醫(yī)療質(zhì)量管理考題

第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理考題

醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具

科室姓名成績填空：（共100分，每空2.5分）

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具：排列圖、因果圖（魚骨圖）、檢

查表、控制圖（管理圖）、散布圖（相關(guān)圖八直方圖、分層法，其

中流程圖也是常用工具。

2、PDCA分為

3、戴明環(huán)又叫

4、影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個(gè)方面：即、、、、。

5、醫(yī)療質(zhì)量二+

判斷：（共100分，每題5分）

1、排列圖叫主次因素排列圖，柏拉圖。通常采用單直角坐標(biāo)系。

縱軸表示頻數(shù)，橫軸表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素。（x）

2、排列圖中連接累積曲線叫巴雷特曲線、排列曲線。（V）

3、排列圖中累積百分比＜80%是關(guān)鍵因素（主要因素）。（V）

4、分層法不可以對排列圖進(jìn)行繼續(xù)分層分析。（x）

5、圖表的應(yīng)用最佳方法在EXCEL.PPT中直接應(yīng)用。（x）多選:

（共100分，每題5分）

1、PDCA循環(huán)四特點(diǎn)（ABCD）

A周而復(fù)始B大環(huán)套小環(huán)C階梯式上升D利用統(tǒng)計(jì)工具

2、醫(yī)院質(zhì)量包括（AB）

A特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)B非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)C集中性醫(yī)學(xué)服務(wù)D非集

中性醫(yī)學(xué)服務(wù)

3、魚骨圖包括（ABCD）

A主骨B中骨C小骨D大骨

4、頭腦風(fēng)暴法有兩套規(guī)則，其中理念性規(guī)則為（AC）

A不提出批評B依次發(fā)言C沒有偏見D可以放棄發(fā)言機(jī)會

5、質(zhì)量管理意義（ABCD）

A減少浪費(fèi)B減低成本C提高效率D加強(qiáng)企業(yè)競爭力

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)

有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療

質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療

質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中

醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量

管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)

量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計(jì)生

行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱

專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地

方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量

管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)

量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制

組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國

統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，

定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的

質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責(zé)仟制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科

室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本

科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)

量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二

級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主

任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、

醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相

關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體

負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或

者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（-）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量

管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估

以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施;

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)

工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章

制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組,

組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量

管理工作小組主要職責(zé)是：

（-）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性

文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管

理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)

節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)

章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人

員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作

用。

第三章醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道

主義精神，堅(jiān)持〃以患者為中心〃，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、

救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法

規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行

為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展

診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床

工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)

的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按

照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管

理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)

范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)

量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)

服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)

監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)

當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知

情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、

技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善

護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全

過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工

作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二H■一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)

門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員

的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、

抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、

預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，

保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原

則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、

藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政

部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)

控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織

及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自

我評價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本

機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，

制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行〃以患者為中心、以疾病為

鏈條〃的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床

技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病

種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精

細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和

員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控

制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源

利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，

建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完

成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法

規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)

內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)

考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期

考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院

信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需

要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)

構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對

收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安

全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)

效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

醫(yī)務(wù)人員主動上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)

改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和

報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良

事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，

完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)

量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、

醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、

處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，

及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療

質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙

或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理

評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信

息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對

縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計(jì)生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量

管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、

分析和反饋。

省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本

行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)

療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)

行評價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，

采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和

鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理

情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)

療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行

約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級衛(wèi)生計(jì)

生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督

檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)

構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評審、評價(jià)以及個(gè)人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，

視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事

診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格

或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以

上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令

限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)

療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（-）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量

管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照觀定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全柜關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，

由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》

等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯菲的，依法追究刑事責(zé)任：

（-）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成

嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的;

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者

未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)

定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，

造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給

予行政處分。

第八章附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（-）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療

機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)

范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、

法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)

行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療

活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查

房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討

論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、

查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目

準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、

臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改

進(jìn)所采用的措施、方法和手段,如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)

（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評

價(jià)、單病種管理、皓床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)

（一）、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查過程

院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，并

每月上報(bào)。院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行檢

查考核，每季度進(jìn)行一次匯總，科級醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次

醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強(qiáng)對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組

主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等

及疾病診療效果質(zhì)量評價(jià)。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各

種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)、反饋（上報(bào)）。檢查考核方式有

每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時(shí)間的不定期檢查。質(zhì)量檢查除終末

質(zhì)量外，還加強(qiáng)了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量（死亡病例、輸血病歷、圍

手術(shù)期病歷的專項(xiàng)檢查）的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間

的互相質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體系。

（二）、合理調(diào)配醫(yī)療資源，加強(qiáng)急診急救力量

根據(jù)急診需求變化規(guī)律，合理調(diào)配急診力量。組織全院青年醫(yī)師

根據(jù)《成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)》、《成人氣管插

管（經(jīng)口）操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)》、《心肺復(fù)蘇術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行多場

次錄像教學(xué)及現(xiàn)場操作培訓(xùn)。6月份組織各科室分組進(jìn)行現(xiàn)場考核。對

于不合格人員進(jìn)行繼續(xù)培訓(xùn)、補(bǔ)考，要求每名青年醫(yī)師認(rèn)真掌握、熟

練應(yīng)用。選拔優(yōu)秀選手集中培訓(xùn)，備戰(zhàn)鞍山市青年醫(yī)師、護(hù)士急救技

能及相關(guān)知識競賽。

（三）、落實(shí)應(yīng)急救助制度，妥善處理群傷事件

加強(qiáng)急診與院前急救的醫(yī)療信息共亨與醫(yī)療服務(wù)銜接，不推諉、

拒診急診患者。對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力

繳費(fèi)的患者，及時(shí)組織救治，不以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。

實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴(yán)重

創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色

通道，先救治、后繳費(fèi)。加強(qiáng)急診與臨床科室間的銜接，調(diào)動各相關(guān)

科室主任，組織強(qiáng)有力的急診搶救隊(duì)伍，需住院患者及時(shí)收入院治療,

開放綠色通道直入手術(shù)室施行急診手術(shù)。2015年1至10月收治六起

群傷事件，共救治約72人；收住院34人。向市衛(wèi)計(jì)委、市救助管理

站上報(bào)急診室、骨一三無患者情況，市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)組織現(xiàn)場調(diào)研，救

助站人員到院調(diào)查了解患者情況，并安排市康寧醫(yī)院、精神康復(fù)醫(yī)院

專家會診，患者反復(fù)拒絕被救助并送往老家。聯(lián)系神內(nèi)一無名氏患者

去向，將患者送往養(yǎng)老院。聯(lián)系胸外三無患者家屬，家屬堅(jiān)決拒絕來

院照顧患者。

（四）、推行日間手術(shù)

積極推行日間手術(shù)，開協(xié)調(diào)會，完善日間手術(shù)管理，醫(yī)院充分考

慮日間手術(shù)病人的需求，設(shè)置、優(yōu)化日間手術(shù)病人的診療流程，確保

門診醫(yī)師、主刀醫(yī)師、病房全科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，病房護(hù)士、隨訪護(hù)

士的密切配合。

（五）、強(qiáng)化皓床路徑管理

大力推行臨床路徑，進(jìn)一步完善科室臨床路徑管理小組，設(shè)立臨

床路徑管理專員，與信息科聯(lián)合進(jìn)行各個(gè)病種的路徑維護(hù)，臨床科室

積極進(jìn)入臨床路徑，要求入組率100%。

（六）、出色完成市衛(wèi)計(jì)委安排的義診活動

我院于到海城市第二醫(yī)院開展《2015年衛(wèi)生〃三下鄉(xiāng)“活動》，

2015年9月13至19日期間舉辦了以〃服務(wù)百姓健康行動〃為主題的

大型義診活動。10月17日市全國第二個(gè)扶貧日，也是第23個(gè)國際消

除貧困日。按照省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組《遼寧省2015年扶貧日活動方案》

的要求，我院組織醫(yī)療隊(duì)到岫巖縣醫(yī)院開展義診活動,有專家出診、疑

難病例討論、可開展的新技術(shù)講座、免費(fèi)手術(shù)等多種形式。

（七）、妥善化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系

接到糾紛案件后，仔細(xì)認(rèn)真了解整個(gè)醫(yī)療過程，專研病歷資料，

與當(dāng)事人及科主任溝通，組織專家進(jìn)行討論，得出院內(nèi)意見后進(jìn)一步

與患者或家屬耐心的溝通。以簽和解協(xié)議、第三方調(diào)解、做司法程序

等多種途徑，化解糾紛。

（八）、出色完成支援工作

積極響應(yīng)市衛(wèi)計(jì)委的工作部署，與海城市第二醫(yī)院、騰鰲中心衛(wèi)

生院簽署醫(yī)療對口支援協(xié)議，定期派各科室思想作風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平高、

管理能力強(qiáng)、身體健康高年資醫(yī)師及管理人員到受援醫(yī)院開展工作，

組織專家義診、遠(yuǎn)程會診。在上級部門的領(lǐng)導(dǎo)及受援醫(yī)院的大力支持

下，工作開展順利，支援工作取得了一定的成績。為貫徹落實(shí)衛(wèi)計(jì)委

和武警部隊(duì)《關(guān)于二級以上醫(yī)院與武警部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對口支援工

作的通知》精神，與武警鞍山支隊(duì)、空一師簽署醫(yī)療對口支援協(xié)議。

（九）、開展"愛佑童心〃項(xiàng)目

通過與鞍山市各級衛(wèi)生、民政和社保中心的合作，在不增加政府

投入的前提下,實(shí)現(xiàn)鞍山地區(qū)貧困先天性心臟病患兒的完全免費(fèi)

治療，進(jìn)而逐步擴(kuò)大到所有先天性心臟病患者，給患者一次生命的機(jī)

會，給家庭一個(gè)美好的未來。鞍山市中心醫(yī)院作為遼寧省先天性心臟

病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心在鞍山的協(xié)作單位，協(xié)作沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管

外科在鞍山地區(qū)開展先天性心臟病的普查、篩選、診治等臨床和科研

工作，并且承擔(dān)力所能及（包括手術(shù)）的工作。

（十）、分級診療工作

召開分級診療啟動工作會議，動員部署分級診療啟動前準(zhǔn)備工作。

成立鞍山市中心醫(yī)院分級診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，分級診療工作辦公室設(shè)

在醫(yī)務(wù)科，各職能科室科長為成員，并明確工作小組職責(zé)。制定

《鞍山市中心醫(yī)院分級診療工作實(shí)施方案》和《鞍山市中心醫(yī)院分級

診療任務(wù)分解落實(shí)計(jì)劃表》。一是督導(dǎo)建立和完善分級診療工作實(shí)

施方案，扎實(shí)推進(jìn)我院的分級診療工作；二是督導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)性運(yùn)行,

按《工作方案》落實(shí)各項(xiàng)任務(wù)，為啟動分級診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；三是

協(xié)調(diào)推動各項(xiàng)配套政策措施的落實(shí)，為分級診療的實(shí)施創(chuàng)造政策條件;

四是開展分級診療情況調(diào)查，包括醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有運(yùn)行數(shù)據(jù)，

與分級診療開展后運(yùn)行情況對比，評估開展效果。

（十一）、新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入

組織各科室申報(bào)擬開展的新技術(shù)及復(fù)雜手術(shù)，上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委我院

擬開展的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄。組織相關(guān)臨床科室申報(bào)第二類醫(yī)療技

術(shù)。

（十二）、參加第三期住院醫(yī)師規(guī)培的開學(xué)典禮并針對《醫(yī)政法

律法規(guī)》進(jìn)行現(xiàn)場授課。到中心血站參加輸血工作會議。到區(qū)婦幼保

健所參加?jì)D

幼工作會議。協(xié)助人事科對合同制護(hù)士招聘考試進(jìn)行監(jiān)考。到省

衛(wèi)計(jì)委參加醫(yī)政工作會議。到醫(yī)管局參加關(guān)于《開展市直公立醫(yī)院患

者滿意度〃第三方〃評價(jià)》的會議。參加市衛(wèi)計(jì)委組織的爰嬰醫(yī)院復(fù)

核工作會。參加市衛(wèi)計(jì)委組織的醫(yī)政、婦幼工作會。到市衛(wèi)計(jì)委參加

高考醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)會，組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人開會布置工作，安排

醫(yī)護(hù)人員做好保障工作。參加中東呼吸綜合征診療工作協(xié)調(diào)會，并按

要求建立領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組等。到市衛(wèi)計(jì)委參加全國電競大賽醫(yī)療保

障工作協(xié)調(diào)會。參加中東呼吸綜合征診療工作協(xié)調(diào)會。參加分級診療

電視電話會。

（十三）、做好檢查及接待工作

多次接待市領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)生監(jiān)督所、鐵東保健院檢查；接待市衛(wèi)計(jì)

委來我院對燒傷科、手足外科開展情況進(jìn)行調(diào)研。迎接市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政

處到我院進(jìn)行醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可現(xiàn)場校驗(yàn)。配合科教科迎接省住院醫(yī)師規(guī)

培檢查。迎接市衛(wèi)計(jì)委廉政風(fēng)險(xiǎn)百日排查行動專項(xiàng)檢查。配合創(chuàng)城檢

查，多次到醫(yī)務(wù)科分擔(dān)區(qū)巡查。

（十四）、不斷完善核心制度、嚴(yán)抓落實(shí)

制定《手術(shù)室參觀管理制度》、《首診測血壓制度》，多次陪同

胡院長進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，檢查核心制度執(zhí)行情況；針對疑難病歷，組織

院內(nèi)會診97次。

（十五）、下發(fā)通知及上報(bào)工作

下發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的通知。上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委2014年城

鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作統(tǒng)計(jì)表。按市衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，上報(bào)2月16日午肇事

環(huán)衛(wèi)工人住院情況。上報(bào)市衛(wèi)計(jì)《委愛嬰醫(yī)院復(fù)核登記表》。填寫并

上報(bào)鞍山市中心醫(yī)院患者滿意度〃第三方〃評價(jià)表。請各手術(shù)科室上

報(bào)技術(shù)領(lǐng)先、耗材少手術(shù)項(xiàng)目名稱。為市人大考試安排醫(yī)療保

健醫(yī)生。迎接院長目標(biāo)責(zé)任狀考核檢查。組織2015年醫(yī)師資格考

試人員報(bào)名。為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》換證準(zhǔn)備材料。填寫鞍山市

中心醫(yī)院更換《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》申請報(bào)告。上報(bào)《寄居兒童費(fèi)

用等相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)表》。上報(bào)《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒和兒童重癥監(jiān)護(hù)

病房現(xiàn)狀調(diào)查表》。上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委《愛嬰醫(yī)院基本情況登記表》。每

日向市衛(wèi)計(jì)委上報(bào)5月5日發(fā)生的氯氣中毒事件的患者情況。下發(fā)手

術(shù)前在電子病歷中下〃手術(shù)醫(yī)囑〃的通告。下發(fā)分娩前在電子病歷中

下〃臨產(chǎn)分娩〃的通告。下發(fā)檢驗(yàn)科開展新項(xiàng)目的通告。安排醫(yī)護(hù)人

員參加十運(yùn)會門球比賽醫(yī)療保健。上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委〃醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

年〃月總結(jié)。按照市衛(wèi)計(jì)委要求，安排醫(yī)護(hù)人員參加中考醫(yī)療保障工

作。按照市衛(wèi)計(jì)委要求，安排醫(yī)護(hù)人員參加十運(yùn)會籃球比賽醫(yī)療保障

工作。聯(lián)系兒童福利院領(lǐng)導(dǎo)來院，接新生兒病房棄嬰。安排康寧醫(yī)院

三無患者來院會診檢查。安排120運(yùn)送普外一三無患者回康寧醫(yī)院。

補(bǔ)開死亡證明（23份）。

（十六）、收到上級下發(fā)材料并制定實(shí)施方案、部署工作

收到市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展2015年春夏季傳染病防控工作督導(dǎo)檢查

的通知》、《關(guān)于印發(fā)2015年全市疾病預(yù)防控制工作要點(diǎn)的通知》、

《關(guān)于印發(fā)腫瘤登記管理辦法的通知》、《鞍山市重點(diǎn)傳染病防控及

衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備工作督導(dǎo)檢查方案》、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)2015年遼寧省衛(wèi)

生計(jì)生部門食品安全風(fēng)險(xiǎn)檢測質(zhì)量管理方案的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步

加強(qiáng)食品安全事故調(diào)查處理工作的通知》、《關(guān)于開展鞍山市青年醫(yī)

師崗位技能訓(xùn)練與競賽活動的通知》、《關(guān)于做好全市產(chǎn)婦分娩信息

登記工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處關(guān)于開展〃改善醫(yī)療

服務(wù)行動計(jì)劃全國醫(yī)院擂臺賽〃的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省級臨

床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與管理工作的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委貫徹落實(shí)國務(wù)

院辦公廳201

5年政府信息公開工作要點(diǎn)實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

出生醫(yī)學(xué)證明管理的通知》、《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展〃改善服務(wù)亮

點(diǎn)展示及評選活動〃的通知》、《關(guān)于做好2015年全市衛(wèi)生應(yīng)急管理

宣傳周活動有關(guān)工作的通知》、《關(guān)于指定梅毒感染孕產(chǎn)婦治療定點(diǎn)

醫(yī)院的通知》。

醫(yī)務(wù)部的工作既對內(nèi)又對外，每天來醫(yī)務(wù)部辦事的人很多，基本

素質(zhì)參差不齊，而對這些，我們盡量做到服務(wù)周到、熱情、盡量滿足

來人需要。但原則問題我們絕不含糊，有理有據(jù)的與病人做好解釋與

溝通工作，盡量讓病人滿意而歸，但絕不違規(guī)操作，醫(yī)務(wù)部在人員少，

工作繁忙的情況下，堅(jiān)守工作崗位，勤勤懇懇、任勞任怨，沒有離崗、

脫崗情況發(fā)生，總之，在2015的工作中我們認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé),

較好的完成了上級領(lǐng)導(dǎo)交給的各項(xiàng)任務(wù)，醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院的職能科室，

工作千頭萬緒，所以有些地方有待完善，我們一定要繼續(xù)加大管理力

度，在內(nèi)在質(zhì)量上下功夫，加強(qiáng)服務(wù)和監(jiān)控力度，使我院的醫(yī)療質(zhì)量

上一個(gè)新臺階。

醫(yī)務(wù)科2015年10月22日

第四篇：2013醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

述職報(bào)告

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志：

因?yàn)楣ぷ鞯男枰０丛侯I(lǐng)導(dǎo)班子組織分工，我具體負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)

理、藥械、醫(yī)技及婦幼保健工作

下面，我將一年來的工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)，各位同志作以匯報(bào)，

請指正。

2013年堅(jiān)持以〃病人為中心〃的服務(wù)理念，深入貫徹〃三好一滿

意〃服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范

服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)

用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療、護(hù)

理質(zhì)量和服務(wù)水平。全體醫(yī)務(wù)人員通過一年的辛苦努力，我院通過了

二級甲等醫(yī)院評審，晉升為〃二級甲等?？漆t(yī)院〃。

一、醫(yī)療方面。

1、今年醫(yī)務(wù)科加大了十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度?？剖覈?yán)

格落實(shí)首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、

會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級

醫(yī)師對住院病人要做到〃三查〃：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特

殊病人重點(diǎn)查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置

的重點(diǎn)查；二是加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對手術(shù)病人管

理要做到〃五個(gè)不〃：不帶問題進(jìn)手術(shù)室，不帶疑點(diǎn)做手術(shù)，沒有把

握不盲目做，沒有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉

促做。三是狠抓風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的監(jiān)管：科室堅(jiān)持勤檢查、現(xiàn)場講評，發(fā)現(xiàn)

缺陷，及時(shí)解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅(jiān)持

醫(yī)務(wù)科每月對各個(gè)科室進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，督促各科室進(jìn)一步加

強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的落實(shí)。加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查,

對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。

2、規(guī)范病歷管理、提高病歷書寫質(zhì)量。今年嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫

基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，醫(yī)務(wù)科對住院病歷的書寫進(jìn)一

步梳理規(guī)范，對全體醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，并提出規(guī)范化要求。提

高了甲級病案合格率。科室每周不定期抽查環(huán)節(jié)病歷，醫(yī)務(wù)科每月不

定期到病案室抽查終末病歷。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)

性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等

方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，重

點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為

重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病

歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全。

工臨床用血。嚴(yán)格掌握輸血指征，規(guī)范病歷書寫，要求輸血前與

患者及家屬進(jìn)行溝通，并對輸血前、輸血后進(jìn)行評估。通過反復(fù)督導(dǎo)

成分輸血率達(dá)100%。

二、強(qiáng)化藥事管理，保證患者用藥安全。

認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，各級醫(yī)師層層簽訂抗

菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我科抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理

水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強(qiáng)科室臨床

用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告和處置藥品不良反應(yīng)。做到因病施治、合理用藥、

杜絕濫用藥現(xiàn)象的發(fā)生。2.加強(qiáng)對科室I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)

防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。通過培訓(xùn)提

高醫(yī)師對抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級管理，同時(shí)不定期查病歷，

督察有無不合理應(yīng)用，并開展處方點(diǎn)評，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。

三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院選配一名碩士研究生和一名本科生管理醫(yī)院感染工作。成立

科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)

程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行各科室感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，

組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培

訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，修建了規(guī)范的醫(yī)療廢物儲存間，加

強(qiáng)科室重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保

證患者醫(yī)療安全。全年無一例院內(nèi)感染病例發(fā)生。

四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保證和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

L護(hù)理部組建了護(hù)理各單元，完善了護(hù)理管理蛆織組建分配4個(gè)

產(chǎn)科病房、1個(gè)兒科病房、層流凈化手術(shù)中心、分娩中心、消毒供應(yīng)中

心、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、門診共十個(gè)護(hù)理單元，經(jīng)過一年的不斷摸索

和改進(jìn),各護(hù)理單元已完全成型，并能較好的完成科室的工作任務(wù)。

2、護(hù)理部規(guī)范了護(hù)士著裝，加強(qiáng)了護(hù)士禮儀培訓(xùn)，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)

理服務(wù)

通過視頻禮儀培訓(xùn)，北京專家劉爾才教授的專職培訓(xùn)，使護(hù)士的

服務(wù)理念、服務(wù)用語、溝通能力、言談舉止等方面都得到了前所未有

的提升。

3、護(hù)理部建立健全了各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落

實(shí)

4、強(qiáng)化護(hù)士長的管理意識，今年七月份，護(hù)理部組織舉辦了一期

院內(nèi)護(hù)理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護(hù)士長管理理念的更新，管理

技巧及護(hù)理服務(wù)的人本精神的塑造、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、護(hù)理部加大了對護(hù)士長目標(biāo)管理的月、年終考評，明確了護(hù)士

長工作流程及考評標(biāo)準(zhǔn)，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立

了護(hù)士長日三見面三查房制度，護(hù)士長夜查房制度，護(hù)士長征詢意見

制度，有效的提高了護(hù)士長預(yù)測——控制——改進(jìn)工作的能力。密切

了護(hù)患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

6、悉心指導(dǎo)新上任護(hù)士長工作:今年新增護(hù)理單元八個(gè)，護(hù)理部除

積極協(xié)助組建護(hù)理單元的建設(shè)外，對新上任護(hù)士長采取跟班、指導(dǎo)與交

流等形式，幫助新上任護(hù)士長盡快轉(zhuǎn)換角色，在較短的時(shí)間內(nèi)承擔(dān)起科室

的護(hù)理管理工作。

7、強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識，重視危險(xiǎn)信息反饋，今年，建立了三

級護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng),即護(hù)理部一護(hù)士長一安全監(jiān)控護(hù)士，逐級收集護(hù)

理危險(xiǎn)因素，每月組織護(hù)理安全討論會1-2次，就現(xiàn)存的及潛在的安

全問題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年共查擺護(hù)理安全隱

患23條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進(jìn)措施3條。有

效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯的發(fā)生。

8、加強(qiáng)了對護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實(shí)登記

報(bào)告制度，對故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長的責(zé)仟。護(hù)理部對

每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，

提出改進(jìn)措施，對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識，

限期整改。科室護(hù)理問題與科室護(hù)士長月、年終考核掛鉤。

9、建立了護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度，護(hù)理部人員不定期的深入科

室檢查、督促、考評，每季度組織全院護(hù)士長交叉大檢查，促進(jìn)了護(hù)

士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量

的統(tǒng)一和提高。

10、進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)了對每份

護(hù)理病歷采取質(zhì)控員一護(hù)士長一護(hù)理部的三級考評制度，每月組織進(jìn)

行護(hù)理記錄講評1次，確保不合格的病歷不歸檔。

11、制定了護(hù)士教育培訓(xùn)制度，護(hù)士考核制度，配套完善了護(hù)士

規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士繼續(xù)教育實(shí)施方案，定周期，定培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是

加大了對新護(hù)士及低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)

內(nèi)容及要求，周期內(nèi)培訓(xùn)考核合格取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證后方可進(jìn)入

繼續(xù)教育階段。

12、加強(qiáng)了〃三基〃及?？萍寄艿呐嘤?xùn)，今年護(hù)理部為培養(yǎng)實(shí)用

型的護(hù)士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取

現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點(diǎn)評，實(shí)物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵，

在’512〃護(hù)士節(jié)期間成功舉行了院領(lǐng)導(dǎo)為新護(hù)士授帽、評選優(yōu)秀護(hù)

士、護(hù)理操作比賽，全年共組織理論考試3次,合格率100%,護(hù)理技

術(shù)操作考核2次，合格率95%。

13、加強(qiáng)了護(hù)士的在職教育，護(hù)理部組織安排了全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

12次，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實(shí)用性知識講座，同時(shí)，護(hù)理部充分

發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)的資源優(yōu)勢，及時(shí)上傳護(hù)理講座演示文稿，豐富了護(hù)

士的學(xué)習(xí)內(nèi)容，深受護(hù)士的歡迎。

五.醫(yī)療、護(hù)理全年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況

1、全年門診總?cè)舜危?3819人,其中

1）各種人流582例（超導(dǎo)可視無痛108例，超導(dǎo)可視7例，無

痛269例，人工流產(chǎn)142例，藥流56例）

取環(huán)36例（超導(dǎo)取環(huán)2例），上環(huán)347例；利普刀19例，2）

產(chǎn)前篩查建冊1643人次，篩查出乙肝陽性92例，梅毒陽性18例

3）兒科門診人次3000人次

4）超聲檢查總?cè)藬?shù)15800人，其中B超5212人，彩超9595人，

四維彩超993人。

2、全年住院總?cè)藬?shù)2324人，1）兒科全年住院總?cè)藬?shù)90人，其

中新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收住6人。

2）婦科手術(shù)95例。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)1719例,正常產(chǎn)329例，3）平

均住院日：4.1天全院實(shí)際占用床日數(shù)9528.4天

4）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：30小時(shí)5）病歷甲級率：98.5%

6）處方合格率：98%7）入出院診斷符合率：98%8）手術(shù)前后診斷

符合率：98%9）危重癥搶救成功率：98%10）無菌手術(shù)切口甲級愈

合率：100%11）無菌手術(shù)切口感染率:012）病理診斷符合率98%

13）開展成分輸血比例：100%14）基礎(chǔ)護(hù)理、一級護(hù)理、特級護(hù)理

合格率削5%15）急救物品、急救藥品完好率100%16）消毒隔離管

理質(zhì)量98%17）院內(nèi)感染發(fā)生率：018）一次性注射器、輸液器用后

毀形率100%19）病區(qū)環(huán)境管理合格率95%20）住院患者滿意度98%

21）出院患者電話回訪滿意率98%

3、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)率98%

4、醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率：0

六、婦幼保健方面

2013年，是我院歷史性轉(zhuǎn)變的一年，是取得豐碩成果的一年。

2014年我們要在以吳院長為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)導(dǎo)下，再接再勵，

努力工作，再創(chuàng)輝煌。

2014年1月5日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高對醫(yī)療質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識

醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關(guān)，是社會高度關(guān)注的熱點(diǎn)問

題之一。改革開放以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核

心的服務(wù)理念，不斷深化改革，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)

環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實(shí)

保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，

人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求越來越高。同時(shí)，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事

業(yè)發(fā)展相對滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結(jié)構(gòu)不合理的雙重矛盾逐

步凸現(xiàn)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造

成了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，

損壞了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體形象，給社會造成不穩(wěn)定因素。為了切實(shí)解決

這些熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，進(jìn)一步提高人民群眾對醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度，

我縣從2011年起，把醫(yī)療質(zhì)量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生

工作的全過程，堅(jiān)持每年組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動。為加強(qiáng)對活動

的領(lǐng)導(dǎo)，我院專門成立了醫(yī)療質(zhì)量管理活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)

醫(yī)療質(zhì)量管理活動的督導(dǎo)，定期檢查、考核和調(diào)度活動開展情況，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全院、科兩級醫(yī)療

質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；各職能科室

分工明確，精心組織，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對活動開展情況的督導(dǎo)檢

查，確保了活動順利實(shí)施。

二、明確主題，確保醫(yī)療質(zhì)量管理活動內(nèi)容豐富

2011年以來，我縣以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整

頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、杜絕醫(yī)療差錯事故為目

的；以加強(qiáng)思想教育、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、強(qiáng)化法制意識為重點(diǎn)；以完善

規(guī)章制度、落實(shí)崗位職責(zé)、嚴(yán)格診療護(hù)理常規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程為

主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動，引導(dǎo)、帶領(lǐng)各醫(yī)療

機(jī)構(gòu)抓質(zhì)量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐步推向深入，努力

塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)和

質(zhì)量安全要求。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平