果更優(yōu)且呼吸抑制風險低，需根據(jù)疼痛類型和患者反應(yīng)個體化調(diào)整劑量。對乙酰氨基酚的基礎(chǔ)地位：作為多模式鎮(zhèn)痛的核心藥物，對乙酰氨基酚通過抑制中樞COX-2發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，適用于輕中度疼痛，且胃腸道不良反應(yīng)少，但需注意每日劑量限制（成人≤4g/天）以避免肝毒性。NSAIDs的協(xié)同作用：非甾體抗炎藥通過抑制外周前列腺素合成，顯著減少阿片類藥物用量（15%-50%），選擇性COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）在降低出血和胃腸風險方面更具優(yōu)勢，但需警惕高危患者腎損傷及吻合口瘺風險。藥物組合（對乙酰氨基酚、NSAIDs等）術(shù)前宣教與心理干預通過疼痛認知教育（如疼痛評分工具使用）和心理疏導（如認知行為療法）降低患者焦慮，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，尤其適用于疼痛災(zāi)難化傾向或高預期疼痛患者。早期下床活動結(jié)合冷敷/熱敷可減輕炎性反應(yīng)，促進功能恢復；電刺激（如TENS）通過阻斷疼痛信號傳導緩解術(shù)后急性疼痛，適用于關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)。優(yōu)化圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)（如補充維生素D、Omega-3）可降低炎性介質(zhì)釋放，間接減輕疼痛；血糖控制（目標范圍6-10mmol/L）減少神經(jīng)病理性疼痛風險。建立急性疼痛服務(wù)（APS）團隊，整合麻醉科、外科、護理及藥劑科資源，實施標準化鎮(zhèn)痛流程，確保鎮(zhèn)痛方案的安全性和連續(xù)性。物理療法與康復訓練營養(yǎng)與代謝支持多學科協(xié)作模式非藥物干預策略010203神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)勢：超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP）、腰方肌阻滯（QLB）等可精準阻斷手術(shù)區(qū)域痛覺傳導，顯著減少全身阿片用量，適用于胃腸、肝膽等腹部手術(shù)，需關(guān)注局部麻醉藥毒性及神經(jīng)損傷風險。硬膜外鎮(zhèn)痛的規(guī)范化：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）仍是開放胃腸手術(shù)的金標準，但需嚴格監(jiān)測低血壓、尿潴留等并發(fā)癥；建議采用低濃度局麻藥復合阿片類藥物（如羅哌卡因+芬太尼）以平衡效果與安全性。培訓與質(zhì)量控制：推廣超聲引導技術(shù)培訓，提高操作成功率；建立并發(fā)癥登記系統(tǒng)（如血腫、感染），定期評估區(qū)域麻醉效果，確保技術(shù)應(yīng)用的標準化和安全性。區(qū)域麻醉應(yīng)用與培訓阿片類藥物管理4.最低有效劑量與口服途徑2024AA/BPS共識強調(diào)阿片類藥物需根據(jù)患者年齡、體重及疼痛程度個體化給藥，初始劑量應(yīng)保守調(diào)整，避免過量導致的呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥。研究表明，口服途徑生物利用度穩(wěn)定，且較靜脈給藥降低33%的呼吸抑制風險。精準劑量控制共識推薦口服作為首選給藥方式（除非存在吞咽障礙或急診需求），因其血藥濃度上升平緩，便于監(jiān)測調(diào)整。臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后口服羥考酮與靜脈嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果相當?shù)玃ONV發(fā)生率降低28%。優(yōu)先口服給藥瀉藥（如聚乙二醇）需在阿片類藥物使用前12小時預防性給予；止吐藥推薦5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）聯(lián)合地塞米松，可使PONV發(fā)生率從40%降至15%。多系統(tǒng)防護策略對中高風險患者（如OSA、高齡）應(yīng)配備鼻噴納洛酮，其起效時間2-5分鐘，可逆轉(zhuǎn)90%的早期呼吸抑制事件。納洛酮備用原則不良反應(yīng)控制藥物藥代動力學局限性緩釋制劑（如羥考酮緩釋片）達峰時間長達4-6小時，無法滿足術(shù)后急性疼痛快速調(diào)整需求。研究顯示，其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時爆發(fā)痛發(fā)生率高達47%，而即釋制劑僅19%。血藥濃度波動風險：緩釋制劑在腎功能不全患者中易蓄積，導致延遲性呼吸抑制。ASA統(tǒng)計表明，緩釋阿片類藥物相關(guān)不良事件中，腎功能異?；颊哒急?8%。要點一要點二復方制劑使用禁忌復方制劑（如氨酚羥考酮）中對乙酰氨基酚日限量≤3g，術(shù)后大劑量使用可能導致肝毒性。臨床數(shù)據(jù)提示，聯(lián)合用藥組肝酶異常率較單方制劑高2.3倍。劑量調(diào)整困難：固定比例復方制劑限制疼痛動態(tài)管理，如含布洛芬的復方阿片類藥物在NSAIDs禁忌癥（如消化道潰瘍）患者中無法單獨調(diào)整阿片劑量。避免緩釋制劑原則特殊患者管理5.ICU患者超前鎮(zhèn)痛對于ICU內(nèi)產(chǎn)生疼痛的操作（如氣管插管、拔管、傷口換藥等），應(yīng)在操作前采用超前鎮(zhèn)痛策略，通過預先給予鎮(zhèn)痛藥物（如短效阿片類藥物或局部麻醉）降低疼痛敏感性，減少應(yīng)激反應(yīng)。操作前鎮(zhèn)痛必要性超前鎮(zhèn)痛需結(jié)合多模式方法，例如聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）或右美托咪定，以增強鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物用量，避免呼吸抑制等不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合需根據(jù)患者疼痛評分（如CPOT/BPS）、器官功能狀態(tài)（如肝腎功能）動態(tài)調(diào)整藥物劑量，尤其對于機械通氣或血流動力學不穩(wěn)定患者需謹慎選擇藥物種類和給藥途徑。個體化評估與調(diào)整01術(shù)前需評估患者是否長期使用高劑量阿片類藥物（如慢性疼痛患者），此類患者可能存在耐藥性，需制定替代鎮(zhèn)痛方案（如區(qū)域阻滯或NMDA受體拮抗劑）以避免術(shù)后鎮(zhèn)痛不足。阿片類藥物使用史篩查02通過標準化工具篩查焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，這些因素可放大疼痛感知并增加術(shù)后慢性疼痛風險，必要時術(shù)前介入心理支持或藥物干預（如抗焦慮藥）。心理因素評估03吸煙、酗酒、肥胖等可影響傷口愈合和疼痛閾值，術(shù)前應(yīng)提供戒煙戒酒建議，并優(yōu)化合并癥（如糖尿?。┛刂埔越档托g(shù)后并發(fā)癥風險。生活方式與共病管理04老年或衰弱患者對阿片類藥物敏感性增加，需調(diào)整劑量并優(yōu)先采用非藥物干預（如物理治療），同時評估認知功能以避免譫妄風險。衰弱綜合征識別術(shù)前風險篩查（阿片類藥物、心理因素）疼痛管理方案溝通術(shù)前需與患者及家屬詳細討論多模式鎮(zhèn)痛（如區(qū)域麻醉）的獲益（減少阿片類藥物相關(guān)副作用）與風險（神經(jīng)損傷、穿刺失?。?，確保知情同意并建立合理預期。術(shù)后疼痛預期教育明確告知患者術(shù)后疼痛程度、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛藥物可能的不良反應(yīng)（如惡心、便秘），提供書面材料以強化理解，避免因預期不符導致的滿意度下降。非藥物策略整合共同決策時應(yīng)納入非藥物措施（如放松訓練、冷敷）作為輔助方案，尤其對拒絕或有藥物禁忌癥的患者，需個性化調(diào)整計劃。共同決策與期望管理出院及延續(xù)護理6.速釋阿片類藥物優(yōu)先推薦開具速釋型阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）而非緩釋制劑，便于根據(jù)疼痛變化靈活調(diào)整劑量，同時需嚴格限制處方量不超過7天用量，降低長期使用風險。出院處方應(yīng)延續(xù)住院期間的多模式方案，至少包含對乙酰氨基酚（每日≤3g）和NSAIDs（如布洛芬），并明確標注藥物交替使用的時間間隔及最大日劑量。必須配套開具阿片類不良反應(yīng)防治藥物，包括刺激性瀉藥（如番瀉葉）、止吐藥（如昂丹司瓊）及納洛酮急救包，尤其針對高風險患者需書面告知呼吸抑制的識別與處理。多模式鎮(zhèn)痛組合輔助藥物配套出院處方規(guī)程（≤7天）區(qū)域阻滯技術(shù)延續(xù)對于中重度疼痛患者，推薦采用可帶回家的連續(xù)神經(jīng)阻滯導管（如腹橫肌平面阻滯導管），配備電子輸注泵并設(shè)定安全參數(shù)，由專業(yè)團隊遠程監(jiān)控導管維護及藥物補充。疼痛動態(tài)評估機制采用數(shù)字化工具（如疼痛日記APP）每日記錄靜息/活動時VAS評分及功能恢復情況，數(shù)據(jù)自動同步至疼痛管理團隊，觸發(fā)預警時啟動48小時內(nèi)門診復查流程。高風險患者分層管理對術(shù)前長期阿片類藥物使用、慢性疼痛或心理共病患者，建立由疼痛科、精神科和初級保健醫(yī)生組成的多學科隨訪小組，術(shù)后2周內(nèi)至少進行2次面對面評估。非藥物干預整合制定個性化康復計劃，整合冷敷/熱敷療法、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）及漸進式活動方案，物理治療師需在出院前完成首次指導并安排隨訪。術(shù)后鎮(zhèn)痛延續(xù)策略結(jié)構(gòu)化教育課程出院前需完成包含藥物正確使用、不良反應(yīng)應(yīng)對、疼