河南省痔病基層診療專家共識(shí)（2024年）守護(hù)健康，規(guī)范診療目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與目的痔病流行病學(xué)特征病因與危險(xiǎn)因素目錄第四章第五章第六章診斷與鑒別診斷治療與管理方案共識(shí)實(shí)施與基層應(yīng)用共識(shí)背景與目的1.痔病流行病學(xué)概況高發(fā)病率與地域差異：痔病在肛腸疾病中占比最高（87.2%），全國(guó)成人發(fā)病率普遍在30%-50%，南方及川渝等嗜辣地區(qū)可達(dá)60%以上。河南省作為人口大省，發(fā)病率與久坐、辛辣飲食等生活方式密切相關(guān)。性別與年齡特征：女性發(fā)病率（67%）高于男性（53.9%），20-40歲為高發(fā)人群，且隨年齡增長(zhǎng)癥狀加重。妊娠、便秘等因素顯著增加患病風(fēng)險(xiǎn)。就診率與實(shí)際差異：因隱私顧慮和輕癥未就醫(yī)，實(shí)際發(fā)病率可能高于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)。沿海及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就診率更高，反映城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差異。醫(yī)療資源配置不足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在設(shè)備簡(jiǎn)陋、專科人才短缺問(wèn)題，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅能開(kāi)展基礎(chǔ)肛腸檢查，復(fù)雜病例需轉(zhuǎn)診至縣域次中心或三甲醫(yī)院。誤診誤治現(xiàn)象頻發(fā)，如將肛裂誤判為痔瘡，或過(guò)度采用傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)而忽略微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用。襄城縣范湖鄉(xiāng)等醫(yī)共體試點(diǎn)通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診改善此問(wèn)題?；鶎邮中g(shù)費(fèi)用（如痔瘡切除報(bào)銷后自付600元）顯著低于城市醫(yī)院，但部分偏遠(yuǎn)地區(qū)仍存在"因病致貧"風(fēng)險(xiǎn)。省級(jí)重點(diǎn)?？疲ㄈ绾幽鲜≈嗅t(yī)院肛腸科）已開(kāi)展芍倍注射等先進(jìn)療法，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍以傳統(tǒng)手術(shù)為主，技術(shù)下沉需加強(qiáng)。診療規(guī)范性待提升患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異技術(shù)推廣不均衡河南省基層診療現(xiàn)狀共識(shí)制定目標(biāo)與意義針對(duì)基層機(jī)構(gòu)制定分級(jí)診療方案，明確Ⅰ-Ⅳ度痔病的藥物、硬化劑注射、手術(shù)適應(yīng)癥，減少過(guò)度治療（如Ⅱ度痔盲目手術(shù)）。標(biāo)準(zhǔn)化診療流程通過(guò)專家?guī)Ы蹋ㄈ缑u(yù)院長(zhǎng)制度）、遠(yuǎn)程醫(yī)療（心電/影像共享中心）及15億元縣域次中心建設(shè)資金，實(shí)現(xiàn)90家縣級(jí)醫(yī)院達(dá)三級(jí)水平。提升基層服務(wù)能力依托12個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心（數(shù)量全國(guó)第一），使肛腸?？剖⊥廪D(zhuǎn)診率下降6%，落實(shí)"健康中原"分級(jí)診療目標(biāo)。降低省外轉(zhuǎn)診率痔病流行病學(xué)特征2.要點(diǎn)三地域性高發(fā)特征河南省痔病患病率顯著高于全國(guó)平均水平，農(nóng)村地區(qū)調(diào)查顯示患病率達(dá)38.7%，與當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣（如面食為主、辛辣佐餐）及農(nóng)耕勞作方式（長(zhǎng)時(shí)間蹲位勞作）密切相關(guān)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二職業(yè)相關(guān)性從事重體力勞動(dòng)、司機(jī)、久坐辦公人群患病率突出，其中貨運(yùn)司機(jī)群體因長(zhǎng)期坐姿、飲水不足等因素，患病率較普通人群高出20%-30%。飲食結(jié)構(gòu)影響豫西、豫南等嗜辣地區(qū)患病率明顯高于豫東平原地區(qū)，辣椒素刺激直腸黏膜充血被認(rèn)為是主要誘因，這類地區(qū)混合痔患者占比達(dá)15%以上。要點(diǎn)三河南省患病率分布性別分布特征男性患病率（42.3%）高于女性（35.1%），可能與男性吸煙飲酒率高、就醫(yī)延遲有關(guān)；但妊娠期女性因盆腔靜脈受壓，短期發(fā)病率激增2-3倍。年齡梯度變化20-40歲青壯年占就診人群的62%，45歲以上患者多伴隨肛墊支持結(jié)構(gòu)退化，60歲以上老年群體因便秘多發(fā)，痔病合并直腸脫垂比例達(dá)28%。職業(yè)年齡交叉分析25-35歲IT從業(yè)者因久坐、熬夜，早發(fā)性痔病占比達(dá)同年齡段患者的41%；50歲以上農(nóng)民患者多伴有長(zhǎng)期腹壓增高史。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)后6周內(nèi)婦女患病風(fēng)險(xiǎn)是普通女性的4.7倍，肥胖人群（BMI>28）患病率較正常體重者高56%。人群差異（性別與年齡）就診率差異城市居民因醫(yī)療可及性高，痔病登記率是農(nóng)村的1.8倍，但實(shí)際患病率農(nóng)村反超城市5-8個(gè)百分點(diǎn)，與農(nóng)村如廁條件、膳食纖維攝入不足相關(guān)。疾病譜分化城市患者以內(nèi)痔（58%）和混合痔（17%）為主，農(nóng)村外痔占比達(dá)39%，與勞作方式導(dǎo)致的靜脈叢外突相關(guān)。治療延誤情況農(nóng)村患者從癥狀出現(xiàn)到首次就醫(yī)平均延遲11.6個(gè)月，較城市患者多出8個(gè)月，導(dǎo)致Ⅲ-Ⅳ度痔瘡比例高出城市14%。010203城鄉(xiāng)患病率比較病因與危險(xiǎn)因素3.解剖結(jié)構(gòu)異常肛墊由靜脈叢、結(jié)締組織和平滑肌纖維（Treitz?。?gòu)成，當(dāng)Treitz肌斷裂或肥厚時(shí)，肛墊失去固定支撐，在腹壓增加（如便秘、妊娠）時(shí)發(fā)生松弛下移，形成內(nèi)痔。功能退化機(jī)制隨著年齡增長(zhǎng)或長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣，肛墊彈性纖維退化，導(dǎo)致其收縮功能減弱，排便后無(wú)法正?；乜s至肛管內(nèi)，持續(xù)充血肥大最終脫垂。繼發(fā)性損傷肛周感染或炎癥可破壞肛墊支持結(jié)構(gòu)，局部組織修復(fù)過(guò)程中形成纖維化，進(jìn)一步削弱肛墊的附著能力，加速其下移進(jìn)程。肛墊下移學(xué)說(shuō)第二季度第一季度第四季度第三季度靜脈回流障礙血管壁變性微循環(huán)紊亂門(mén)脈高壓影響直腸靜脈叢無(wú)靜脈瓣，且壁薄位置表淺，在久坐、久站或腹壓增高（如前列腺肥大、盆腔腫瘤）時(shí)，血液淤滯導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張迂曲。長(zhǎng)期炎癥刺激或激素變化（如妊娠期雌激素升高）使靜脈壁膠原纖維減少，彈性降低，在壓力作用下逐漸膨出形成靜脈團(tuán)。肛腺感染引發(fā)靜脈周圍炎，炎性介質(zhì)導(dǎo)致血管通透性增加，血漿外滲加重靜脈叢充血，形成"淤血-擴(kuò)張-炎癥"惡性循環(huán)。肝硬化等疾病引起門(mén)靜脈壓力升高，直腸上靜脈作為門(mén)靜脈屬支，其側(cè)支循環(huán)開(kāi)放可導(dǎo)致痔區(qū)靜脈叢病理性擴(kuò)張。靜脈曲張學(xué)說(shuō)膳食纖維不足低纖維飲食導(dǎo)致糞便干硬，排便時(shí)需過(guò)度用力，使肛墊承受超過(guò)300mmHg的異常壓力，同時(shí)干硬糞便直接摩擦損傷肛管黏膜。職業(yè)性久坐久站司機(jī)、辦公室職員等職業(yè)因長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位，盆腔血流動(dòng)力學(xué)改變，肛門(mén)直腸靜脈回流效率下降40%-60%。辛辣刺激飲食辣椒素等成分通過(guò)神經(jīng)反射引起直腸末端血管擴(kuò)張，長(zhǎng)期攝入導(dǎo)致靜脈叢持續(xù)性充血，誘發(fā)或加重痔瘡癥狀。不良排便行為如廁時(shí)閱讀、玩手機(jī)延長(zhǎng)排便時(shí)間（超過(guò)10分鐘），或反復(fù)用力努責(zé)，使肛墊靜脈叢處于高壓狀態(tài)達(dá)正常值的3-5倍。主要危險(xiǎn)因素（飲食、生活習(xí)慣）診斷與鑒別診斷4.肛門(mén)視診檢查通過(guò)觀察肛門(mén)周圍皮膚有無(wú)外痔隆起、血栓形成或皮膚贅生物，評(píng)估痔核脫出程度及黏膜充血情況，注意記錄痔核位置（截石位3/7/11點(diǎn)常見(jiàn)）。戴潤(rùn)滑手套后食指緩慢插入肛管，觸診齒狀線附近有無(wú)柔軟包塊、血栓硬結(jié)及壓痛，同時(shí)排除直腸息肉或腫瘤等占位性病變。使用一次性肛門(mén)鏡觀察齒狀線上方內(nèi)痔分布，注意黏膜色澤、糜爛及出血點(diǎn)，明確內(nèi)痔分度（Ⅰ-Ⅳ度）及是否伴直腸黏膜脫垂。重點(diǎn)評(píng)估無(wú)痛性便血（鮮紅色、滴血或噴射狀）、肛門(mén)腫物脫出（自行回納或需手法復(fù)位）及肛門(mén)潮濕瘙癢等典型痔病三聯(lián)征。對(duì)年齡＞40歲、便血性質(zhì)不典型或伴有報(bào)警癥狀（消瘦、排便習(xí)慣改變）者，建議行全結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸腫瘤及炎性腸病。直腸指檢技術(shù)癥狀特征分析結(jié)腸鏡補(bǔ)充檢查肛門(mén)鏡檢操作診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法典型表現(xiàn)為排便時(shí)刀割樣疼痛伴少量鮮血，肛門(mén)檢查可見(jiàn)后正中位縱行潰瘍及"哨兵痔"，指檢引發(fā)劇烈疼痛是與痔病關(guān)鍵區(qū)別。肛裂鑒別多見(jiàn)于兒童及青少年，肛門(mén)鏡檢可見(jiàn)帶蒂或廣基腫物，表面光滑或分葉狀，病理活檢可確診，需注意家族性息肉病可能。直腸息肉鑒別全層直腸黏膜環(huán)狀脫出呈"同心圓"皺襞，長(zhǎng)度常＞3cm，需與Ⅳ度混合痔鑒別，指檢可觸及雙層腸壁是其典型特征。直腸脫垂鑒別急性起病伴局部紅腫熱痛，肛門(mén)指檢觸及波動(dòng)性包塊，穿刺可抽出膿液，與血栓性外痔的局限性硬結(jié)需仔細(xì)區(qū)分。肛周膿腫鑒別鑒別診斷要點(diǎn)轉(zhuǎn)診建議流程對(duì)Ⅲ-Ⅳ度混合痔伴嵌頓、壞死或大出血者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院肛腸?？疲苊饷つ刻幚韺?dǎo)致并發(fā)癥。復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)直腸占位、指檢觸及質(zhì)硬腫塊或糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性者，需48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至具備腸鏡及病理檢查資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。疑似腫瘤轉(zhuǎn)診對(duì)行硬化劑注射、套扎等治療后仍反復(fù)出血或脫垂者，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù)，并完善肛門(mén)直腸壓力檢測(cè)等?？茩z查。術(shù)后隨訪轉(zhuǎn)診治療與管理方案5.飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整增加膳食纖維攝入（如燕麥、火龍果）可軟化糞便，減少排便壓力；限制辛辣刺激食物及酒精攝入，避免直腸黏膜充血。每日飲水量需達(dá)1500-2000毫升，以維持腸道潤(rùn)滑。物理干預(yù)措施溫水坐?。?0℃，10-15分鐘/次，每日2-3次）可改善局部血液循環(huán)；提肛運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次）增強(qiáng)盆底肌群功能，減輕痔核脫垂。藥物療法外用藥如復(fù)方角菜酸酯栓可抗炎止血，馬應(yīng)龍痔瘡膏緩解腫脹；口服地奧司明片改善靜脈回流，短期鎮(zhèn)痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚）用于急性疼痛管理。保守治療方法適用于Ⅰ-Ⅲ度內(nèi)痔，通過(guò)阻斷血流使痔核萎縮，操作時(shí)間短、并發(fā)癥少，術(shù)后需觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。紅外線凝固術(shù)利用紅外線熱效應(yīng)使痔血管閉塞，適用于小型內(nèi)痔，術(shù)后恢復(fù)快，但需多次治療。超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)精準(zhǔn)定位痔動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎，保留肛墊結(jié)構(gòu)，適合高齡或合并癥患者，技術(shù)要求較高。膠圈套扎術(shù)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用術(shù)后24小時(shí)內(nèi)限制劇烈活動(dòng)，保持切口清潔，使用無(wú)刺激性敷料；疼痛管理可結(jié)合冷敷與非甾體抗炎藥。飲食過(guò)渡從流質(zhì)逐步恢復(fù)至高纖維飲食，避免便秘或腹瀉，必要時(shí)輔以緩瀉劑（如乳果糖）。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月定期復(fù)查，評(píng)估創(chuàng)面愈合及功能恢復(fù)情況，早期發(fā)現(xiàn)狹窄或復(fù)發(fā)征兆。建立患者健康檔案，記錄排便習(xí)慣、癥狀變化及用藥史，通過(guò)電話或線上平臺(tái)提供個(gè)性化指導(dǎo)。長(zhǎng)期建議避免久坐久站，每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘；推廣凱格爾運(yùn)動(dòng)作為日常鍛煉，增強(qiáng)肛門(mén)括約肌功能。心理疏導(dǎo)減輕患者焦慮，尤其對(duì)術(shù)后疼痛敏感者，需結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)改善治療依從性。術(shù)后康復(fù)管理長(zhǎng)期隨訪策略生活方式干預(yù)疾病管理與隨訪共識(shí)實(shí)施與基層應(yīng)用6.輸入標(biāo)題階梯化治療方案標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程明確痔病的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ-Ⅳ度）和鑒別診斷要點(diǎn)，要求基層醫(yī)生通過(guò)肛門(mén)視診、指診及必要時(shí)的肛門(mén)鏡檢查進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，避免漏診或誤診。要求對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行至少3個(gè)月隨訪，記錄癥狀緩解、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。制定清晰的轉(zhuǎn)診指征（如嵌頓痔、大出血或合并復(fù)雜肛瘺），明確向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的時(shí)限和路徑，保障患者連續(xù)性醫(yī)療。根據(jù)痔病嚴(yán)重程度制定階梯治療策略，Ⅰ-Ⅱ度以保守治療（藥物、坐浴）為主，Ⅲ-Ⅳ度可考慮膠圈套扎或手術(shù)轉(zhuǎn)診，確保治療選擇與病情匹配。隨訪管理規(guī)范轉(zhuǎn)診機(jī)制建立基層診療規(guī)范流程分層培訓(xùn)體系針對(duì)村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生開(kāi)展差異化培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋痔病解剖基礎(chǔ)、操作技能（如套扎技術(shù)）和急癥處理，采用“理論+模擬操作”模式。病例討論制度鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月組織典型病例分析會(huì)，結(jié)合共識(shí)內(nèi)容討論診療決策的合理性，由縣級(jí)醫(yī)院專家提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)。質(zhì)量評(píng)估反饋建立診療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（如規(guī)范檢查率、轉(zhuǎn)診符合率），定期抽查并反饋問(wèn)題，形成持續(xù)改進(jìn)閉環(huán)。提升診療水平策略通過(guò)省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)開(kāi)展共識(shí)解讀直播，制