消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉專家共識(shí)重點(diǎn)解析一、核心定義與目的消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉，是通過鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及相關(guān)技術(shù)，消除患者診療中的疼痛、惡心等不適，消除其對(duì)再次檢查的恐懼，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造良好操作條件，其核心目標(biāo)是提升患者耐受血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)的患者。二、實(shí)施關(guān)鍵條件(一)場所與設(shè)備1.診療室：每單元面積≥15m2,除常規(guī)內(nèi)鏡設(shè)備外，需配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀(心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓)、供氧/吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置，以及麻醉機(jī)/簡易呼吸囊、氣管插管工具等氣道管理設(shè)備；還需備有丙泊酚、咪達(dá)唑侖等麻醉藥，阿托品等心血管藥物，腎上腺素等急救藥，氟馬西尼等拮抗藥。高?；蜷L時(shí)間操作患者，需額外監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力，并配備心臟除顫儀。2.恢復(fù)室：需獨(dú)立設(shè)置，床位與內(nèi)鏡操作室比例≥1:1,配置監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)/呼吸機(jī)、急救設(shè)備與藥品，滿足麻醉后患者觀察與復(fù)蘇需求。(二)人員配置輕度/中度鎮(zhèn)靜：由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)師下醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)施。麻醉/深度鎮(zhèn)靜：需主治醫(yī)師及以上資質(zhì)麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，每個(gè)操作單元配1名高年資麻醉住院醫(yī)師+1名麻醉護(hù)士(負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、記錄),每2～3個(gè)單元配1名主治及以上麻醉醫(yī)師指導(dǎo)；恢復(fù)室護(hù)士與床位比1:2～4。三、適應(yīng)證與禁忌證(一)適應(yīng)證1.自愿接受鎮(zhèn)靜/麻醉的消化內(nèi)鏡診療患者。2.對(duì)診療有顧慮、恐懼或高度敏感，無法自控的患者。3.操作復(fù)雜、時(shí)間長的診療，如逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、超聲內(nèi)鏡(EUS)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)等。4.ASAI級(jí)、Ⅱ級(jí)患者；穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)、IV級(jí)患者，可在密切監(jiān)測下實(shí)施。(二)禁忌證1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉者。2.ASAV級(jí)患者。3.未控制的致命性循環(huán)/呼吸疾病，如未控制高血壓、不穩(wěn)定心絞痛、急性呼吸道感染等。4.Child-PughC級(jí)以上肝功能障礙、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴胃內(nèi)容物潴留者。5.無陪同/監(jiān)護(hù)人，或?qū)︽?zhèn)靜/麻醉藥物過敏、有嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。(一)深度分級(jí)(按意識(shí)抑制程度)清醒，對(duì)語言2-3分足夠中度鎮(zhèn)靜應(yīng)常正常常需干預(yù)常不足可能受損5-6分需干預(yù)可能受損必須由麻醉醫(yī)(二)核心用藥方案1.咪達(dá)唑侖(輕/中度鎮(zhèn)靜):成人初始劑量1～2mg(或<0.03mg/kg)靜脈推注，每2min可追加1mg(或0.02～0.03mg/kg),2.芬太尼/舒芬太尼(鎮(zhèn)痛輔助):芬太尼成人初始50～100μg,每2～5min追加25μg;舒芬太尼初始5～10μg,每2～5min追加2～3μg,用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，配合鎮(zhèn)靜藥使用。3.丙泊酚(單用或復(fù)合，輕/中/深度鎮(zhèn)靜)(1)單用(診斷性胃腸鏡、簡單息肉摘除):成人初始1.5~加時(shí)每次0.2～0.5mg/kg,或持續(xù)泵注6～10mg/(kg·h)。(2)復(fù)合用藥：先靜注咪達(dá)唑侖1mg和/或芬太尼30～50μg (或舒芬太尼3～5μg),1.5～2.0min后，靜注丙泊酚1～2mg/kg (或依托咪酯0.2～0.3mg/kg,防肌震顫),患者托下頜無反應(yīng)時(shí)開始操作；追加劑量為丙泊酚0.2～0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg,4.氯胺酮(1～5歲兒童):肌肉注射3～4mg/kg,開放靜脈后入睡操作；必要時(shí)持續(xù)泵注2～3mg/(kg·h)維持；條件允許時(shí)，5.右美托咪啶(長時(shí)間操作):靜脈泵注負(fù)荷劑量0.2～1.0μg/kg(10～15min),再以0.2～0.8μg/(kg·h)維持，可復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，患者循環(huán)穩(wěn)定、呼之能(一)關(guān)鍵流程1.術(shù)前訪視：告知患者/受托人診療方案、風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；評(píng)估病史、體格(重點(diǎn)排查困難氣道、惡性高熱易感)、實(shí)驗(yàn)室檢查，確認(rèn)無禁忌。2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食≥6h、禁水≥2h,可服<50ml黏膜清潔劑；胃排空障礙者延長禁食禁水時(shí)間；輕度/中度鎮(zhèn)靜需口咽部表面麻醉，深度鎮(zhèn)靜/全麻無需；麻醉醫(yī)師再次核對(duì)患者身份與操作項(xiàng)目。3.術(shù)中實(shí)施：患者入室后擺體位、連監(jiān)護(hù)儀、吸氧去氮(8～10L/min,3～5min)、開放靜脈，按方案給藥，待達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后開始內(nèi)鏡操作。4.術(shù)后恢復(fù)：未清醒或肌張力未恢復(fù)患者進(jìn)入恢復(fù)室，監(jiān)測生命體征與神志，防墜床；門診患者需達(dá)離院評(píng)分(表2)≥9分，且有人護(hù)送方可離院。(二)核心監(jiān)護(hù)項(xiàng)目心電圖：監(jiān)測心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩(心搏驟停前90%會(huì)出現(xiàn))。呼吸：觀察頻率、幅度，反常呼吸提示氣道梗阻(多為舌后墜，托下頜可緩解)。血壓：常規(guī)每3～5min測無創(chuàng)血壓，高?；颊咝栌袆?chuàng)監(jiān)測；血壓波動(dòng)超基礎(chǔ)值±20%(高危)/±30%(普通)時(shí)需干預(yù)。脈搏血氧飽和度：術(shù)前即開始監(jiān)測，持續(xù)至清醒，其下降提示通氣已明顯異常。呼氣末二氧化碳分壓：深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣時(shí)監(jiān)測，可在血氧下降前發(fā)現(xiàn)低通氣，比視覺觀察更敏感。六、特殊人群用藥與管理1.老年患者：選依托咪酯替代丙泊酚，減少循環(huán)抑制；需預(yù)先用麻醉性鎮(zhèn)痛藥防肌震顫，藥物劑量酌減。2.兒童：常用氯胺酮(需防喉痙攣、呼吸暫停),或丙泊酚復(fù)合芬太尼；術(shù)前評(píng)估牙齒、扁桃腺、心肺情況，關(guān)注心理狀態(tài)。3.妊娠/哺乳期婦女：避免用地西泮(FDAD級(jí)，致胎兒腭裂);咪達(dá)唑侖(D級(jí))僅在哌替啶效果不佳時(shí)用，早孕期盡量不用；保障母體不缺氧、不低血壓，避免胎兒風(fēng)險(xiǎn)。4.肝功能異?；颊撸郝樽硭幎嘟?jīng)肝臟代謝，需減少藥物用量；大量腹水患者需密切監(jiān)測呼吸。5.高血壓患者：血壓控制≤180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)方可診療，術(shù)前持續(xù)服降壓藥；術(shù)中血壓波動(dòng)不超基礎(chǔ)值±20%,下降25%為低血壓，需及時(shí)干預(yù)。6.心臟病患者：3個(gè)月內(nèi)心梗者盡量避免操作；保障心肌氧供-氧耗平衡，維持循環(huán)穩(wěn)定、適度通氣，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。七、常見并發(fā)癥處理1.呼吸抑制：舌后墜者托下頜或放口咽/鼻咽通氣管，增加吸氧濃度；血氧<85%時(shí)刺激患者加深呼吸，無效則輔助/控制呼吸，必要時(shí)插管；苯二氮卓類藥物所致者，靜注氟馬西尼。必要時(shí)插管，纖維支氣管鏡下吸盡異物，機(jī)械通氣糾正低氧。3.血壓下降：加快輸液，靜注去氧腎上腺素(25～100μg)或去甲腎上腺素(4～8μ