一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，于2025年6月15日14時因“右眼被鐵塊砸傷后疼痛、視物模糊2小時”入院?；颊邽榻ㄖと耍诠さ厥┕r，不慎被掉落的鐵塊砸中右眼，當即出現(xiàn)右眼劇烈疼痛、畏光、流淚，視物模糊，伴有少量血性分泌物。受傷后被工友緊急送至我院急診科就診，急診以“右眼球鈍挫傷、右眼前房積血”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部疾病史，無藥物及食物過敏史。（二）入院時病情評估癥狀與體征：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，右眼眼瞼腫脹、淤血，結(jié)膜混合充血（+++），角膜輕度水腫，前房可見積血，液平面位于瞳孔下緣，瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍，左眼未見明顯異常。右眼視力手動/眼前，左眼視力1.0。眼壓測量：右眼35mmHg，左眼15mmHg。輔助檢查：眼部CT檢查示右眼球壁完整，玻璃體密度增高，未見明顯異物影，眼眶骨未見骨折征象。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，均在正常范圍內(nèi)。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與右眼外傷導(dǎo)致眼部組織損傷有關(guān)?；颊呷朐簳r主訴右眼劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）為7分。（二）感知紊亂：視力下降與右眼前房積血、角膜水腫有關(guān)?；颊哂已垡暳H為手動/眼前。（三）有感染的風險與眼部外傷導(dǎo)致結(jié)膜充血、眼部屏障功能受損有關(guān)?；颊哐鄄看嬖陂_放性損傷風險，且眼部有血性分泌物，易滋生細菌。（四）焦慮與視力突然下降、擔心預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出對病情的擔憂，頻繁詢問治療效果及視力恢復(fù)情況。（五）知識缺乏與對眼外傷的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊邔膊〉南嚓P(guān)注意事項、用藥方法等不清楚。（六）潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、角膜感染、外傷性白內(nèi)障等與眼外傷的嚴重程度及病情發(fā)展有關(guān)。前房積血可能導(dǎo)致眼壓升高引發(fā)繼發(fā)性青光眼，角膜水腫、眼部損傷易引發(fā)感染導(dǎo)致角膜感染，眼部受到外力沖擊可能引起晶狀體混濁導(dǎo)致外傷性白內(nèi)障。三、護理計劃與目標（一）緩解疼痛目標：患者入院24小時內(nèi)疼痛評分（NRS）降至4分以下，72小時內(nèi)降至2分以下。計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采取非藥物止痛措施，如創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境、指導(dǎo)患者放松等。密切觀察患者疼痛變化情況，及時調(diào)整治療方案。（二）改善視力目標：患者前房積血在7天內(nèi)吸收，角膜水腫減輕，右眼視力較入院時有所提高。計劃：遵醫(yī)囑給予止血、促進積血吸收及減輕角膜水腫的藥物，密切觀察視力變化及前房積血吸收情況，定期進行視力及眼壓檢查。（三）預(yù)防感染目標：患者住院期間眼部無感染跡象，如結(jié)膜充血減輕、無膿性分泌物、體溫正常等。計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液，指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，定期監(jiān)測體溫及眼部體征。（四）減輕焦慮目標：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。計劃：加強與患者的溝通交流，向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況，耐心解答患者的疑問，鼓勵家屬給予患者心理支持。（五）提高患者疾病相關(guān)知識水平目標：患者出院前能掌握眼外傷的護理要點、用藥方法及康復(fù)注意事項。計劃：制定個性化的健康教育計劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式向患者傳授相關(guān)知識，定期進行提問和考核，了解患者掌握情況。（六）預(yù)防并發(fā)癥目標：患者住院期間不發(fā)生繼發(fā)性青光眼、角膜感染、外傷性白內(nèi)障等并發(fā)癥。計劃：密切觀察患者病情變化，定期監(jiān)測眼壓、視力、角膜情況及晶狀體透明度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，患者用藥1小時后疼痛評分降至5分，4小時后降至4分。非藥物止痛：為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線柔和，避免強光刺激。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3次。與患者聊天分散其注意力，減輕疼痛感受。（二）視力改善護理用藥護理：遵醫(yī)囑給予止血敏注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每天一次；給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每次1滴，每天4次，以減輕角膜水腫和炎癥反應(yīng)；給予復(fù)方血栓通膠囊口服，每次3粒，每天3次，促進前房積血吸收。用藥時嚴格執(zhí)行三查七對，指導(dǎo)患者正確滴眼藥的方法，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免滴在角膜上，滴藥后按壓淚囊區(qū)2-3分鐘，防止藥物全身吸收。病情觀察：每天觀察患者右眼視力變化，使用標準視力表進行檢查。定期檢查前房積血吸收情況，通過裂隙燈觀察積血的液平面高度變化。入院第2天，患者右眼視力為指數(shù)/30cm，前房積血液平面較入院時下降約1mm；入院第4天，右眼視力為0.1，前房積血明顯減少；入院第7天，右眼視力為0.3，前房積血基本吸收。眼壓監(jiān)測：每天測量眼壓一次，入院第1天右眼眼壓35mmHg，遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注，每天一次，降低眼壓。入院第2天右眼眼壓降至25mmHg，第4天降至20mmHg，第6天恢復(fù)至16mmHg，停用甘露醇。（三）感染預(yù)防護理無菌操作：在進行眼部檢查、滴藥等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，操作前洗手，戴無菌手套，避免交叉感染。眼部護理：指導(dǎo)患者保持眼部清潔，用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭眼部血性分泌物，每天2-3次。告知患者不要用手揉眼，避免眼部受到污染。用藥護理：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每天4次，預(yù)防感染。觀察滴眼液的療效及不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)眼部不適等不良反應(yīng)。病情監(jiān)測：每天監(jiān)測患者體溫變化，患者體溫均在36.0-37.0℃之間。觀察眼部結(jié)膜充血情況、分泌物性質(zhì)及量，入院第3天，患者右眼結(jié)膜充血減輕（++），無膿性分泌物。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持。向患者介紹眼外傷的治療方法、成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：與患者家屬進行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的安慰和支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行冥想放松訓(xùn)練，每天1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第3天，通過焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，得分較入院時明顯降低，患者能積極配合治療和護理。（五）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者講解眼外傷的病因、病理生理過程、治療方案及預(yù)后情況，讓患者對疾病有全面的了解。發(fā)放眼外傷護理知識宣傳冊，供患者及家屬閱讀。用藥指導(dǎo)：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確滴眼藥，強調(diào)按時用藥的重要性。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動，防止眼部再次受傷。飲食上宜清淡、易消化，多吃富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保持大便通暢，避免用力排便，以防眼壓升高。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者出院后1周、2周、1個月到眼科門診復(fù)查，如有眼部疼痛、視力下降、視物變形等不適，及時就診。通過提問的方式了解患者對知識的掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進行再次講解。（六）并發(fā)癥預(yù)防護理眼壓監(jiān)測：除每天常規(guī)測量眼壓外，密切觀察患者是否出現(xiàn)眼脹、頭痛、惡心、嘔吐等眼壓升高的癥狀。如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。角膜觀察：每天通過裂隙燈觀察角膜的透明度、水腫程度及有無感染跡象，如角膜浸潤、潰瘍等?；颊咦≡浩陂g角膜水腫逐漸減輕，未出現(xiàn)感染跡象。晶狀體觀察：定期檢查晶狀體的透明度，觀察有無混濁出現(xiàn)。患者住院期間晶狀體透明度良好，未發(fā)生外傷性白內(nèi)障。前房觀察：觀察前房深度、積血吸收情況及有無炎癥反應(yīng)，如房水混濁等。及時發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致并發(fā)癥的因素。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時疼痛評分（NRS）為7分，入院24小時后降至3分，72小時后降至1分，達到了預(yù)期目標。通過藥物止痛和非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。（二）視力改善效果入院時患者右眼視力為手動/眼前，入院第7天右眼視力提升至0.3，前房積血基本吸收，角膜水腫明顯減輕，達到了視力改善的目標。定期的視力檢查和前房積血觀察數(shù)據(jù)顯示，患者視力逐漸恢復(fù)，前房積血逐漸吸收，治療和護理措施有效。（三）感染預(yù)防效果患者住院期間體溫一直維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.0℃），右眼結(jié)膜充血從（+++）逐漸減輕至（+），無膿性分泌物出現(xiàn)，未發(fā)生眼部感染，達到了預(yù)防感染的目標。各項感染預(yù)防措施的執(zhí)行到位，有效降低了感染的風險。（四）焦慮減輕效果入院時通過焦慮自評量表（SAS）評估患者得分65分，屬于中度焦慮；入院第3天再次評估，得分45分，屬于輕度焦慮，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，達到了預(yù)期目標。心理護理和家屬支持起到了良好的效果。（五）知識掌握效果出院前通過提問的方式對患者進行考核，患者能正確回答眼外傷的護理要點、用藥方法及康復(fù)注意事項，掌握率達到90%以上，達到了提高患者疾病相關(guān)知識水平的目標。個性化的健康教育計劃取得了較好的效果。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間眼壓逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)眼脹、頭痛等繼發(fā)性青光眼的癥狀；角膜透明度逐漸恢復(fù)，無感染跡象；晶狀體透明度良好，未發(fā)生外傷性白內(nèi)障等并發(fā)癥，達到了預(yù)防并發(fā)癥的目標。密切的病情觀察和及時的處理措施有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能快速有效地緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。視力改善護理中，嚴格按照醫(yī)囑用藥，密切觀察病情變化，及時調(diào)整護理措施，促進了患者視力的恢復(fù)和前房積血的吸收。感染預(yù)防護理中，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強眼部護理和病情監(jiān)測，有效預(yù)防了眼部感染的發(fā)生。心理護理和健康教育到位，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者對疾病的認知和自我護理能力。（二）護理過程中存在的不足在疼痛評估方面，雖然采用了NRS評分法，但有時患者可能因文化程度或表達能力有限，不能準確描述疼痛程度，影響疼痛評估的準確性。健康教育的方式還可以更加多樣化，目前主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，患者可能存在理解和記憶上的困難。對患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)還不夠細致，如未詳細告知患者在日常生活中如何避免眼部受到再次傷害等。（三）改進措施針對疼痛評估不準確的問題，可采用疼痛評估工具結(jié)合患者的表情、肢體語言等進行綜合評估，提高疼痛評估的準確性。對于