山東省精神科病歷書寫規(guī)范文件一、基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。精神科病歷的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求（一）一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（二）就診時間記錄就診的具體年、月、日、時、分。（三）主訴促使患者就診的主要精神癥狀及持續(xù)時間，要求簡明扼要，能正確反映疾病的主要問題。如“反復情緒低落伴睡眠差2年，再發(fā)1月”。（四）現(xiàn)病史圍繞主訴詳細描述患者從起病到就診時精神癥狀發(fā)生、發(fā)展的全過程，包括起病緩急、發(fā)病的可能誘因、癥狀的具體表現(xiàn)、癥狀的演變及診療經(jīng)過等。例如，對于精神分裂癥患者，要詳細描述幻覺、妄想的內(nèi)容、出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時間等；對于情感障礙患者，要描述情緒低落或高漲的程度、有無自殺或自傷行為等。（五）既往史記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史等，重點記錄與精神疾病可能相關的疾病，如腦部疾病、內(nèi)分泌疾病等。（六）個人史1.母親孕期情況：如孕期營養(yǎng)、有無感染、服藥史等。2.出生情況：是否足月順產(chǎn)、有無窒息等。3.生長發(fā)育史：包括語言、運動、智力發(fā)育情況，學習成績，與同齡人相處情況等。4.個性特征：如性格是內(nèi)向還是外向，情緒穩(wěn)定性等。5.生活經(jīng)歷：包括工作經(jīng)歷、婚姻狀況、重大生活事件等。6.煙酒嗜好：記錄吸煙、飲酒的量和時間。（七）家族史記錄家族中有無精神疾病患者、遺傳病史等，包括父母、兄弟姐妹及其他親屬的情況。（八）體格檢查重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括一般檢查、顱神經(jīng)檢查、運動系統(tǒng)檢查、感覺系統(tǒng)檢查等。精神狀態(tài)檢查包括意識狀態(tài)、認知功能（如感知覺、思維、注意、記憶、智能等）、情感反應、意志行為等方面。（九）輔助檢查記錄本次就診前已經(jīng)進行的相關檢查結果，如實驗室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等）、影像學檢查（頭顱CT、MRI等）、心理測驗結果等。（十）診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結果等做出初步診斷，診斷應符合《國際疾病分類（第10版）精神與行為障礙分類（ICD10）》或《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）（CCMD3）》。（十一）處理意見1.藥物治療：寫明藥物名稱、劑量、用法、療程等。2.心理治療：記錄心理治療的方法和建議。3.進一步檢查：列出需要進一步進行的檢查項目。4.復診時間：告知患者下次復診的具體時間。（十二）醫(yī)師簽名由接診醫(yī)師簽名，以明確責任。三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求（一）住院病歷首頁按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求填寫，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、手術操作名稱等。（二）入院記錄1.一般項目：同門診病歷。2.主訴：同門診病歷。3.現(xiàn)病史：在門診現(xiàn)病史的基礎上進一步詳細詢問和記錄，包括發(fā)病以來患者的飲食、睡眠、大小便情況，體重變化，社會功能受損程度等。對于有自殺、自傷或攻擊行為的患者，要詳細記錄事件的經(jīng)過、后果及處理情況。4.既往史、個人史、家族史：同門診病歷，但要求更加詳細。例如，個人史中要詳細記錄患者的性發(fā)育情況、月經(jīng)史等。5.體格檢查：全面系統(tǒng)地進行體格檢查，重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀態(tài)。檢查結果要詳細記錄，如神經(jīng)系統(tǒng)檢查中要記錄肌張力、腱反射等情況；精神狀態(tài)檢查要詳細描述患者的言語、行為、表情等。6.輔助檢查：記錄患者入院前已經(jīng)進行的相關檢查結果，以及入院后立即進行的檢查結果。7.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結果等做出初步診斷，診斷應明確、規(guī)范。8.醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽名。（三）病程記錄1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點：將患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結果等進行歸納總結，突出特點。擬診討論：闡述診斷依據(jù)，包括癥狀學依據(jù)、疾病發(fā)展規(guī)律依據(jù)等；同時列出需要鑒別的疾病，并說明鑒別要點。診療計劃：提出具體的治療措施，包括藥物治療、心理治療、護理措施等，以及進一步檢查的項目和時間安排。2.日常病程記錄對患者住院期間的病情變化、診療措施的執(zhí)行情況、療效觀察等進行及時、詳細的記錄。一般情況下，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程；對病情不穩(wěn)定的患者，應當根據(jù)病情變化及時記錄，每天至少記錄一次。病情變化：記錄患者精神癥狀的變化，如幻覺、妄想的內(nèi)容有無改變，情緒狀態(tài)的波動等；同時記錄患者的軀體狀況，如生命體征、飲食、睡眠等情況。診療措施：記錄當天采取的治療措施，如藥物的調(diào)整、心理治療的情況等，并說明調(diào)整的原因。療效觀察：評估治療效果，如癥狀是否減輕、社會功能是否改善等。上級醫(yī)師查房意見：記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和治療的指導意見。3.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時，對患者病情的分析、診斷和治療提出的指導意見，應當及時記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、查房時間等，以及對患者病情的評價、診斷的修正或補充、治療方案的調(diào)整等。（四）會診記錄患者在住院期間需要其他科室會診時，應當及時申請會診。會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄。1.申請會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、簡要病史、目前病情、申請會診的理由和目的等。2.會診意見記錄會診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括會診時間、會診醫(yī)師對患者病情的分析、診斷意見和治療建議等。（五）轉科記錄患者在住院期間需要轉科時，應當書寫轉科記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。1.轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、入院日期、入院診斷、目前病情、診療經(jīng)過、轉科理由等。2.轉入記錄由轉入科室醫(yī)師在患者轉入后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括轉入日期、轉入科室、患者一般情況、簡要病史、轉入前的診療經(jīng)過、目前病情、轉入診斷、進一步的診療計劃等。（六）出院記錄患者出院時，應當書寫出院記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。1.入院情況：簡要描述患者入院時的精神癥狀和軀體狀況。2.診療經(jīng)過：記錄患者住院期間的主要治療措施，如藥物治療的種類、劑量、療程，心理治療的方法等。3.出院診斷：明確患者出院時的診斷。4.出院情況：描述患者出院時的精神癥狀和軀體狀況，如癥狀是否緩解、社會功能是否恢復等。5.出院醫(yī)囑：包括藥物治療的方案（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、心理治療的建議、康復指導、復診時間等。（七）死亡記錄患者死亡后，應當書寫死亡記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。1.診療經(jīng)過：詳細記錄患者從入院到死亡期間的病情變化、治療措施及效果。2.死亡原因：分析導致患者死亡的直接原因和間接原因。3.死亡診斷：明確患者死亡時的診斷。（八）手術記錄如果患者在住院期間進行了手術，應當書寫手術記錄。內(nèi)容包括手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經(jīng)過等。（九）麻醉記錄記錄麻醉過程中的各項參數(shù)和情況，如麻醉誘導、維持、蘇醒等階段的情況，以及麻醉期間患者的生命體征變化等。（十）護理記錄護理人員對患者住院期間的護理情況進行記錄，包括患者的生命體征、飲食、睡眠、心理狀態(tài)、護理措施的執(zhí)行情況等。四、病歷質(zhì)量控制醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量控制制度，對病歷書寫的質(zhì)量進行定期檢查和評估。病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容包括病歷的格式、內(nèi)容的完整性、準確性、規(guī)范性等方面。對病歷書寫中存在的問題，應當及時反饋給相關醫(yī)務人員，并督促其進行整改。對于病歷書寫質(zhì)量較差的醫(yī)務人員，應當進行培訓和教育，提高其病歷書寫水平。同時，醫(yī)療機構應當加強對病歷的管理，妥善保存病歷資料，保證病歷的安全和完整。病歷保存期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。五、電子病歷書寫規(guī)范隨著信息技術的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療機構中得到了廣泛應用。電子病歷的書寫應當遵循紙質(zhì)病歷書寫的基本規(guī)范，同時還應當符合電子病歷系統(tǒng)的相關要求。電子病歷應當具有嚴格的用戶權限管理，確保病歷信息的安全和保密。病歷內(nèi)容應當能夠進行電子簽名，以保證病歷的真實性和可靠