腰椎間盤(pán)突出癥馬尾綜合征個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，已婚，職業(yè)為貨車司機(jī)，于202X年X月X日因“腰痛伴雙下肢麻木無(wú)力1月，加重伴大小便失禁3天”入院。患者長(zhǎng)期從事貨車駕駛工作，每日久坐時(shí)長(zhǎng)約8-10小時(shí)，既往有5年腰痛病史，曾間斷于社區(qū)醫(yī)院行理療緩解，未規(guī)律診治。入院時(shí)由家屬輪椅推入病房，意識(shí)清楚，精神萎靡，對(duì)病情預(yù)后存在明顯擔(dān)憂。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部鈍痛，疼痛局限于L4-L5椎體區(qū)域，久坐或彎腰時(shí)加重，休息后可部分緩解，伴雙側(cè)小腿外側(cè)麻木感，未影響行走及日?；顒?dòng)，未就醫(yī)。2周前患者因搬運(yùn)貨物后腰痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）升至6分，雙下肢麻木范圍擴(kuò)大至足底，左下肢抬舉費(fèi)力。3天前患者出現(xiàn)排尿困難，尿液無(wú)法自主控制，呈滴瀝狀，同時(shí)伴排便費(fèi)力、大便干結(jié)，需用力才能排出少量成形便，遂至我院急診就診，急診行腰椎MRI檢查后以“腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5、L5/S1）伴馬尾綜合征”收入骨科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10-15支，偶飲酒（每周1-2次，每次約200ml啤酒），飲食不規(guī)律，喜食辛辣油膩食物，每日飲水量約1000ml。家族史：父母體健，無(wú)腰椎疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），體重78kg，身高175cm，BMI25.4kg/m2（超重）。?？圃u(píng)估：腰椎形態(tài)：腰椎生理曲度變直，L4-L5棘突及椎旁肌肉壓痛（+）、叩擊痛（+），叩擊時(shí)疼痛向雙側(cè)臀部及下肢放射。腰椎活動(dòng)度：前屈15°（正常45°），后伸5°（正常30°），左側(cè)屈10°（正常30°），右側(cè)屈8°（正常30°），旋轉(zhuǎn)15°（正常30°），活動(dòng)受限明顯。下肢肌力與肌張力：左下肢髂腰肌肌力3級(jí)（可抗重力抬離床面，不能抗阻力），股四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)，腓腸肌肌力3級(jí)；右下肢髂腰肌肌力4級(jí)，股四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力4級(jí)，腓腸肌肌力4級(jí)；雙下肢肌張力正常，無(wú)肌萎縮。感覺(jué)功能：雙側(cè)小腿外側(cè)及足底皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)減退（左下肢較右下肢明顯），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，病理征未引出。特殊檢查：直腿抬高試驗(yàn)（左）30°陽(yáng)性（誘發(fā)腰痛及左下肢放射痛），直腿抬高試驗(yàn)（右）60°弱陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)（左）陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陰性。大小便功能評(píng)估：排尿失禁（尿液不自主流出，每日需更換紙尿褲3-4片），膀胱區(qū)膨隆，叩診呈濁音，提示膀胱殘余尿增多；排便費(fèi)力，每2-3天排便1次，糞便干結(jié)呈羊糞狀，肛門指檢示肛門括約肌張力稍減弱。（五）輔助檢查腰椎影像學(xué)檢查：腰椎X線片（入院當(dāng)日）：腰椎生理曲度變直，L4/5、L5/S1椎間隙變窄，L4、L5椎體邊緣骨質(zhì)增生，未見(jiàn)椎體骨折或滑脫。腰椎CT（入院當(dāng)日）：L4/5椎間盤(pán)向左后方突出約5mm，壓迫左側(cè)神經(jīng)根；L5/S1椎間盤(pán)向后中央型突出約4mm，壓迫硬膜囊，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)較明顯）。腰椎MRI（入院當(dāng)日）：L4/5椎間盤(pán)T2WI信號(hào)減低，向左后方突出約5mm，壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根；L5/S1椎間盤(pán)T2WI信號(hào)減低，向后突出約4mm，壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)，馬尾神經(jīng)走行區(qū)可見(jiàn)輕度水腫信號(hào)，脊髓圓錐位置正常（位于L1椎體下緣水平），未見(jiàn)明顯占位性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，淋巴細(xì)胞百分比36%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。生化檢查（入院當(dāng)日）：血清肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.4mmol/L，肝功能（ALT、AST）正常，電解質(zhì)及肝腎功能無(wú)異常。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-），尿比重1.020，無(wú)尿路感染跡象。膀胱殘余尿測(cè)定（入院當(dāng)日，B超）：膀胱殘余尿量約210ml（正常＜50ml），提示膀胱排尿功能障礙。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛：腰痛及雙下肢放射痛診斷依據(jù)：患者主訴腰痛伴雙下肢放射痛，VAS評(píng)分6分；腰椎棘突及椎旁壓痛（+）、叩擊痛（+），直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；MRI提示椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根，符合“急性疼痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)因素：腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根水腫；椎旁肌肉痙攣；腰椎活動(dòng)受限導(dǎo)致肌肉緊張。（二）軀體活動(dòng)障礙：與雙下肢肌力下降、腰椎活動(dòng)受限有關(guān)診斷依據(jù)：患者左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，腰椎前屈、后伸及側(cè)屈活動(dòng)明顯受限；需依賴輪椅移動(dòng)，無(wú)法獨(dú)立站立或行走，符合“軀體活動(dòng)障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)因素：馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致下肢肌力減退；腰痛限制軀體活動(dòng)；患者對(duì)活動(dòng)后疼痛加劇的恐懼。（三）排尿障礙：尿失禁與膀胱殘余尿增多診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)尿失禁，尿液不自主流出；膀胱區(qū)膨隆，B超示膀胱殘余尿量210ml；肛門括約肌張力稍減弱，提示馬尾神經(jīng)受壓影響膀胱排尿功能，符合“排尿障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)因素：馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能障礙、尿道括約肌協(xié)調(diào)異常；患者對(duì)排尿控制能力下降。（四）排便障礙：便秘診斷依據(jù)：患者排便費(fèi)力，每2-3天排便1次，糞便干結(jié)呈羊糞狀；飲食中膳食纖維攝入不足，飲水量少；馬尾神經(jīng)受壓可能影響腸道蠕動(dòng)及肛門括約肌功能，符合“排便障礙（便秘）”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)因素：馬尾神經(jīng)受壓導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢；飲食結(jié)構(gòu)不合理（膳食纖維、水分?jǐn)z入不足）；長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少；排便環(huán)境改變及心理因素（擔(dān)憂排便費(fèi)力加重腰痛）。（五）焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，主動(dòng)溝通時(shí)語(yǔ)速緩慢，反復(fù)詢問(wèn)“能否恢復(fù)正常行走”“會(huì)不會(huì)一直尿失禁”；家屬反映患者夜間入睡困難，易醒，符合“焦慮”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)因素：對(duì)馬尾綜合征疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心神經(jīng)損傷不可逆；排尿、排便功能障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量下降；長(zhǎng)期臥床影響工作與家庭責(zé)任承擔(dān)。（六）知識(shí)缺乏：缺乏腰椎間盤(pán)突出癥馬尾綜合征的疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練及自我護(hù)理知識(shí)診斷依據(jù)：患者既往未規(guī)律診治腰痛，此次發(fā)病后對(duì)疾病誘因（久坐、搬運(yùn)重物）認(rèn)知不足；對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的方法、頻率及注意事項(xiàng)不了解；詢問(wèn)“出院后能不能繼續(xù)開(kāi)貨車”，提示對(duì)疾病預(yù)后及后續(xù)防護(hù)知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：患者文化程度為初中，獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的渠道有限；既往未接受過(guò)系統(tǒng)的腰椎疾病健康宣教。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及臨床治療方案（入院后予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛治療，待水腫緩解后行手術(shù)治療），制定以下護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，計(jì)劃周期為患者住院期間（預(yù)計(jì)14天）及出院后1個(gè)月隨訪期。（一）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者腰痛及下肢放射痛VAS評(píng)分降至4分以下；入院7天內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下；出院時(shí)VAS評(píng)分維持在2分以下，無(wú)爆發(fā)性疼痛。護(hù)理計(jì)劃：體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取仰臥位（腰下墊5cm厚軟枕）或側(cè)臥位（屈膝屈髖，兩膝間夾軟枕），避免彎腰、久坐及腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)作；每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身1次，避免加重神經(jīng)根壓迫。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予靜脈滴注甘露醇（125ml，q12h）脫水減輕神經(jīng)根水腫，甲鈷胺注射液（0.5mg，qd）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，口服塞來(lái)昔布膠囊（0.2g，bid）鎮(zhèn)痛；觀察藥物不良反應(yīng)（如甘露醇所致電解質(zhì)紊亂、塞來(lái)昔布所致胃腸道不適）。物理治療：入院第2天起，在疼痛可耐受范圍內(nèi)予低頻脈沖電療（電極片貼于L4-L5椎旁及左下肢疼痛區(qū)域），每次20分鐘，每日1次；熱敷腰背部（溫度40-45℃），每次15分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。疼痛評(píng)估：每日8:00、16:00、22:00采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及誘發(fā)因素，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院7天內(nèi)患者左下肢肌力提升至3+級(jí)，右下肢肌力維持4級(jí)；入院10天內(nèi)左下肢肌力提升至4級(jí)，可在輔助器具（助行器）幫助下站立5分鐘；出院時(shí)雙下肢肌力均提升至4+級(jí)，可借助助行器獨(dú)立行走100米；出院1個(gè)月后可獨(dú)立行走，無(wú)明顯乏力感。護(hù)理計(jì)劃：臥床期活動(dòng)指導(dǎo)（入院1-7天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作維持5秒，每次10分鐘，每日3次）、直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，雙腿交替抬高，從30°開(kāi)始，逐漸增加至60°，每次每側(cè)10次，每日2次），預(yù)防下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮?；謴?fù)期活動(dòng)指導(dǎo)（入院8-14天）：待疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練（五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙肘、雙足及頭部支撐床面，抬起腰臀部，維持5秒后放下，每次10次，每日2次）；協(xié)助患者使用助行器站立，從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)正確的起床、站立姿勢(shì)（先側(cè)臥，再用手臂支撐坐起，避免直接仰臥起坐）。安全防護(hù)：床旁設(shè)置防護(hù)欄，地面保持干燥，避免放置障礙物；協(xié)助患者移動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，觀察患者面色及肌力變化，防止跌倒。（三）排尿障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者膀胱殘余尿量降至150ml以下；入院7天內(nèi)殘余尿量降至80ml以下，拔除留置導(dǎo)尿管后可自主排尿；出院時(shí)患者可自主控制排尿，殘余尿量＜50ml，無(wú)尿失禁；出院1個(gè)月后無(wú)排尿功能異常。護(hù)理計(jì)劃：留置導(dǎo)尿護(hù)理（入院當(dāng)日至殘余尿＜80ml）：遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿（14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管），固定尿管于大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉；每日用0.05%聚維酮碘棉球消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm內(nèi)），每日2次；定時(shí)夾閉尿管（白天每2小時(shí)開(kāi)放1次，夜間每3小時(shí)開(kāi)放1次），訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能；記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液顏色、性狀。殘余尿監(jiān)測(cè)：入院第3天、第7天復(fù)查膀胱B超，監(jiān)測(cè)殘余尿量變化；拔除導(dǎo)尿管前1天，予夾閉尿管后囑患者定時(shí)排尿（每2小時(shí)1次），拔除后指導(dǎo)患者多飲水（每日2000-2500ml），觀察排尿情況（排尿頻率、尿量、是否費(fèi)力）。排尿功能訓(xùn)練：拔除導(dǎo)尿管后，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（收縮肛門及會(huì)陰部肌肉，維持5秒后放松，每次10分鐘，每日3次），增強(qiáng)尿道括約肌張力；若出現(xiàn)排尿困難，予下腹部熱敷（溫度40℃），促進(jìn)膀胱收縮。（四）排便障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者排便1次，糞便性狀改善（由羊糞狀變?yōu)檐洷悖蝗朐?天內(nèi)患者每日或每2天排便1次，排便費(fèi)力癥狀緩解；出院時(shí)患者排便規(guī)律（每1-2天1次），可自主順暢排便；出院1個(gè)月后維持規(guī)律排便習(xí)慣，無(wú)便秘復(fù)發(fā)。護(hù)理計(jì)劃：飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日攝入膳食纖維25-30g（如燕麥、芹菜、蘋(píng)果、香蕉），多飲水2000-2500ml（分多次飲用，避免一次性大量飲水）；避免辛辣、油膩食物，戒煙限酒。排便訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日早餐后30分鐘嘗試排便（利用胃結(jié)腸反射），排便時(shí)采取坐便器（可在腳下墊小板凳，使髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°），避免用力屏氣；每次排便時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)，避免久蹲加重腰痛。輔助措施：入院第1天予乳果糖口服液（15ml，qn）軟化糞便，若3天未排便，遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露（20ml，肛塞）協(xié)助排便；每日順時(shí)針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，可主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情；入院7天內(nèi)患者夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，無(wú)易醒現(xiàn)象；出院時(shí)患者對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下；出院1個(gè)月后患者心態(tài)平穩(wěn)，可正常應(yīng)對(duì)生活。護(hù)理計(jì)劃：心理溝通：每日與患者溝通20-30分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“尿失禁會(huì)不會(huì)一直存在”“手術(shù)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)”），用通俗語(yǔ)言解釋疾病機(jī)制（如“馬尾神經(jīng)水腫消退后，排尿功能會(huì)逐漸恢復(fù)”），介紹成功治療案例（如“上月有位類似患者，術(shù)后1個(gè)月就能正常排尿行走”），增強(qiáng)患者信心。家屬支持：與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多給予患者情感支持（如陪伴、鼓勵(lì)），避免負(fù)面語(yǔ)言（如“你怎么這么不小心”）；告知家屬患者目前的護(hù)理重點(diǎn)，協(xié)助監(jiān)督患者完成康復(fù)訓(xùn)練及飲食計(jì)劃。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松（用鼻吸氣5秒，屏息2秒，用口呼氣7秒），每次10分鐘，每日2次；睡前播放輕柔音樂(lè)，幫助患者緩解焦慮，改善睡眠質(zhì)量。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院7天內(nèi)患者可說(shuō)出腰椎間盤(pán)突出癥馬尾綜合征的常見(jiàn)誘因（久坐、搬運(yùn)重物、腰部受涼）；入院10天內(nèi)患者可正確演示踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練；出院時(shí)患者可說(shuō)出出院后自我護(hù)理要點(diǎn)（避免久坐久站、正確搬重物方法）；出院1個(gè)月后患者能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)不良生活習(xí)慣復(fù)發(fā)。護(hù)理計(jì)劃：疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解+圖文手冊(cè)（配有腰椎解剖圖、椎間盤(pán)突出示意圖）的方式，向患者介紹疾病誘因、臨床表現(xiàn)、治療方案（保守治療與手術(shù)治療的適用情況）及預(yù)后，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“早期治療可減少神經(jīng)損傷”?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：一對(duì)一演示康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作（如踝泵運(yùn)動(dòng)、五點(diǎn)支撐法），糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作（如直腿抬高時(shí)腰部代償發(fā)力）；制作訓(xùn)練計(jì)劃表（注明每日訓(xùn)練次數(shù)、時(shí)間），貼于床旁，提醒患者按時(shí)訓(xùn)練。出院指導(dǎo)：告知患者出院后避免久坐（每次不超過(guò)30分鐘）、久站（每次不超過(guò)1小時(shí)），搬運(yùn)重物時(shí)采取“屈膝下蹲、腰部挺直”姿勢(shì)，避免彎腰用力；選擇硬度適中的床墊（床墊厚度以手掌能伸入腰下為宜）；定期復(fù)查（出院后2周、1個(gè)月門診復(fù)查，出現(xiàn)腰痛加重或大小便異常及時(shí)就診）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)日，患者腰痛VAS評(píng)分6分，左下肢放射痛明顯。協(xié)助患者取仰臥位，腰下墊5cm軟枕，減輕腰部壓力；遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），塞來(lái)昔布膠囊0.2g口服。用藥后3小時(shí)評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至5分，患者主訴下肢麻木感稍減輕。入院第2天，患者VAS評(píng)分5分，予低頻脈沖電療（L4-L5椎旁及左下肢疼痛區(qū)域）20分鐘，治療后VAS評(píng)分降至4分；指導(dǎo)患者避免翻身時(shí)腰部扭轉(zhuǎn)，協(xié)助軸線翻身（2人協(xié)作：1人扶肩背部，1人扶髖部，同步轉(zhuǎn)動(dòng)身體），每2小時(shí)1次，患者未出現(xiàn)翻身時(shí)疼痛加劇。當(dāng)日16:00，患者訴胃部輕微不適（口服塞來(lái)昔布后），遵醫(yī)囑調(diào)整用藥時(shí)間為餐后30分鐘，不適癥狀緩解。入院第3天，患者VAS評(píng)分4分，加用熱敷腰背部（溫度42℃）15分鐘，每日2次；繼續(xù)予甘露醇、甲鈷胺靜脈滴注，塞來(lái)昔布口服。當(dāng)日22:00評(píng)估，VAS評(píng)分降至3分，患者可短暫側(cè)臥（屈膝屈髖位）休息。入院第7天，患者VAS評(píng)分2分，無(wú)下肢放射痛，遵醫(yī)囑停用甘露醇，繼續(xù)口服塞來(lái)昔布（0.2g，bid）；指導(dǎo)患者在疼痛可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，未出現(xiàn)疼痛加重。出院時(shí)，患者VAS評(píng)分1分，僅在長(zhǎng)時(shí)間站立（超過(guò)1小時(shí)）時(shí)出現(xiàn)輕微腰痛，休息后可緩解。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院1-3天（臥床期），患者左下肢肌力3級(jí)，右下肢4級(jí)，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每日3次），患者初期動(dòng)作不規(guī)范（踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)未完全到位），通過(guò)一對(duì)一演示及手把手糾正，2天后可正確完成動(dòng)作；每日協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸），每次15分鐘，每日2次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。入院第4天，患者左下肢肌力3級(jí)，開(kāi)始指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練：從30°開(kāi)始，每次每側(cè)10次，每日2次。訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)患者左下肢抬高至40°時(shí)出現(xiàn)腰痛，立即停止，調(diào)整抬高角度為35°，患者無(wú)不適；訓(xùn)練后協(xié)助患者按摩下肢肌肉（從腳踝向大腿方向揉捏），每次10分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)。入院第7天，患者左下肢肌力提升至3+級(jí)，右下肢4級(jí)，開(kāi)始嘗試使用助行器站立：先在床邊坐起（協(xié)助患者先側(cè)臥，用手臂支撐坐起，避免腰部發(fā)力），坐起后停留5分鐘，觀察無(wú)頭暈、乏力，再借助助行器站立（護(hù)理人員在旁保護(hù)，防止跌倒），首次站立5分鐘，患者無(wú)不適；每日3次，逐漸增加至15分鐘。入院第10天，患者左下肢肌力4級(jí)，右下肢4+級(jí)，指導(dǎo)進(jìn)行五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練：仰臥位，雙肘、雙足及頭部支撐床面，抬起腰臀部（離床約5cm），維持5秒后放下，每次10次，每日2次?；颊叱跗跓o(wú)法維持支撐姿勢(shì)，通過(guò)在腰臀部下方墊軟枕輔助，3天后可獨(dú)立完成動(dòng)作。出院時(shí)，患者雙下肢肌力均為4+級(jí)，可借助助行器獨(dú)立行走100米，行走時(shí)步態(tài)平穩(wěn)，無(wú)明顯乏力；指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，避免過(guò)度勞累（訓(xùn)練后出現(xiàn)腰痛即停止）。（三）排尿障礙護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)日，患者尿失禁明顯，膀胱殘余尿210ml，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿（14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管），操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌（用0.05%聚維酮碘消毒尿道口周圍皮膚，潤(rùn)滑尿管前端），插入深度22cm，見(jiàn)尿液流出后再插入5cm，充氣囊（注入生理鹽水10ml），固定尿管于左大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉。當(dāng)日記錄24小時(shí)尿量1800ml，尿液呈淡黃色，無(wú)渾濁。入院第2天，予尿道口消毒（0.05%聚維酮碘棉球）每日2次，定時(shí)夾閉尿管（白天8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00開(kāi)放，夜間21:00、24:00、3:00開(kāi)放）；指導(dǎo)患者在尿管夾閉期間感受膀胱充盈感，訓(xùn)練膀胱敏感性。當(dāng)日復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果正常，無(wú)尿路感染跡象。入院第3天，復(fù)查膀胱B超，殘余尿量140ml，較入院時(shí)減少；繼續(xù)留置導(dǎo)尿，調(diào)整夾閉時(shí)間為白天每2.5小時(shí)開(kāi)放1次，夜間每3.5小時(shí)開(kāi)放1次，避免膀胱過(guò)度充盈。入院第7天，復(fù)查膀胱B超，殘余尿量75ml，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。拔除前1天，夾閉尿管后囑患者每2小時(shí)嘗試自主排尿（即使無(wú)尿意也去廁所）；拔除時(shí)先放盡膀胱內(nèi)尿液，用無(wú)菌注射器抽盡氣囊內(nèi)生理鹽水，緩慢拔出尿管，避免損傷尿道黏膜。拔除后指導(dǎo)患者多飲水（每日2000ml），當(dāng)日患者自主排尿3次，每次尿量約300ml，無(wú)尿失禁；復(fù)查殘余尿B超，示60ml，仍高于正常，繼續(xù)指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練（收縮肛門及會(huì)陰部肌肉，維持5秒后放松，每次10分鐘，每日3次）。入院第10天，患者可自主排尿每3-4小時(shí)1次，每次尿量250-350ml，無(wú)尿失禁；復(fù)查殘余尿B超，示45ml（正常范圍），停止特殊排尿護(hù)理，僅觀察排尿情況。出院時(shí)，患者排尿規(guī)律，無(wú)尿失禁，殘余尿30ml。（四）排便障礙護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)日，患者訴已3天未排便，糞便干結(jié)。評(píng)估飲食：每日膳食纖維攝入約10g，飲水量800ml，活動(dòng)量極少。遵醫(yī)囑予乳果糖口服液15ml口服，指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入（早餐加燕麥片50g，午餐加芹菜100g，晚餐加蘋(píng)果1個(gè)），多飲水（分5-6次飲用，每次300-400ml）。入院第2天，患者仍未排便，予腹部順時(shí)針按摩（力度適中，以患者感到輕微脹痛為宜）15分鐘，每日2次；指導(dǎo)患者早餐后30分鐘去廁所嘗試排便（坐便器，腳下墊10cm小板凳），患者嘗試10分鐘未排出，無(wú)明顯不適。入院第3天，患者排便1次，糞便仍偏干（成形軟便，稍費(fèi)力），繼續(xù)予乳果糖口服，調(diào)整膳食纖維攝入至30g/日（增加香蕉1根/日）；按摩腹部時(shí)配合指導(dǎo)患者做腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮），促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。入院第5天，患者每日排便1次，糞便呈軟便，無(wú)費(fèi)力感，遵醫(yī)囑停用乳果糖；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣（每日早餐后30分鐘），即使無(wú)便意也嘗試，避免因擔(dān)心腰痛而刻意忍便。出院時(shí)，患者排便規(guī)律（每1-2天1次），糞便性狀正常，可自主順暢排便；告知患者出院后繼續(xù)保持高纖維飲食，避免辛辣食物，防止便秘復(fù)發(fā)。（五）焦慮護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院當(dāng)日，患者精神萎靡，溝通時(shí)僅簡(jiǎn)單應(yīng)答，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”。護(hù)理人員用腰椎MRI示意圖向患者解釋：“目前突出的椎間盤(pán)壓迫馬尾神經(jīng)，但沒(méi)有造成神經(jīng)壞死，通過(guò)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，水腫消退后功能會(huì)逐漸恢復(fù)，癱瘓的可能性很小”，患者情緒稍緩和。入院第2天，邀請(qǐng)同病房術(shù)后康復(fù)良好的患者與張某交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)（“我術(shù)前也尿失禁，術(shù)后1周就能自主排尿了”），患者主動(dòng)詢問(wèn)康復(fù)訓(xùn)練方法，焦慮情緒減輕。入院第3天，患者夜間入睡困難（家屬反映凌晨2點(diǎn)仍未睡），指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每次10分鐘，每日2次），睡前播放輕柔音樂(lè)（如古典音樂(lè)），當(dāng)日患者入睡時(shí)間縮短至40分鐘。入院第7天，患者焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至48分，可主動(dòng)向護(hù)理人員反饋訓(xùn)練后的感受（“今天直腿抬高能到50度了”）；家屬表示患者夜間已能正常入睡，無(wú)易醒現(xiàn)象。出院時(shí)，患者SAS評(píng)分42分，對(duì)預(yù)后有合理認(rèn)知，主動(dòng)詢問(wèn)出院后復(fù)查時(shí)間；護(hù)理人員再次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查”的重要性，患者表示會(huì)嚴(yán)格遵守。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院第2天，用圖文手冊(cè)向患者講解腰椎間盤(pán)突出癥馬尾綜合征的誘因：“您長(zhǎng)期開(kāi)貨車久坐，腰部承受壓力大，搬運(yùn)貨物時(shí)彎腰用力，容易導(dǎo)致椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)”，患者點(diǎn)頭表示理解，承認(rèn)“以前覺(jué)得腰痛忍忍就好，沒(méi)想到這么嚴(yán)重”。入院第5天，一對(duì)一演示康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作：踝泵運(yùn)動(dòng)（“腳背往上勾，再往下踩，每個(gè)動(dòng)作停5秒”）、直腿抬高訓(xùn)練（“腿伸直，慢慢抬起來(lái)，不要用腰使勁”），患者初期直腿抬高時(shí)腰部代償（腰部離開(kāi)床面），護(hù)理人員用手按住患者腰部，指導(dǎo)“腰部貼緊床面，僅腿部用力”，3次后患者可正確完成。入院第10天，發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)（包含自我護(hù)理要點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間），逐條講解：“出院后不要久坐超過(guò)30分鐘，開(kāi)車時(shí)可以在腰后墊個(gè)小靠枕；搬東西時(shí)先蹲下，再慢慢站起來(lái)，不要彎腰”，患者現(xiàn)場(chǎng)演示搬重物動(dòng)作，操作正確。出院當(dāng)日，患者可完整說(shuō)出疾病誘因（久坐、彎腰搬重物）、康復(fù)訓(xùn)練方法（踝泵運(yùn)動(dòng)、五點(diǎn)支撐法）及出院后注意事項(xiàng)（避免久坐、定期復(fù)查）；護(hù)理人員電話隨訪（出院后1周），患者表示“已按計(jì)劃訓(xùn)練，沒(méi)有久坐，腰痛沒(méi)加重”，知識(shí)掌握情況良好。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理通過(guò)針對(duì)性的疼痛管理、軀體功能訓(xùn)練、排尿排便護(hù)理、心理干預(yù)及健康宣教，患者住院14天期間病情明顯改善：腰痛VAS評(píng)分從6分降至1分，雙下肢肌力從左3級(jí)、右4級(jí)提升至雙4+級(jí)，膀胱殘余尿從210ml降至30ml，尿失禁癥狀消失，排便恢復(fù)規(guī)律，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分從65分降至42分），且掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法，順利出院。出院1個(gè)月隨訪時(shí)，患者