護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

1.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

2、護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、簽全名，蓋章無效。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)表述準(zhǔn)確，語言通順，標(biāo)點(diǎn)符號準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，內(nèi)容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，格式符合要求。

護(hù)理文書書寫的基本要求4.書寫錯誤應(yīng)在錯字上雙線標(biāo)識，保持原記錄清晰可辯并簽名。不得采用涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，須經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士（帶教老師)審閱、修改并簽全名。6、護(hù)理文書書寫中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、因搶救危重病人未能及時書寫記錄護(hù)理文書時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。9、為保持醫(yī)療及護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：1、體溫單2、醫(yī)囑單3、護(hù)理記錄單4、各種風(fēng)險評估表5、自理能力評估表6、手術(shù)器械清點(diǎn)記錄單等

二、體溫單填畫要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫?！咎顚懻f明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）住院日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2017－10－10）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。（3）手術(shù)（產(chǎn)）后天數(shù)：自手術(shù)（產(chǎn)）次日為第1日，用紅墨水筆或紅碳素筆以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。若病人在術(shù)后14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫,如第一次手術(shù)后的第7天，第二次手術(shù)后的第3天，3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，連續(xù)記錄到最后一次手術(shù)的第14天為止。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“☉”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降或上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦異常體溫測量和繪制：A、腋溫在37.1—38.5℃之間，每天測量4次，至正常3天后改為每天1次；B、腋溫≥38.6℃者，每4小時測量一次，至正常3天改為每天1次。8、病人因病情需要，測量體溫24小時超過6次，物理降溫后的體溫，記錄在護(hù)理記錄單。9、測量體溫時，病人不在或請假，應(yīng)在本班內(nèi)盡量補(bǔ)測，無法補(bǔ)測的，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)藍(lán)筆豎寫“患者不在”。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍(lán)“☉”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。☉（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“?”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“?”。4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、小便、大便、引流量、體重、氧飽和度等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在護(hù)理記錄單。（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，留置尿管以“ml/C”表示。（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1/E表示灌腸后排便1次，1-2/E表示灌腸前有1次大便，灌腸后有2次大便；“※”表示大便失禁或人工肛門；需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量；如2/500表示大便2次，量500g。

（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi).

（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。三、醫(yī)囑單記錄要求1.護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名（雙簽名）。3.搶救結(jié)束后(6小時內(nèi)）醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間內(nèi)（15min)執(zhí)行，對急、危、重癥病人長期醫(yī)囑處置時間不超過30min，平診病人的醫(yī)囑執(zhí)行不超過1小時四、護(hù)理記錄單書寫要求1.適用范圍：一般病人、病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.根據(jù)護(hù)理級別及時建立護(hù)理記錄單，記錄客觀、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范、完整，體現(xiàn)護(hù)理程序的運(yùn)用及?？铺攸c(diǎn)，護(hù)理措施得當(dāng)，有效果評價，時間具體到小時、分鐘。

3.病人接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容的記錄。

4、病情觀察欄，要求重點(diǎn)記錄病人病情的客觀動態(tài)變化，護(hù)理措施、實(shí)施效果，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等情況。

5、手術(shù)病人，應(yīng)有手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備和病人評估記錄，手術(shù)后應(yīng)有病人返回病房時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、切口敷料、引流以及各種引流液色、質(zhì)、量等記錄。

6、危重病人準(zhǔn)確記錄病人的入、出量，固體食物根據(jù)其含水量記錄。尿量記錄每次排尿的時間、量、顏色。7.出入量統(tǒng)計(jì)：格內(nèi)填入12h日間小結(jié)，24h總結(jié)，上下用藍(lán)筆畫線，記錄簽全名，入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。2.意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住