病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以下哪種情況可以使用外文？（）A.患者要求使用外文B.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等C.醫(yī)生習(xí)慣使用外文D.醫(yī)院規(guī)定使用外文2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時B.患者就診后1小時內(nèi)C.患者就診后2小時內(nèi)D.患者就診結(jié)束時3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.484.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.125.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.46.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.967.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時9.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用（）等方法掩蓋或去除原來的字跡。A.刮B.粘C.涂D.以上都是10.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其（）簽字。A.法定代理人B.近親屬C.關(guān)系人D.同事11.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時12.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時13.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯誤的是（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)可以將病歷交由患者或其家屬自行保管D.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作14.下列哪項不屬于病歷的內(nèi)容（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄D.檢查申請單15.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不包括（）。A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對病情的分析和診療意見C.患者對治療的反應(yīng)D.查房時間二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、家族史3.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名E.醫(yī)療機構(gòu)蓋章5.下列哪些情況需要簽署知情同意書（）。A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.麻醉6.病歷中關(guān)于過敏史的記錄應(yīng)包括（）。A.藥物過敏史B.食物過敏史C.其他物品過敏史D.過敏的表現(xiàn)E.處理情況7.下列關(guān)于病歷書寫的時間要求，正確的有（）。A.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成B.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成C.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成D.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成E.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成8.病歷書寫中，哪些人員可以進行書寫（）。A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.進修醫(yī)師E.護理人員9.下列屬于病歷中輔助檢查報告的有（）。A.實驗室檢查報告B.影像學(xué)檢查報告C.內(nèi)鏡檢查報告D.病理檢查報告E.心電圖檢查報告10.病歷質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)包括（）。A.病歷書寫的及時性B.病歷內(nèi)容的完整性C.病歷書寫的規(guī)范性D.病歷的合法性E.病歷的可讀性三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。（）2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。（）4.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。（）5.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）6.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護士執(zhí)行后不需要簽名。（）7.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（）8.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料。（）9.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）10.上級醫(yī)師查房記錄可以由實習(xí)醫(yī)師代勞書寫。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。2.簡述病歷書寫中知情同意書的重要性及常見類型。病歷書寫基本規(guī)范試題答案一、單選題1.B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，并非因患者要求、醫(yī)生習(xí)慣或醫(yī)院規(guī)定就可隨意使用外文。2.D。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診結(jié)束時完成。3.C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。4.C。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。5.A。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。6.B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。7.C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8.C。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。9.D。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。10.A?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。11.C。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。12.B。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。13.C。醫(yī)療機構(gòu)不可以將病歷交由患者或其家屬自行保管，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。14.D。檢查申請單不屬于病歷的內(nèi)容，病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等。15.C。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見、查房時間等，不包括患者對治療的反應(yīng)。二、多選題1.ABCDE。病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.ABCDE。入院記錄的內(nèi)容涵蓋一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。3.ABCDE。病程記錄要記錄患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。4.ABCD。手術(shù)同意書內(nèi)容有術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險，患者簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名，不需要醫(yī)療機構(gòu)蓋章。5.ABCDE。手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等情況都需要簽署知情同意書。6.ABCDE。病歷中過敏史記錄應(yīng)包括藥物、食物、其他物品過敏史，過敏的表現(xiàn)及處理情況。7.ABCDE。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。8.ABCD。經(jīng)治醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師都可以進行病歷書寫，護理人員書寫護理相關(guān)記錄。9.ABCDE。實驗室檢查報告、影像學(xué)檢查報告、內(nèi)鏡檢查報告、病理檢查報告、心電圖檢查報告都屬于病歷中輔助檢查報告。10.ABCDE。病歷質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)包括病歷書寫的及時性、內(nèi)容的完整性、書寫的規(guī)范性、合法性和可讀性。三、判斷題1.×。病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，計算機打印的病歷也應(yīng)符合要求，不能使用藍色或黑色油水的圓珠筆。2.√。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3.√?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。4.√。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。5.√。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。6.×。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護士執(zhí)行后需要簽名。7.√。醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的多種相關(guān)資料。8.√。患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料。9.√。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。10.×。上級醫(yī)師查房記錄必須由上級醫(yī)師本人書寫，不能由實習(xí)醫(yī)師代勞。四、簡答題1.首次病程記錄的內(nèi)容包括：-病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。-擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。-診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.病歷書寫中知情同意書的重要性及常見類型：-重要性：-保護患者的知情選擇權(quán)：患者有權(quán)了解自己的病情、治療方案、可能存在的風(fēng)險等信息，知情同意書確保患者在充分知情的基礎(chǔ)上自主做出決定，尊重了患者的人格和權(quán)利。-規(guī)范醫(yī)療行為：促使醫(yī)務(wù)人員詳細向患者或其家屬說明醫(yī)療過程中的各種情況，提高醫(yī)療行為的透明度和規(guī)范性，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。-法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，知情同意書是證明醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行告知義務(wù)，患者或其家屬已經(jīng)知曉并同意相關(guān)醫(yī)療行為的重要法律依據(jù)。-常見類型：-手術(shù)同意書：用于告知患