1.1成立《共識(shí)》專家小組專家小組由28名成員組成，包括2名醫(yī)院護(hù)理管理專家(教授1名、主任護(hù)師1名)、24名急危重及骨髓腔通路護(hù)理專家(主任護(hù)師7名、副主任護(hù)師14名、主管護(hù)師2名)和2名循證護(hù)理專家(副教授1名、主管護(hù)師1名)。其中，醫(yī)院護(hù)理管理專家負(fù)責(zé)擬訂研究1.2確定研究問(wèn)題基于文獻(xiàn)檢索及利益相關(guān)人群訪談，初步擬訂5個(gè)研究主題，分骨髓腔輸液通路并發(fā)癥的預(yù)防、特殊注意事項(xiàng)、資質(zhì)與培訓(xùn)。對(duì)這5個(gè)研究主題進(jìn)行細(xì)化，共確定26個(gè)臨床研究問(wèn)題。1.3形成過(guò)程66/Infusion,Intraosseous/Infusions,Intra-Osseous/Infusitra-Osseous/Intra-OsseousInfusion*”等；中文檢索詞為“骨髓腔輸液/骨髓腔技術(shù)/骨髓腔穿刺/髓腔內(nèi)/骨髓腔注射/骨髓腔給藥/髓腔輸液”,檢索的文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)和原始研究。檢索日期范圍為建庫(kù)至2020年3月1日，并在2020年6月補(bǔ)研究的類型將證據(jù)等級(jí)劃分為1~5級(jí)(Level1~5),等級(jí)1(Levella)為最高級(jí)別，等級(jí)5(Level5c)為最低級(jí)別。推薦強(qiáng)度的確定和B級(jí)推薦。《共識(shí)》全過(guò)程采取改良版的德?tīng)柗品╗16],若同意率≥閾值(又名已定規(guī)則或共識(shí)閾值),則表明達(dá)成支持建議的共識(shí)。護(hù)理管理專家綜合2輪專家咨詢和專家討論會(huì)意見(jiàn)，對(duì)共識(shí)初稿內(nèi)容1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次共識(shí)閾值定義為同意率在80%以上。2結(jié)果共邀請(qǐng)來(lái)自北京、上海、廣州、浙江等12個(gè)省、市的24名專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。2輪調(diào)查專家積極系數(shù)為100%,專家權(quán)威系數(shù)均為0.86,每個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)變異系數(shù)均<0.3。2輪調(diào)查專家意見(jiàn)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.263和0.245(均P<0.001)?！豆沧R(shí)》共形成推薦意見(jiàn)26條，其中包含具體條目68項(xiàng)，達(dá)成高度共識(shí)(同意率>90%)條目占比為89.7%。68項(xiàng)條目中，A級(jí)推薦64條，B級(jí)推薦4條。3.1骨髓腔輸液通路的解剖及技術(shù)原理Drinker等[17]發(fā)現(xiàn)，在靜脈或無(wú)外界液體進(jìn)入時(shí)，骨髓腔處于實(shí)驗(yàn)[19-21]均證實(shí)，骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及用3.2骨髓腔輸液通路的適應(yīng)證和禁忌證3.2.1骨髓腔輸液通路的適應(yīng)證推薦意見(jiàn)1:心搏呼吸驟停、休克、創(chuàng)傷、惡性心律失常、嚴(yán)重脫水或其他需要急救搶救開(kāi)放血管通路補(bǔ)液或藥物治療的兒童或成(Level1b,強(qiáng)推薦)中，外周靜脈穿刺兩次不成功應(yīng)立即建立骨髓腔通路[4]。建立骨髓腔輸液通路是安全有效的，可獲得更高的成功率以及更短的耗時(shí)[8,29]。Petitpas等[30]認(rèn)為，成人最常使用骨髓腔內(nèi)通路的場(chǎng)景發(fā)生率低，能縮短建立血管通路的時(shí)間；對(duì)其作為首選的血管通路是快速、安全、有效且可段使用髓腔內(nèi)通路的主要指標(biāo)為心搏驟停(74%),嚴(yán)重創(chuàng)傷(12%)以及休克(5%),成功率高達(dá)90%。歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)指南也明確指出，成人院外心搏驟停2min內(nèi)，兒童院外心搏驟停1min內(nèi)無(wú)法建立血3.2.2骨髓腔輸液通路的禁忌證推薦意見(jiàn)2:絕對(duì)禁忌證(1)成骨不全或骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重骨病的患者；(Level5a,強(qiáng)推薦)(2)穿刺部位48h內(nèi)于目標(biāo)骨接受或嘗試過(guò)建立骨內(nèi)通路；(Level5a,強(qiáng)推薦)(3)穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)不清；(Level5a,強(qiáng)推薦)通常在威脅生命的危險(xiǎn)情況下會(huì)考慮使用骨髓腔通路，因此，骨髓腔通路的絕對(duì)禁忌證較少。如穿刺骨的完整性被破壞(骨折、假肢),輸注液體會(huì)增加骨髓腔壓力，迫使液體從骨折部位滲出，增加傷口延遲愈合，骨不連以及骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[9]。如穿刺部位存在感染，為防止進(jìn)展為膿毒癥或者骨髓炎，不建議行骨髓腔通路[20]。另外，如穿刺目標(biāo)骨的血供或者回流受到明顯影響(動(dòng)靜脈損傷等),無(wú)法建立有效的循環(huán)通道，亦不建議使用。骨質(zhì)疏松以及成骨不全的患者穿刺時(shí)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)高。穿刺部位48h內(nèi)曾行骨髓腔置管，再次輸注液體時(shí)會(huì)發(fā)生液體滲漏，需避免。穿刺部位如果由于過(guò)度肥胖或畸形也會(huì)影響骨髓腔通路的建立。穿刺部位燒傷不是骨髓腔通路的絕對(duì)禁忌證[20]。對(duì)于存在右至左分流(例如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖等)、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或者肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，由于發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，也應(yīng)盡量避免使用骨髓腔通路[24,35]。3.3骨髓腔輸液通路的臨床運(yùn)用3.3.1骨髓腔輸液通路穿刺設(shè)備選擇推薦意見(jiàn)3:裝置選擇推薦)4d,強(qiáng)推薦)(4)在攜帶有限或環(huán)境惡劣可能影響電驅(qū)動(dòng)設(shè)備的沖擊驅(qū)動(dòng)設(shè)備。(Level5b,強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)4:穿刺針選擇及以上且皮下組織正常的患者采用25mm(藍(lán)色)穿刺針，40kg及以上且皮下組織過(guò)多的患者采用45mm(黃色)穿刺針；(Level5b,強(qiáng)推薦)穿刺針(紅色套管),適合新生兒期至12歲的患兒；(Level4b,強(qiáng)推(3)沖擊驅(qū)動(dòng)設(shè)備，用于手動(dòng)加壓將骨內(nèi)導(dǎo)管(14G,長(zhǎng)度為155mm)插入12歲及以上患者的胸骨柄內(nèi)6mm處。(Level5b,強(qiáng)推薦)及電驅(qū)動(dòng)，后兩者也稱為半自動(dòng)設(shè)備(圖1)。手動(dòng)穿刺針目前僅用于1歲以下的嬰兒，以及在無(wú)法獲得其他裝似。Olaussen等[39]的文獻(xiàn)綜述表明，半自動(dòng)設(shè)備的使用可以減少設(shè)備的比較尚缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)[40-41],應(yīng)根據(jù)使用環(huán)境(如院前、院內(nèi)、戰(zhàn)場(chǎng)或野外探險(xiǎn))、使用人員(如醫(yī)生、護(hù)士)、穿刺部位(如肱骨、脛骨、胸骨)和患者人群(兒童、成人)等因素做出3.3.2骨髓腔輸液通路穿刺部位選擇推薦意見(jiàn)5:成人穿刺部位選擇(1)建議首選脛骨近端為穿刺點(diǎn)；(L或肱骨近端為穿刺點(diǎn)；(Level4d,擇脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行穿刺；(Level4a,強(qiáng)推尺橈骨遠(yuǎn)端、骼骨、眼骨等。(Level推薦意見(jiàn)6:兒童穿刺部位選擇強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦)5b,強(qiáng)推薦)選用肱骨近端進(jìn)行穿刺更合適[45-46]。胸骨是最靠近中心靜脈和輸且容易干擾胸外按壓及開(kāi)胸手術(shù)等操作[47-48]。脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)最3.3.3骨髓腔輸液通路護(hù)理評(píng)估與實(shí)施3.3.3.1骨髓腔輸液通路護(hù)理評(píng)估推薦意見(jiàn)7:評(píng)估穿刺部位皮膚及骨的完整性、解剖學(xué)標(biāo)志、血推薦)3.3.3.2骨髓腔輸液通路穿刺前準(zhǔn)備推薦意見(jiàn)8:骨髓腔通路穿刺前應(yīng)進(jìn)行皮膚消毒緊急情況，可按推薦)研究[49-50]顯示，緊急情況下，按照外周靜脈穿刺的消毒要求下膿腫、骨髓炎等的發(fā)生率低于1%。常規(guī)穿刺時(shí)遵循與中心靜脈穿推薦意見(jiàn)9:穿刺針建議遵循產(chǎn)品說(shuō)明、年齡、目標(biāo)骨部位以及穿刺部位皮下組織厚度選擇型號(hào)。(Level5b,強(qiáng)推薦)3.3.3.3骨髓腔輸液通路裝置置入推薦意見(jiàn)10:穿刺時(shí)應(yīng)垂直于骨面進(jìn)針，防止(避免)穿刺針推薦意見(jiàn)11:穿刺完成后回抽可見(jiàn)血液或骨髓液，確認(rèn)置入骨髓腔內(nèi)；(Level3d,強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)12:穿刺針可無(wú)需外力扶持而直立固定于骨面上；(Level4d,強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)13:快速注入5-10ml生理鹽水，觀察注射是否順暢及局推薦意見(jiàn)14:有條件時(shí)，可采用床旁超聲檢測(cè)液體快速輸注時(shí)骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)的“閃爍征”確認(rèn)位置。(Level4d,強(qiáng)推薦)3.3.3.4骨髓腔輸液通路固定推薦意見(jiàn)15:建議使用專用固定裝置或膠帶妥善固定穿刺針，防止移位；(Level4d,強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)16:建議使用無(wú)菌透明敷料覆蓋穿4d,強(qiáng)推薦)推薦意見(jiàn)17:建議延長(zhǎng)輸液管路，減少因牽拉導(dǎo)致的脫出風(fēng)險(xiǎn)。(Level4d,強(qiáng)推薦)3.3.3.5骨髓腔輸液通路輸液管理推薦意見(jiàn)18:4d,強(qiáng)推薦)(Level4d,強(qiáng)推薦)強(qiáng)推薦)(4)可經(jīng)骨髓腔通路輸注的藥物包括：腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、抗生素、晶體、膠體等。3.4骨髓腔輸液通路并發(fā)癥的預(yù)防3.4.1皮下藥物外滲推薦意見(jiàn)19:(1)搬動(dòng)或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前可延長(zhǎng)輸液管路，使用膠帶加強(qiáng)固定髓腔針；(Level5b,強(qiáng)推薦)(2)操作時(shí)及輸液前后應(yīng)評(píng)估穿刺針是否松動(dòng)和移位；(Level4d,強(qiáng)推薦)4d,強(qiáng)推薦)4d,強(qiáng)推薦)(5)待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早建立持久的血管通路；(Level5b,強(qiáng)推薦)(6)拔除時(shí)建議順時(shí)針軸向旋轉(zhuǎn)拔除法，不可強(qiáng)行拔除。(Level4d,強(qiáng)推薦)3.4.2骨髓炎推薦意見(jiàn)20:(1)待患者血流動(dòng)力學(xué)改善后，應(yīng)盡早建立持久的血管通路并建議24薦)(3)置管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察穿刺部位情況，及時(shí)處理局部炎癥、膿腫等并發(fā)癥；(Level4d,強(qiáng)推薦)(4)穿刺前準(zhǔn)確評(píng)估穿刺部位，避免在膿腫、蜂窩織炎3.4.3骨骨折推薦意見(jiàn)21:3.4.4其他并發(fā)癥推薦意見(jiàn)22:其他并發(fā)癥還包括骨生長(zhǎng)障礙、脂肪栓塞、骨髓栓子、甚至死亡。(Level2c,弱推薦)3.5特殊注意事項(xiàng)3.5.1骨髓腔輸液通路獲取血液學(xué)標(biāo)本推薦意見(jiàn)23:(1)在置管時(shí)從骨內(nèi)導(dǎo)管獲得的最初骨髓樣本可用于多種診斷性檢查，氯化物、血尿素氮、肌酐、血清藥物水平及培養(yǎng)(如細(xì)菌、病毒或真菌培養(yǎng));且在pH、HCO3-3一鈉、堿剩余、乳酸指標(biāo)方面和靜脈血標(biāo)本高度一致[85-91];(Level3b,強(qiáng)推薦)(2)最初骨髓樣本中血液氧合、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、鉀、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和游離鈣等指標(biāo)可能不準(zhǔn)確[65];(Level2b,強(qiáng)推薦)3.5.2骨髓腔輸液通路進(jìn)行影像學(xué)檢查推薦意見(jiàn)24:骨髓腔輸液通路可以注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，耐高壓、流速快且圖像質(zhì)量較好，無(wú)其他并發(fā)癥[66-97]。(Level4c,強(qiáng)推薦)3.5.3反復(fù)穿刺問(wèn)題推薦意見(jiàn)25:避免在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)多次穿刺，防止骨髓炎、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥。(Level4b,強(qiáng)推薦)3.6骨髓腔輸液通路操作資質(zhì)及培訓(xùn)推薦意見(jiàn)26:(1)建議加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)；對(duì)所有可能會(huì)使用骨髓腔輸液的護(hù)理人員進(jìn)行至少2h的規(guī)范化培訓(xùn)；(Level4c,強(qiáng)推薦)(2)建議將骨髓腔輸液培訓(xùn)及模擬考核納入資質(zhì)管理；(Level推薦)(3)每2年進(jìn)行再培訓(xùn)與考核認(rèn)證。(Level5b,強(qiáng)推薦)使用“床邊教學(xué)”“骨髓腔輸液工作坊”等學(xué)習(xí)方式被證明能有效地提升學(xué)員骨髓腔通路穿刺技術(shù)及信心[68]。研究[68-99]顯示，經(jīng)過(guò)1-2h操作訓(xùn)練后，醫(yī)護(hù)人員能夠在多種模擬場(chǎng)景成功進(jìn)行穿刺。建議對(duì)骨髓腔通路臨床使用質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)并不斷改進(jìn)。因此，完善資質(zhì)管理，定期考核認(rèn)證是保障安全的前提。同時(shí)，如何進(jìn)一步完善監(jiān)測(cè)質(zhì)量指標(biāo)(適應(yīng)指征、穿刺耗時(shí)、穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、留置時(shí)間等)將是今后工作的重點(diǎn)與方向。附錄骨髓腔輸液通路操作流程(以