EAP)是子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)患者就診的最常見原因之一，內(nèi)《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)》[1]已明確了EAP的診1EAP的發(fā)生機制DIE病灶中均顯著高于無內(nèi)異癥的正常組織。異位病灶中降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)陽性神經(jīng)纖維密度的增加已被證實與患者的疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]。此外，還觀察到外周神經(jīng)纖維上受體的差異，例如在傷害性神經(jīng)通路中起重要作用的辣椒素受體(T在異位病灶中增加[4]。中樞敏化是指在持續(xù)或反復(fù)暴露于有害刺研究顯示，EAP患者與疼痛處理相關(guān)的大腦區(qū)域(如丘腦和前皮質(zhì))分患者在手術(shù)治療后疼痛緩解并不明顯的原因[5]。正是由于異位2EAP的疼痛特點約為40%～60%,而71%～87%慢性盆腔疼痛(chronicpelvicpain,CPP)女性患有內(nèi)異癥。痛經(jīng)、性交痛和CPP是EAP30%的內(nèi)異癥患者存在深部性交痛，性交痛常由于DIE累及直腸子宮3EAP的評價方法疼痛的理解和認(rèn)知受多種因素影響，很難準(zhǔn)確評價個體的疼痛程度。analoguescale,VAS)。VAS由一條10cm的直線組成，左端為0表示“完全無痛”,右端為10表示“能夠想象到的最劇烈的疼痛”,抽象思維能力。數(shù)字疼痛分級法(numericratingscale,NRS)則由0～10共11個數(shù)字構(gòu)成，評價時讓患者選擇其中1個數(shù)字代表疼痛強度，其中0代表“無疼痛”,1～3代表“輕度疼痛”,4～6代表“中度疼痛”,7～10代表“重度疼痛”。此外，還有多維疼痛量Questionaire,MPQ)、簡化M評分量表和內(nèi)異癥健康量表EHP-30(EndometriosisHealthProfile-30)等。多維疼痛量表適用于全面了解疼痛給患者帶來的影一方面，患者(尤其是青少年患者)對疾病認(rèn)識不足，EAP常被誤認(rèn)南(第三版)》提出對內(nèi)異癥做出早期臨床診斷非常重要。根據(jù)上文描述的EAP疼痛特點，結(jié)合典型體征和輔助檢查，可以做出內(nèi)異癥臨床診斷。4.1.1癥狀當(dāng)出現(xiàn)以下1種或多種臨床表現(xiàn)時，需要考慮內(nèi)異癥可能：(1)痛經(jīng)，影響日?；顒雍蜕睢?2)慢性盆腔痛。(3)性交痛或性交后疼痛。(4)與經(jīng)期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛。(5)經(jīng)期泌尿系癥狀，尤其是血尿或尿痛。(6)合并以上至少1種癥狀的不孕。了解主訴的范圍及重要性，將有助于后續(xù)輔助檢查方法的選擇和做出正確的診斷。4.1.2體征婦科檢查對于診斷內(nèi)異癥至關(guān)重要，有性生活的女性進(jìn)行雙合診或三合診檢查。會陰切口內(nèi)異癥患者視診時可見陳舊性瘢痕，觸診時切口內(nèi)多可及觸痛性結(jié)節(jié)。陰道壁的視診檢查，可在陰道后穹隆、子宮頸處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶，表現(xiàn)為藍(lán)紫色病灶、白色纖維化病灶或息肉樣子宮內(nèi)膜異位病灶等。對于盆腔內(nèi)重度粘連的患者，視診時可能發(fā)現(xiàn)陰道后穹隆上提或無法完全暴露。指檢可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，大多固定活動度差。如合并DIE,可在子宮后峽部、雙側(cè)子宮骶韌帶和直腸陰道隔等處捫及觸痛性結(jié)節(jié)，觸痛性結(jié)節(jié)大多位于后盆腔，因此三合診尤為重要。當(dāng)捫及觸痛性結(jié)節(jié)時，需要記錄結(jié)節(jié)的大小、部位和可能累及的器官等。婦科檢查診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率為83%。但婦科檢查結(jié)果受醫(yī)師經(jīng)驗影響大，且無法對早期、腹膜型內(nèi)異癥做出診4.1.3超聲檢查經(jīng)陰道或直腸超聲是針對盆腔疼痛的首選影像學(xué)方法。2016年國際深部子宮內(nèi)膜異位癥小組(IDEA)制訂了一項關(guān)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥超聲評估的專家共識，提出一種標(biāo)準(zhǔn)化在此基礎(chǔ)上，2024年超聲放射醫(yī)師協(xié)會(SRU)為提高超聲診斷子宮內(nèi)膜異位癥的靈敏度，制定了一項超聲分級報告系統(tǒng)[8]。超聲評估內(nèi)異癥時，主要包括4部分內(nèi)容：(1)子宮和附件的評估：是否的子宮內(nèi)膜異位囊腫為單房或者多房，囊內(nèi)呈均勻低回聲(磨玻璃樣結(jié)節(jié)),囊壁光滑或有乳頭，乳頭內(nèi)無血流信號[9]。超聲對鑒別子宮內(nèi)膜異位囊腫的靈敏度為84%[10]。同時需評估子宮后壁漿膜層和陰道后穹隆，這是內(nèi)異癥常常累及的部位。(2)器官活動度的僅有少數(shù)研究試圖評估超聲用于檢測內(nèi)異癥患者盆腔粘連的存在及其嚴(yán)重程度[11]。(3)基于實時超聲的“滑動征”評估直腸子宮證實是可行的，其靈敏度和特異度分別為83.3%和97.1%[12]。Hudelist等[13]報道“滑動征”檢查直腸子宮陷凹是否封閉，還有助于預(yù)測直腸DIE,其靈敏度為85%,特異度為96%,診斷準(zhǔn)確率為93.1%。(4)對前盆腔和后盆腔DIE結(jié)節(jié)進(jìn)行評估：需要評估膀雜的病例和進(jìn)行術(shù)前評估。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)關(guān)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥MRI成像的指南和2025年更新的專家共識討論了MRI檢查指征、如何制定最佳的MRI方案、圖[14-15]。檢查前的腸道準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)陌螂壮溆?、陰道或直腸凝灶處出血，可以腹膜表面看到T1WI和脂肪飽和序列(T1WFS)的高信子宮內(nèi)膜異位囊腫的特異度達(dá)到98%,其MRI表現(xiàn)與卵巢病變內(nèi)陳舊性血液成分有關(guān)。通常情況下在T1WI上呈高信號，在T2WI上呈中信號或者低信號，這代表因囊內(nèi)反復(fù)出血所致的高鐵含量。對于DIE,與輸尿管之間的關(guān)系，這對于術(shù)前評估至關(guān)重要。此外，我們還可以觀察到腹壁瘢痕上的內(nèi)異病灶。4.1.5其他輔助檢查當(dāng)懷疑病灶累及到膀胱和輸尿管時，可行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影(IVP)、CT尿路成像(CTU)和膀胱鏡檢查。當(dāng)懷疑病灶累及到直腸時，可行腸鏡檢查。此外，內(nèi)異癥患者往往合并有腫瘤標(biāo)志物腹腔鏡檢查和術(shù)后病理仍是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然仍有一部分患者在病理學(xué)上無法找到典型的異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組織，但通過典型的腹腔鏡下病變特征，可以做出內(nèi)異癥的診斷。此外，多個國家的臨床指南建議，對于臨床診斷為內(nèi)異癥的患者接受藥物治療失敗后，診斷性腹腔鏡可以作為進(jìn)一步的檢查方法。引起下腹部疼痛的疾病種類繁多，周期性疼痛也并非只有內(nèi)異癥臨床醫(yī)生也需要警惕疼痛可能由多種疾病引起，內(nèi)異癥可能并非是引起疼痛的主要原因。需要與EAP進(jìn)行鑒別診斷的疾病包括：子宮腺肌病、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病、術(shù)后盆腔粘連盆底肌筋膜綜合征等婦科疾病，以及間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/BPS)、腸易激綜合征(IBS)、炎性腸病和神經(jīng)病理性疼痛等非婦科疾病。道或者輸尿管)的內(nèi)異癥患者，以及乳腺癌等雌孕激素依賴性腫瘤的雖然NSAIDs已被證明對治療原發(fā)性痛經(jīng)有效[16],但一項Cochrane類型的NSAIDs治療疼痛效果無差異[17]。長期使用NSAIDs會增加5.1.2孕激素孕激素是用于治療EAP的常用一線方案，通過負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)、引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣變和內(nèi)諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS),其他孕激5.1.2.1地諾孕素地諾孕素是第四代選擇性孕激素，具有19-去甲睪酮衍生物和孕酮衍生物雙重特性。與安慰劑相比，地諾孕素(2mg/d)在改善EAP方面更加有效[18]。數(shù)項隨機對照試驗闡述發(fā)現(xiàn)接受地諾孕素(2mg/d)的患者疼痛癥狀緩解良好并與GnRH-a類似[19-23]。副反應(yīng)方面，Strowitzki等[24]匯總4項隨機對照試驗，共332例女性接受為期12～65周的地諾孕素(2mg/d)后發(fā)現(xiàn)，而其他研究則顯示無變化或變化很小[25]。地諾孕素耐受性好，可5.1.2.2地屈孕酮《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南(第三版)》新增地屈孕酮全周期方案(10～20mg,月經(jīng)第5～25天口服)用于治療內(nèi)異癥，有生育要求的女性也可月經(jīng)后半周期10mg,每天2次，連用10d。低級別證據(jù)表明與孕三烯酮相比，地屈孕酮可以緩解痛經(jīng)，還降低了內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險和轉(zhuǎn)氨酶水平的升高[26]。5.1.2.3左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)用LNG-IUS對疼痛緩解是有效的[28-30]。此外，LNG-IUS對合并5.1.3復(fù)方口服避孕藥(COC)COC是常用的治療EAP的一線藥物，通過抑制排卵、負(fù)反饋抑制HPO軸形成低雌激素環(huán)境產(chǎn)生作用。COC優(yōu)勢，但沒有證據(jù)表明這2種給藥方式對其他疼痛癥狀(比如性交痛)或術(shù)后子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)率有不同影響[31]。COC給藥方案(周期性或連續(xù)性)的選擇應(yīng)基于患者的意愿。對于長期用藥的患者，需反應(yīng)。激素狀態(tài)(點火效應(yīng)),隨后由于促性腺激素分泌受到抑制而導(dǎo)致性項Cochrane綜述納入41項臨床研究，共4935例患者，結(jié)果顯示GnRH-a可以降低EAP的疼痛強度，GnRH-a在改善疼痛癥狀方面比未還會導(dǎo)致進(jìn)行性骨質(zhì)丟失，對骨密度產(chǎn)生影響[34]。因此，為減少手術(shù)治療：(1)合并不孕。(2)附件區(qū)包塊性質(zhì)不明，不能除外惡性腫瘤時。(3)引起梗阻(泌尿系梗阻或者腸道梗阻)。(4)藥物腫復(fù)發(fā)風(fēng)險和疼痛復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，且妊娠率更高[35]。但囊腫剔除了這一觀點[36]。根據(jù)8項研究的Meta分析表明，術(shù)后AMH水平平均降低了38%,雙側(cè)囊腫術(shù)后AMH水平比單側(cè)囊腫術(shù)后AMH水平有更明顯的下降趨勢[37]。因此，對于術(shù)前卵巢功能下降且未生育的術(shù)可作為替代治療的方法。對于DIE,由于病灶類型廣泛且多變，可DIE病灶，完全切除DIE病灶后，患者5年的疼痛緩解可達(dá)60%～90%,類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)和世界子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會(WES)組對于手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE做了詳細(xì)的描述[38-39]。痛的患者，腹腔鏡下子宮骶神經(jīng)切除術(shù)有望使60%～70%患者的疼痛照試驗比較了保守腹腔鏡手術(shù)治療內(nèi)異癥與保守手術(shù)結(jié)合腹腔鏡子宮骶神經(jīng)切除術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1年和3年痛經(jīng)復(fù)發(fā)的比例沒有差異[40]。故目前認(rèn)為手術(shù)應(yīng)以去除病灶為主，子宮骶神經(jīng)用[41]。切除術(shù)應(yīng)該在保證雙側(cè)附件切除的情況下進(jìn)行。雙側(cè)附件切除后EAP替代治療存在內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和疼痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎使用[42]。5.2.4盆腔外內(nèi)異病灶的手術(shù)治療腹壁切口和會陰切口內(nèi)異率，術(shù)后建議藥物維持治療。多項研究調(diào)查了術(shù)后藥物治療的價值。療6個月，盆腔疼痛的改善更大，且需要再次治療的間隔更長[43]。治療6個月相對于無藥物治療，術(shù)后GnRH-a治療顯著延遲了癥狀復(fù)發(fā)的時間[44]。一項隨機試驗對術(shù)后應(yīng)用6個月GnRH-a與COC的療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)1年后疼痛緩解和癥狀復(fù)發(fā)情況相當(dāng)[45]。5.4.1運動療法運動通常會對生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，建議從低強度開始，循序漸進(jìn)，避免過度運動加重盆腔疼痛。可以采取有氧運動、散步、慢跑、游泳和瑜伽等。5.4.2物理治療舒緩肌筋膜疼痛的扳機點和電刺激療法可緩解慢性盆腔疼痛和深部性交痛，改善患者生活質(zhì)量。5.4.3心理干預(yù)心理干預(yù)可以有效緩解內(nèi)異癥疼痛患者緊張、焦慮、抑郁的情緒，可能對疼痛的緩解及生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響[46]。有多種心理干預(yù)措施用于疼痛的識別、評估和治療，其中研究最多的干預(yù)治療是認(rèn)知行為療法，它是一種以問題為中心，以目標(biāo)為導(dǎo)向的療法，旨在改善患者的情緒和行為障礙，消除消極思想并積極改善個體的疼痛應(yīng)對策略。5.4.4針灸療法針灸可用于各種慢性疼痛，耳針和體針已被用于治療EAP。一篇Cochrane綜述指出，與中藥相比，針灸緩解疼痛更有